自鎖髓內釘與交鎖髓內釘治療脛骨骨折的療效比較

王小林 滕德國 龍 斌 黃先柱 四川省什邡市第二人民醫院外四科 618400

脛骨骨折以車禍傷、摔傷、重物砸傷多見，目前以手術治療為主，內固定方式多，有普通加壓鋼板、脛骨限制性鋼板、LCP鋼板、自鎖髓內釘、交鎖髓內釘。我院2008年6月－2011年6月共收治52例脛骨骨折病例，25例行交鎖髓內釘（天津市康利民醫療器械有限公司生產）固定，27例行自鎖髓內釘（武漢德骼拜耳外科植入物有限公司生產）固定，對比兩組病例療效，自鎖髓內釘組手術操作簡單、手術時間短、骨折愈合快，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例52例，男28例，女24例，年齡19～78歲，平均年齡45.6歲。閉合性骨折41例，開放性骨折11例。骨折部位：脛骨中上段骨折12例，中段骨折16例，中下段骨折24例。按AO骨折分型，A型38例，B型9例，C型5例。手術時間：傷后3～14d，平均6d。交鎖髓內釘組采用交鎖髓內釘固定25例，男13例，女12例，年齡19～65歲，平均年齡42歲；車禍傷16例，摔傷6例，重物砸傷3例。自鎖髓內釘組采用自鎖髓內釘固定27例，男15例，女12例，年齡21～79歲，平均年齡46.5歲；車禍傷18例，摔傷5例，高墜傷2例，重物砸傷2例。

1.2 手術方法 采用持續硬膜外麻醉，患者仰臥于手術臺，常規消毒鋪巾，骨折采用閉合復位和切口復位兩種，開放性骨折均為二期手術，先將骨折復位，屈髖屈膝90°，經髕骨下緣與脛骨結節之間作皮膚切口，長約5cm，縱行切開髕韌帶，向兩側牽開，顯露脛骨結節上方骨皮質，交鎖髓內釘組以脛骨平臺下方1cm正中稍偏內為進針點，開口錐開孔，開孔時開口錐穿破皮質后與髓腔在一軸線，避免穿破脛骨后方皮質，根據髓腔大小選擇不同型號擴髓鉆擴髓，選擇髓內釘直徑較擴髓鉆小1mm，退出擴髓器，旋入髓內釘。C臂透視髓釘過骨折斷端，交鎖髓內釘組裝置瞄準器，分別在主釘遠端及近端各鎖入2枚鎖釘，擰入釘尾螺帽，其中4例由于瞄準器問題，在主釘遠端釘孔附近開小切口在脛骨上開槽才擰入鎖釘，最短手術時間65min，最長190min，平均手術時間98min，術中出血100ml，術后引流43ml。自鎖髓內釘組用持鎖器和頂推器依次經主釘腔植入自鎖鎖釘，使自鎖釘的撐片從主釘縱行槽完全撐開，并刺入脛骨骨皮質，遠端2枚，近端上3枚自鎖釘，擰入釘尾螺帽，最短手術時間30min，最長86min，平均手術時間57min，術中出血量75ml，術后引流31ml。兩組比較，通過t檢驗，t＝7.03，P＜0.05，平均手術時間的差別統計學有顯著意義。

1.3 術后處理 術后常規24h內預防感染使用抗菌素，術后第3天開始用CPM鍛煉膝關節功能，術后1周患肢不負重行走，4～8周部分負重行走，有連續性骨痂完全負重行走。

2 結果

2.1 手術時間及術中并發癥比較 兩組通過χ2檢驗，χ2＝3.85，P＜0.05，并發癥的差別有顯著意義，見表1。

表1 兩組手術時間及術中并發癥比較

2.2 術后并發癥及療效比較 交鎖髓內釘組6～24個月隨訪，斷釘2例，骨折延遲愈合2例，不愈合1例，平均愈合時間22周，骨折愈合率96%，功能恢復按Johner－wruh法評定標準［1］，優20例，良3例，差2例，優良率92%；自鎖髓內釘組6～24個月隨訪，骨折延遲愈合1例，無骨折不愈合，平均愈合時間20周，骨折愈合率100%，功能按Johner－wruh法評定標準，優21例，良4例，差2例，優良率93%。兩組療效比較，χ2檢驗，χ2＝0.6，P＞0.05，療效差別無統計學意義；兩組并發癥比較，χ2檢驗，χ2＝4.59，P＜0.05，并發癥的差別有顯著意義。

3 討論

交鎖髓內釘主要是靜力型交鎖髓內釘，通過主釘和兩端橫向鎖釘，起到良好的抗旋轉、抗短縮作用。其主要弊端表現為應力遮擋和斷釘風險，靜力固定橫向交鎖使應力集中，骨折延遲愈合和不愈合率增加，將靜力性固定動力化是目前解決應力遮擋促進骨愈合的主要方法，動力化時需要同時取出遠端的2枚交鎖螺釘，增加患者痛苦，且有骨折再次出現旋轉或短縮的風險。而自鎖髓內釘遠端和近端鎖釘裝置均由主釘近端完成，遠端鎖釘從主釘槽口撐開刺入骨皮質，同樣達到固定作用，其抗短縮、抗旋轉能力與交鎖髓內釘接近［2］，整個手術只需1個切口，部分患者需切開復位的僅需2個切口，簡化操作步驟，有操作簡便、無需傳統鎖釘、避免鎖釘困難及失敗率高等缺點，醫師可有效減少X線照射和血管、神經損傷，易于在基層醫院推廣。

［1］ Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation〔J〕.Clin Orthop，1983，（178）：7－25.

［2］ 方躍，郭瀚華，池雷霆，等.旋轉臂自鎖式髓內釘固定脛骨骨折的生物力學研究〔J〕.生物醫學工程學雜志，2004：21（6）：972.