86例剖宮產術后再次妊娠陰道試產的母嬰結局

謝永萍，陸麗榮

（文山市人民醫院 產科，云南 文山 663099）

剖宮產是處理高危妊娠的有效方法，合理運用剖宮產能夠有效提高產科質量。但是近十多年來，剖宮產率在世界范圍內均呈明顯上升趨勢，已成為社會和學術界日益關注的公共健康問題。2010年WTO對亞洲9國分娩方式調查顯示，我國剖宮產率居首位，達46.2%，其中無醫學指征占11.7%[1]。隨著剖宮產率的上升，剖宮產后再次妊娠分娩的孕婦也在增多，剖宮產后再次妊娠陰道分娩的問題越來越引起產科醫師的廣泛重視，也是產婦擔憂的問題，能否行陰道試產成為大家關注的焦點。為了探討剖宮產后再次妊娠分娩方式的選擇及圍產兒結局，本文選取2010年9月～2013年9月我院收治的剖宮產后再次妊娠并符合陰道試產條件的產婦86例臨床資料進行分析，結果如下。

資料與方法 1．一般資料 2010年9月～2013年9月我院收治的剖宮產術后再次妊娠并符合陰道試產條件的孕婦86例，年齡在23～36歲之間，平均年齡為（30.47±3.12）歲；孕次2～6次，平均為（4.29±0.50）次；孕周在36～41周之間，平均為(38.36±2.53)周。本次妊娠距上次剖宮產的時間為3～7年不等，平均為（4.16±1.87）年。其中4年以上52例，2～3年34例；上次剖宮產術式：均為子宮下段剖宮產；上次剖宮產指征：巨大胎兒10例，胎兒窘迫15例，臀位14例，羊水過少12例，雙胎6例，前置胎盤6例，胎盤早剝5例，無醫學指征18例。

2．試產適應證 ⑴前次剖宮產為子宮下段橫切口剖宮產術式；⑵孕37周B超檢查子宮下段厚度大于2mm；⑶此次妊娠距前次剖宮產在2年以上；⑷前次剖宮產指征不復存在，也未出現新的剖宮產指征；⑸宮頸Bishop評分大于6分，無相對頭盆不稱；⑹具有較好的醫療監護設備、隨時手術、輸血及搶救條件。試產的禁忌癥：前次剖宮產后的子宮切口為宮體縱形或者是T型切口，有子宮破裂史，有不能經陰道分娩的內科或產科并發癥，兩次子宮瘢痕而沒有陰道分娩史[2]。

3．方法 在陰道試產期間，做好輸血、輸液、隨時手術、搶救準備，產程中注意腹痛及原切口處的壓痛情況，嚴密觀察產婦生命體征表現、宮縮強度、監測胎心音變化，產程進展。禁用縮宮素。若出現產程異常、胎兒窘迫或者先兆子宮破裂立即行剖宮產。產后注意探查宮腔，特別注意子宮下段瘢痕處是否完整。

4．觀察項目 ⑴產婦的分娩方式；⑵產婦產后出血量、產褥感染率和住院時間；⑶新生兒Apgar評分。

5．統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05說明具有統計學意義。

結 果 86例剖宮產術后再次妊娠產婦中，陰道試產成功72例，試產失敗改為剖宮產14例，試產成功率83.72%。陰道試產成功72例中，順產54例，低位產鉗助產18例，均常規會陰側切。分娩后常規檢查宮腔內未發現子宮破裂，試產失敗改行剖宮產原因：潛伏期延長、活躍期停滯、胎兒窘迫、持續性枕后位、持續性枕橫位。在分娩情況上的比較：陰道試產成功組產后出血量、產褥感染率和住院時間明顯低于試產失敗再次剖宮產組，差異具有統計學意義（P<0.05）。2組在新生兒評分上的比較：2組在新生兒評分上不存在顯著差異，無統計學意義（P>0.05）。結果見附表。

討 論 剖宮產術后再次妊娠是選擇陰道分娩還是再次剖宮產，一直是產科中存在較大的爭義，焦點問題是疤痕子宮能否承受產程中的宮腔壓力而不破裂。大部分產科醫師謹慎的將疤痕子宮作為再次剖宮產的指征。剖宮產率的上升并沒有降低母嬰并發癥，如剖宮產兒綜合癥、產后出血、感染等。國外學者報道，一次剖宮產后的陰道分娩成功率約在75%左右（與初產婦陰道分娩成功率相似，34.1%～90.1%之間）[3]。國內報道表明剖宮產后，再次妊娠經陰道分娩并不增加子宮破裂的風險，最高的陰道試產成功率88%[4]。本組研究中陰道試產成功率83.72%，與國內文獻報道相接近。

附表 2組在分娩情況上及新生兒評分上的比較

通過本研究發現，再次妊娠行陰道分娩在產婦產后出血量、產褥感染率和住院時間明顯低于再次剖宮產（P<0.05），但是2組在新生兒Apgar評分上不存在顯著差異（P>0.05），因此筆者認為，剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩在臨床上存在一定的風險，陰道試產能否成功取決于以下幾個條件：⑴選擇合適病例，適時終止試產；⑵認真做好醫患溝通，解除孕婦思想顧慮，取得家屬的充分配合；⑶分娩過程中應專人全程監護，嚴密觀察血壓、脈搏、宮縮強度及頻率、下腹壓痛情況、作好輸血搶救和隨時手術的準備；⑷第二產程適當利用助產技術如低位產鉗的應用，盡量縮短產程；⑸產后觀察陰道流血情況，詳細檢查宮腔是否完整，尤其是子宮下段疤痕處是否缺損、裂開，必要時床旁B超檢查。

總之，剖宮產術后再次妊娠進行陰道試產一種可選擇的分娩方式，剖宮產術后再次妊娠分娩非剖宮產術的絕對指征，只要嚴格掌握剖宮產后陰道試產的適應癥和禁忌癥，剖宮產術后再次妊娠應當提倡陰道試產的機會，只是在試產過程中要嚴密觀察產程，及時發現問題并及時處理，這樣才能在一定程度上降低剖宮產率，提高產科質量，保證母嬰安全。同時，能縮短住院時間，降低醫療費用，為患者減輕經濟負擔。

［1］向明梅，馬潤玫.疤痕子宮孕前與孕期保健[J].實用婦產科雜志，2013，29（1）：9.

［2］崔艷麗.剖宮產瘢痕子宮妊娠陰道分娩的選擇及分析[J].中國婦產科臨床雜志，2010，11（4）：291-292.

［3］董曉霞，林曉華，王佐.5年剖宮產指征變化分析[J].實用婦產科雜志，2009，25（4）：248.

［4］王旅萍，代雪瑩，朱新紅.剖宮產術后再次妊娠的產科處理[J].中華婦產科雜志，2008，37（9）：559-560.