超聲乳化透明晶狀體吸除術治療高度近視臨床觀察

金杰

目前，常用的近視矯治手術有準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK），有晶體眼后房型人工晶狀體植入術（ICL）等[1]，但上述手術有一定的年齡限制，40歲以上患者需要面臨晶狀體調節力下降、白內障等晶狀體老化問題，隨著超聲乳化技術的不斷發展和成熟，人工晶狀體設計的逐步完善，筆者在熟練掌握超聲乳化白內障吸除技術的基礎上，對高度近視患者行超聲乳化透明晶狀體吸除聯合人工晶狀體植入術，療效安全、可靠，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1-7月在本院行超聲乳化透明晶狀體吸除聯合人工晶狀體植入術的29例高度近視患者（43只眼），其中男9例（14只眼），女20例（29只眼）；年齡41~64歲，平均（51.93±6.89）歲；其中14例患者為雙眼手術，15例患者為單眼高度近視或對側眼已行超聲乳化白內障吸除聯合人工晶狀體植入術。術后隨訪時間3個月。全部患者裸眼視力為指數/20 cm~0.1，矯正視力（0.46±0.18）D；近視度數：-5.0~-23.50 D，平均（10.94±6.14）D；測量眼軸長度為25.04~32.93 mm，平均（27.73±2.12）mm；角膜散光0~2.50 D，平均（1.04±0.67）D。術前常規檢查眼底照相、B超、黃斑部OCT等，除外嚴重黃斑區病變及視網膜脫離者。

1.2 設備與材料 采用意大利OPTKON公司生產的optkon2000超聲乳化儀，設置能量50%，負壓為200 mm Hg。人工晶狀體為美國AAREN Scientific公司親水性丙烯酸酯后房型人工晶狀體和Carl zeiss公司BIGBAG人工晶狀體。結合測量的眼軸長度和角膜曲率數據，采用SRK T公式計算人工晶狀體屈光度數；按術后預期屈光狀態度數-2.0 D選擇人工晶狀體。術中植入人工晶狀體的屈光度數為-5~10 D。

1.3 手術方法 全部采用美多麗滴眼液充分散瞳，倍諾喜眼液表面麻醉3次，1~2滴／次。碘伏消毒術眼，鋪一次性無菌洞巾，開瞼器開瞼，生理鹽水沖洗結膜囊。術眼2點位做1 mm輔助切口，前房注入適量粘彈劑，10點位角膜緣透明角膜處用3.2 mm三角刀行1.5 mm板層隧道切口進入前房，連續環形撕囊，直徑約5.0~5.5 mm，可不做水分離，用超聲乳化手柄在注吸模式下吸除晶狀體核，用自動注吸針頭抽吸晶狀體殘存皮質，拋光后囊膜。再注入粘彈劑于前房及囊袋內，用植入器將人工晶狀體植入晶狀體囊袋內，灌洗前房及囊袋，吸出粘彈劑，恢復前房。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后所有患者裸眼視力較術前提高；術后1個月最佳矯正視力平均（0.69±0.17）D，與術前最佳矯正視力比較差異有統計學意義（t=5.9987，P<0.001）。術后1個月時患者屈光度數平均（-1.73±0.77）D，與術前預留屈光度基本吻合；患者術后角膜散光平均（-1.23±0.66）D，與術前比較差異無統計學意義（t=1.2963，P>0.05）。術中未發生后囊膜破裂，晶狀體懸韌帶撕裂等并發癥發生。術后無角膜水腫、炎性反應及高眼壓癥發生。術后隨訪3個月，患者屈光度無明顯變化，未發現晶狀體后囊膜混濁、視網膜裂孔、視網膜脫離及黃斑囊樣水腫者。

3 討論

18世紀初Boerhaave首先提出透明晶狀體摘除治療高度近視的設想，由于當時晶狀體手術條件的限制，沒有植入人工晶狀體，術后屈光度不可控制，而且發生視網膜脫離等嚴重致盲性并發癥發生率很高。因此，此方法未能在眼科臨床廣泛普及。近年來隨著超聲乳化技術的發展，人工晶狀體設計的逐步完善，超聲乳化透明晶狀體吸除聯合人工晶狀體植入術治療高度近視受到眾多眼科醫生關注。

3.1 手術療效 超聲乳化透明晶狀體吸除聯合人工晶狀體植入術作為晶狀體性屈光手術，由于其切口控制在3.2 mm以內，可減少手術源性角膜散光，對角膜曲率影響很小。植入人工晶狀體時通過術前精確測量，對術后預留屈光度數可控。在本研究中，術后最佳矯正視力較術前顯著提高；其原因為術中通過透明晶狀體置換，減小了近視度數，避免了佩戴近視鏡引起的視物變小變遠的視覺影響。通過本研究發現，無論患者眼軸長度多少，通過術前詳細檢查，只要眼底黃斑中心區無明顯變性者均能獲得良好術后視力。經3個月隨訪觀察，該手術術后屈光度數波動小、無回退，遠期療效可靠、穩定。

3.2 手術安全性 高度近視眼隨著眼軸的不斷延長和玻璃體液化后脫離、視網膜被牽拉和變性延伸，手術后容易引起視網膜脫離[2-3]。因此，眼科臨床對采用摘除透明晶狀體方法矯治高度近視一直存在爭議。本研究中未發生術中后囊膜破裂及術后視網膜脫離等并發癥。筆者分析超聲乳化術式因手術切口小，在相對密閉的灌注抽吸系統下完成各種操作，平衡地維持前房深度，眼內壓保持穩定，從而減少了對玻璃體的騷擾，減輕了對視網膜的牽拉等影響，故該術式手術并發癥少，術后視網膜脫離發生率低[4-6]。此外，與高度近視眼白內障患者的晶狀體核比較，透明晶狀體核較軟，術中基本不需要超聲能量去粉碎核，從而減少了術中角膜內皮細胞的丟失，保持了晶狀體后囊膜的完整性，降低了角膜水腫、視網膜脫離、黃斑囊樣水腫的發生率，提高了手術的安全性。

3.3 手術注意事項 作為一種對透明晶狀體實施的屈光性手術，術者應具備大量的白內障超聲乳化手術經驗，既要保證良好的術后視力，同時應避免各種并發癥的發生。為了保證良好的術后裸眼視力，盡可能減少手術源性散光發生。資料顯示顳上側（右眼）或鼻上側（左眼）切口較上方切口術后角膜散光度和手術源性散光度明顯小而且穩定[7-8]。本研究中采用了右眼顳上側和左眼鼻上側的透明角膜切口，而且切口大小保持在3.2 mm，既方便了手術操作，又減少了手術源性散光發生。在超聲乳化透明晶狀體吸除術中應力求保持晶狀體后囊膜的完整性，避免玻璃體脫出，可有效防止術后發生視網膜脫離和黃斑囊樣水腫的作用。高度近視眼的晶狀體后囊膜比較薄，晶狀體懸韌帶的韌性及彈性較差，加之玻璃體液化，手術時易引起后囊膜破裂，晶狀體脫位，因此術中要注意以下關鍵步驟：（1）保證完整的連續環形撕囊，防止后囊放射狀撕裂。（2）透明晶狀體吸除無需超聲能量，以負壓吸引為主，這樣即使吸住了后囊也不容易引起破裂，也減少角膜內皮細胞丟失，保持角膜的透明。（3）術中根據前房深度變化，適當降低灌注瓶高度，減小晶狀體懸韌帶的張力，防止懸韌帶斷裂引起的晶狀體脫位，減少玻璃體的移動對視網膜的牽拉。激光切開晶狀體后囊膜亦是視網膜脫離的潛在危險[3]，防止后囊渾濁的措施有，（1）撕囊要居中，直徑要比人工晶狀體光學部略小，撕囊口避免與后囊接觸[9]。（2）使用光學部邊緣直角設計的人工晶狀體，可防止晶狀體上皮細胞移行引起的后囊渾濁[10]。（3）徹底清除殘留晶狀體皮質，必要時進行晶狀體后囊膜拋光。

隨著超聲乳化技術的發展成熟，超聲乳化透明晶狀體吸除聯合人工晶狀體植入術矯治高度近視逐漸成為安全、可靠的屈光解決手段。影響其發展的視網膜脫離等嚴重并發癥已經降至很低，但其風險依然存在。因此需要嚴格掌握適應證，操作者應具有豐富白內障手術的經驗。筆者通過初步研究積累了一定經驗，但還需要長期大量的臨床實踐來證明其安全性和有效性。

[1]楚艷玲，蔣麗，李波，等.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術矯正高度近視[J].中華眼外傷職業眼病雜志，2012，34（9）：711-713.

[2]趙東升，祝肇榮，盛耀華.高度近視白內障術后視網膜脫離臨床觀察[J].中國實用眼科雜志，2008，26（4）：364-366.

[3]宋雪玲，丁慰祖，許宇東.白內障術后視網膜脫離分析[J].眼外傷職業眼病雜志，2006，28（5）：363-365.

[4]鄒俊，馬曉昀，王文清，等.474眼高度近視合并白內障超聲乳化及人工晶體植入[J].中國實用眼科雜志，2002，20（1）：54-55.

[5]肖偉，趙岱新，濮偉，等.屈光性晶狀體置換手術治療高度近視眼的長期療效觀察[J].國際眼科雜志，2009，9（1）：97-99.

[6]王軍，施玉英.超聲乳化透明晶狀體吸除術治療高度近視的臨床研究[J].中華眼科雜志，2001，37（5）：350-354.

[7]王麗，周永祚，肖耀廷.超聲乳化白內障吸出術兩種隧道切口散光比較[J].眼外傷職業眼病雜志，2004，26（10）：681-682.

[8]夏文清，陳薇，李建平，等.6 mm無縫線不同位置切口白內障術后散光變化[J].中國實用眼科雜志，2005，23（8）：804-809.

[9]張英朗，王昕.連續環形撕囊的大小對后囊渾濁的影響[J].眼外傷職業眼病雜志，2004，26（2）：110-112.

[10]董宏偉.高度近視眼白內障術中Ⅰ期后囊膜連續環形撕除術[J].中國實用眼科雜志，2010，28（8）：854-856.