PPH治療急性嵌頓性環(huán)狀混合痔臨床療效分析

石琳

湖北谷城職教中心衛(wèi)校附屬醫(yī)院普外科，湖北谷城441700

PPH治療急性嵌頓性環(huán)狀混合痔臨床療效分析

石琳

湖北谷城職教中心衛(wèi)校附屬醫(yī)院普外科，湖北谷城441700

目的探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH術）對治療急性嵌頓性環(huán)狀混合痔的效果。方法使用平行對照的方法，選取2011年4月—2012年4月在我院就診的83例急性嵌頓性環(huán)狀混合痔患者，隨機分成兩組，治療組（40例）施行PPH手術治療，對照組（43例）施行Milligan-Morgan手術，比較兩組患者的治療效果、手術時間、出血情況、術后疼痛等指標。結果治療組的平均手術時間（23.22±3.54）min,術中出血量（20.64±7.47）mL，住院時間（3.22±2.19）d，創(chuàng)面愈合時間（17.25±4.38）min，與對照組相比均有顯著差異（P＜0.05），治療組并發(fā)癥評分中疼痛（0.36±0.32）分、術后出血（0.35±0.23）分、肛周水腫（0.14± 0.19）分，均顯著少于對照組（P＜0.05）。結論PPH手術治療急性嵌頓性環(huán)狀混合痔手術時間短、出血量少、安全性高、療效可靠，值得在臨床中推廣。

PPH；嵌頓性環(huán)狀混合痔；療效

痔是肛腸科常見的疾病之一，而環(huán)狀嵌頓性混合痔是其中的一種急癥，也是較為復雜和嚴重的一種痔病[1]。該病的主要特征是患者內痔脫出，多數(shù)不能還納，同時外痔環(huán)狀水腫，刺激肛門導致括約肌痙攣，造成痔靜脈、淋巴回流障礙?；颊咦P不寧，極其痛苦。對急性嵌頓性環(huán)狀混合痔的治療多使用外剝內扎術（Milligan-Morgan手術），該手術操作簡單，但術后效果不很理想，患者常出現(xiàn)肛門部水腫、疼痛、手術創(chuàng)面愈合慢[2]。近年來，我科對急性嵌頓性環(huán)狀混合痔采用了PPH術進行治療，收到了不錯的效果?，F(xiàn)選取2011年4月—2012年4月使用PPH術治療的40例患者，與同期使用Milligan-Morgan手術治療的43例患者，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共有急性嵌頓性環(huán)狀混合痔患者83例，均為我院2011年4月—2012年4月收治的病人，男52例，女31例，平均年齡（35.3±5.7）歲，急性嵌頓發(fā)病平均（1.3±1.2）d。其中治療組40例，男25例，女15例，平均年齡（34.2±6.7）歲，急性嵌頓發(fā)病平均（1.2±1.0）d。對照組43例，男性患者27例，女性患者16例，平均年齡（35.9±5.2）歲，急性嵌頓發(fā)病平均（1.3±1.2）d。全部病例均發(fā)生痔核脫出并嵌頓于肛門外口。多數(shù)患者痔核不能還納，少數(shù)雖能還納，但還納后又很快脫出于肛門外。痔核內多見不同程度的血栓，肛緣皮膚環(huán)狀水腫，痔核未發(fā)現(xiàn)嚴重感染。

1.2 方法

1.2.1 治療組采用PPH手術。等腰麻生效后患者取截石位，充分擴肛到后插入并固定透明肛管擴張器，取出內芯后插入肛鏡縫針器。在齒狀線上2.5 cm和4 cm處以2-0可吸收線作雙環(huán)狀平行荷包縫合，縫合至黏膜下層?？p合完畢后將旋開至最大程度的吻合器的釘鉆頭置于荷包線縫合口以上近端直腸內，用帶線器將荷包線從吻合器兩側孔引出并收緊打結。旋轉吻合器尾端的調節(jié)鈕至安全刻度范圍內打開保險給予擊發(fā)，保持吻合器關閉狀態(tài)40～ 50 s，逆時針旋轉吻合器將其取出。檢查切除黏膜環(huán)和吻合口是否完整。局部處理：對痔體較大者，予以結扎后切除。對有較大血栓者，作縱形切口并剝離。

1.2.2 對照組采用外剝內扎術（Milligan-Morgan手術）。根據(jù)內痔和外痔的分界設計手術切口的位置和個數(shù)。麻醉生效后，鉗夾外痔向外牽拉從而暴露內痔，取彎鉗用來夾持內痔基底部，合力提起。用彎剪在外痔兩側皮膚距肛門1～2 cm處做“V”形切口，慢慢剝離皮下靜脈和血栓至齒線上0.3 cm。用7號絲線“8”字貫穿縫扎，保留0.5 cm的殘端，將多余的結扎部分剪去。以同樣的方法處理其他痔核。在手術過程中要盡量保留足夠的肛管皮橋。

1.2.3 術后處理兩組患者均使用抗生素4～5 d，進流質飲食2 d，術后第一天予坐浴。

1.3 療效觀察

記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間，創(chuàng)面愈合時間和術后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學分析

用SPSS 14.0對所有數(shù)據(jù)進行處理，組間計量數(shù)據(jù)結果進行t檢驗，計數(shù)資料應用χ2檢驗，P＜0.05時表示具有顯著差異。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間，創(chuàng)面愈合時間的數(shù)據(jù)對比

治療組手術時間、術后時間和創(chuàng)面愈合時間均短于對照組，且二者間的差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組的術中出血量也少于對照組，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間，創(chuàng)面愈合時間的數(shù)據(jù)對比（±s）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間，創(chuàng)面愈合時間的數(shù)據(jù)對比（±s）

組別手術時間（m i n）術中出血量（m L）術后住院時間（d）創(chuàng)面愈合時間（m i n）對照組治療組t P 3 5 . 5 5 ± 6 . 3 7 2 3 . 2 2 ± 3 . 5 4 1 0 . 7 8 7 4＜0 . 0 0 1 5 4 . 6 3 ± 7 . 3 8 2 0 . 6 4 ± 7 . 4 7 2 0 . 8 4 3 4＜0 . 0 0 1 4 . 6 4 ± 3 . 2 0 3 . 2 2 ± 2 . 1 9 2 . 3 4 1 9＜0 . 0 5 3 2 . 1 1 ± 5 . 7 4 1 7 . 2 5 ± 4 . 3 8 1 2 . 5 4 6 6＜0 . 0 1

表3 兩組患者術后并發(fā)癥情況對比（±s,分）

表3 兩組患者術后并發(fā)癥情況對比（±s,分）

注：與對照組相比，△P＜0.05。

組別疼痛術后出血肛周水腫術后4 8 h 術后7 2 h 術后4 8 h 術后5 d 術后4 8 h術后5 d對照組治療組t P 2 . 5 7 ± 1 . 2 2 1 . 8 5 ± 0 . 7 2△3 . 2 4 3 2＜0 . 0 1 0 . 9 6 ± 0 . 5 6 0 . 3 6 ± 0 . 3 2△5 . 9 3 3 3＜0 . 0 0 1 2 . 0 8 ± 0 . 6 5 1 . 7 2 ± 0 . 4 3 2 . 9 5 2 4＜0 . 0 1 1 . 2 6 ± 0 . 9 3 0 . 3 5 ± 0 . 2 3△6 . 0 1 7 4＜0 . 0 0 1 0 . 8 5 ± 0 . 5 9 0 . 2 7 ± 0 . 3 8△5 . 2 8 0 4＜0 . 0 0 1 0 . 5 4 ± 0 . 3 9 0 . 1 4 ± 0 . 1 9△5 . 8 6 9 3＜0 . 0 0 1

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥情況對比

為便于對比，根據(jù)術后并發(fā)癥的嚴重情況制定如下評分表，見表2。

表2 量化計分表

對比結果如表3所示。整體來看，使用PPH方法治療的病人在術后1、3、5 d所觀察的疼痛、出血、肛周水腫等癥狀均輕于對照組患者（P＜0.05）。

3 討論

急性嵌頓性環(huán)狀混合痔一般發(fā)病比較急，癥狀比較嚴重，需要盡快處理。肛周水腫刺激肛門使括約肌收縮，造成外脫痔和淋巴回流受阻，從而引起腫脹、疼痛，嚴重者常有不同程度的痔核潰爛，形成血栓或脫出核壞死。

過去研究界一度認為急性嵌頓痔組織中必然存在細菌感染，在感染區(qū)進行手術容易引起感染擴散從而導致蜂窩組織炎、門靜脈膿毒癥和敗血癥等問題[3]。但近年來研究證實混合痔發(fā)生嵌頓時確實會有炎癥細胞浸潤，但與普通混合痔相比，炎癥細胞浸潤的數(shù)量、種類和深淺度并無差異。也就是說，混合痔發(fā)生嵌頓只是其本身發(fā)展到一個新的嚴重階段，并不是由細菌感染造成的[4]。在混合痔發(fā)生嵌頓的1～3 d內，組織水腫、血栓形成一般局限于痔核內，附近黏膜不受影響。

Milligan-Morgan術是治療急性嵌頓性環(huán)狀混合痔的傳統(tǒng)方法。其方法簡單，效果也比較穩(wěn)定。但其術后患者疼痛明顯，出血較多，傷口愈合慢，恢復時間長，而且多伴有并發(fā)癥。該手術最大的缺點是切除程度不易控制。如果過多保留皮橋、黏膜橋，則手術后易出現(xiàn)肛緣水腫，而如果保留不足則會造成肛門狹窄，嚴重者還需要擴肛治療。

近年來人們對痔有了新的認識，認為痔的本質是肛墊病理性肥大。Parks韌帶和Treits肌是肛墊的支撐組織，當其發(fā)生變性斷裂時，肛墊下移形成內痔脫垂[5]。PPH術正是基于這一學說。其通過環(huán)形切除齒線上方直腸黏膜與黏膜下層組織，在切除的同時對遠、近端黏膜進行吻合，將肛墊和肛管部位的組織整體向上懸吊復位。在切除黏膜的同時也切斷了直腸上動脈對肛墊的供血，從而使術后痔核逐漸減小，痔體萎縮。該手術最大限度保留了肛墊和肛管區(qū)域的完整性，不僅能減少患者術后疼痛，更保證了術后肛門功能不受影響。

本研究中對急性嵌頓性環(huán)狀混合痔患者進行PPH術平均僅需20.22min，而內剝內扎術需逐個切除痔核，過程繁瑣，平均耗時35.55min，二者差異明顯（P＜0.05）。PPH術切口在齒線上方，創(chuàng)口一期愈合無需換藥，且術中出血少。而外剝內扎術在切除痔核的過程中，會形成較大手術創(chuàng)面大，腸黏膜損傷嚴重，創(chuàng)面愈合慢，需多次換藥處理。治療組的術中出血量和創(chuàng)面愈合時間均優(yōu)于觀察組（P＜0.05）。術后并發(fā)癥方面，外剝內扎術的手術創(chuàng)面位于感覺神經豐富的區(qū)域，加之切口多，患者常感到疼痛劇烈，術后72 h疼痛評分平均0.96。PPH術的創(chuàng)口位于齒線以上，此處無脊神經末梢，疼痛感覺很少，評分只有0.32。水腫是由于局部組織損傷，血液或淋巴循環(huán)受阻，血管滲透壓增大使水分在組織間隙潴留過多造成的。外剝內扎術由于要保留足夠的黏膜皮橋，因而術后極易出現(xiàn)水腫；PPH無殘留黏膜，不易出現(xiàn)水腫，二者具有明顯的差異性（P＜0.05）。

有學者對PPH術在嵌頓痔中的應用仍持懷疑態(tài)度，在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，麻醉生效后患者內外括約肌松弛，嵌頓痔可回納入肛門，擴肛后患者痔體水腫可部分消失，這為實行PPH術創(chuàng)造了條件[6]。

PPH術簡單快捷，效果好，但在臨床操作時也要注意一些問題，其中關鍵在于荷包的縫合。嵌頓痔的成因是肛墊下移，為了提高直腸黏膜對肛墊的上提效果，手術時應切割較多的黏膜組織，因此我們采用平行雙荷包線縫合，于齒狀線上2.5 cm和4 cm處分別實施，縫合至黏膜下層[7]。在縫合時不要漏針、跳針，荷包線的起止點是牽引線的作用力點，一般會切出較多組織。兩條荷包線盡量呈兩個點位牽引，切除的黏膜環(huán)相對均勻完整。有利于痔塊全部回納。在旋緊吻合器的過程中要同時拉動兩條牽引線，吻合器的縱軸與直腸的縱軸保持一致，可以保證能把組織均勻的拉入切割槽內。

[1]王勝，譚文，何純剛.混合痔手術方式的綜述[J].結直腸肛門外科，2013,19（4）：264-266.

[2]張立華.急性嵌頓痔外剝內扎加內括約肌側切術臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2010（26）：56-57.

[3]周峰，張旗.嵌頓痔的治療進展[J].中國中醫(yī)急癥，2014(4)：673-675.

[4]魯海燕，李正興.聯(lián)合術式治療急性嵌頓性環(huán)狀混合痔30例總結[J].湖南中醫(yī)雜志，2014,30（3）：51-52.

[5]馮明予，金永紅.嵌頓性混合痔行PPH加外痔切剝術33例[J].中醫(yī)外治雜志，2013,22（5）：18-19.

[6]崔東鴻.急性嵌頓環(huán)狀混合痔臨床治療體會[J].基層醫(yī)學論壇，2012，16（28）：3800.

[7]趙景明.PPH術加外剝內扎術治療環(huán)狀混合痔78例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013,11（6）：28-29.

R65

A

1672-5654（2014）09（b）-0167-02

2014-07-02）

石琳（1974-），男，漢族，湖北谷城縣人，本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床普外科工作。