腦出血預后影響因素

曾 倩 李光勤

重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科，重慶400016

腦出血預后影響因素

曾 倩 李光勤▲

重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科，重慶400016

腦出血是危及人類生命和生存質量的嚴重疾病，雖然發病率低于缺血性卒中，但其病死率及致殘率較高，預后較差，給家庭和社會造成了巨大負擔。因此，準確預測預后對指導治療及康復方案具有重要意義，有許多因素可以影響腦出血的預后，現將臨床中常見的影響腦出血預后的有關因素做一綜述。

腦出血；預后；影響因素

腦出血發病急驟，發病后病情常較重，病死率高。據統計，腦出血每個月病死率約40%，每年病死率約55%，近半數患者遺留嚴重的功能殘疾[1]。在中國，腦出血約占腦卒中的1/3，其患病人數為西方國家的3倍[2]。因此，評估其預后相關因素對制定有效的治療方案以及優化對患者的個體化治療具有重要意義。

1 腦出血患者臨床表現

1.1 意識狀態

發病后意識障礙嚴重程度及惡化速度直接影響預后。據統計，早期存在意識障礙者90%預后不良，發病3 h內昏迷者100%預后不良，昏睡者病死率約為36.7%[3]。近年來較多使用腦外傷昏迷（GCS）評分來反映意識水平。許多報道均認為GCS評分＜10分時病死率顯著增高。Sarnvivad等[4]認為入院時GCS評分可以預測顱內各個部位出血的預后情況。Kim[5]發現入院時昏迷、GCS評分≤8分是30 d死亡的獨立預測因素，而發病時無明顯意識障礙、GCS評分＞9分與90 d有良好的獨立相關。因此，意識狀態可以作為判斷腦出血預后的關鍵甚至唯一因素，對入院時有意識障礙的患者應予以積極搶救。

1.2 血壓

高血壓是腦出血最常見的危險因素，也是近期死亡和遠期不良預后的獨立危險因素。發病6 h內和出血量較大的患者，血壓升高尤為明顯，高血壓易導致血腫擴大、腦水腫、再出血等，目前研究認為收縮壓升高與不良預后有關。Chiquete等[6]對幕上性腦出血患者研究發現，入院時收縮壓（SBP）＞190 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）與出血破入腦室以及高的病死率有關。INTERACT研究表明收縮壓降至140 mm Hg以下可減少血腫增加的發生[7]。最近公布的INTERACT 2研究也證明在腦出血發生后的6 h內進行快速降壓，患者臨床結局有明顯的改善[8]。進行積極降壓治療可以減少致殘的風險，并提高20%的康復率。ATACH研究結果證實伴高血壓的顱內出血患者，強化降壓（SBP下降≥60mm Hg）相比標準降壓（SBP下降＜60 mm Hg）其血腫增大、再出血風險及致死致殘率等均降低，即使在發病后3 h內行降壓治療，結果也一致，這說明發病后強化降壓是安全的[9]。降壓治療常作為急性期處理的一個重要部分，早期未進行積極的降壓是導致高的患病率和病死率的主要原因。

1.3 顱內壓及灌注壓

在腦出血中常伴有顱內壓升高，較高的顱內壓會導致局部缺血、灌注壓降低而出現繼發性腦損傷，導致腦疝或死亡。美國心臟病協會推薦腦出血患者GCS評分小于8分、有腦疝征象、腦室出血、腦積水患者應將顱內壓控制在小于20 mm Hg，腦灌注壓在50～70 mm Hg之間[10]。Nikaina等[11]發現腦灌注壓大于75.46 mm Hg預后較好。另外，顱內壓變化的幅度也與預后有關，研究發現顱內壓變化幅度較大患者其30 d預后較差，提示顱內壓變化與短期神經預后相關，在早期控制顱內壓可以改善預后[12]。

2 血腫體積

血腫體積是影響預后的重要因素，出血量與預后直接相關。幕上出血＞60 mL、幕下出血＞10 mL、血腫破入腦室伴腦室擴張、中線結構移位＞1.2 cm者預后極差[3]。通過CT隨訪發現，血腫擴大主要發生在發病后的6 h內，是早期功能惡化、死亡及殘疾的獨立預測因素。Rodriguez等[13]對133例幕上性腦出血患者在發病24 h內行CT掃描獲得初始出血量發現，1 h內血腫擴大＞10.2 mL是早期神經功能惡化、3個月死亡以及長期不良預后的預測因素。Delcourt等[14]認為24 h血腫增加10.7 mL與不良預后顯著相關。血腫每增加1 mL，病死率增加5%。早期降壓可以減少2～4 mL血腫量，可以使良好預后率增加20%～40%。

3 出血部位

不同部位出血發生率不同，由于各部位解剖結構及生理功能的差異，不同的出血部位對腦損傷的程度也不同。文獻報道出血部位是90 d功能恢復的獨立預測因素[5]。一般認為，內囊、腦葉皮質下出血病死率較低，預后較好，而腦室出血、出血靠近中線則病死率高，預后差[15]。

4 出血是否破入腦室

腦出血極易破入腦室及蛛網膜下腔，國內報道的病死率多在50%～70%。積血易阻塞腦室系統引發顱內壓升高，血液本身及其分解產物可引發高熱、呼吸衰竭、應激性潰瘍等并發癥。血性腦脊液在蛛網膜下腔長時間留置引發腦血管痙攣等繼發性損害會導致不良預后。研究發現出血向腦室擴展是90 d功能恢復的獨立預測因素[5]。Maas等[16]認為腦出血向蛛網膜下腔擴展是14 d死亡和28 d較高的改良Rankin評分的預測因素。血液作為促炎物質存在于腦實質中，而其向腦室或蛛網膜下腔擴展意味著這種有害的炎性反應影響更多的組織，而造成嚴重的后果。

5 實驗室檢查

5.1 白細胞

腦出血急性期由于腦組織缺血缺氧，白細胞反應性增高，在發病48 h內尤為明顯。Logistic回歸分析表明白細胞計數是近期預后差的獨立預測因素，其計數每增加1.9×109/L，近期預后差的危險性增加44.5%。急性期白細胞計數≥10.0×109/L者近期預后較差[17]。由于白細胞本身的聚集、變形能力的下降導致局部微循環阻塞，影響側支循環建立，活化白細胞還產生多種生物活性物質直接損害腦血管和腦實質，均提示為不良預后的指標。

5.2 C反應蛋白

炎癥機制參與腦出血后相關性腦損傷的過程，C反應蛋白（CRP）的動態變化與出血量、神經損傷嚴重性等有關。血漿CRP通常在入院后48 h內持續上升，并與血腫大小顯著相關。通過對比剛入院與發病后48 h及72 h的CRP水平發現，其對致死率或致殘率的預測效果比其他危險因素要高[18]。并且還有研究還認為CRP的促炎反應造成的神經元毒性作用與認知功能損害密切相關[19]。

5.3 血紅蛋白

對ICU腦出血患者的研究發現，較高的貧血發生率[血紅蛋白（Hb）＜9 g/dL]是病死率增加以及延長住院時間的預測因素[20]。目前的研究認為病情嚴重的患者Hb不得低于7 g/dL[21]。Diedler等[22]在幕上性腦出血患者中發現，預后不良患者平均Hb水平較低（預后不良組：Hb 12 g/dL，預后良好組：Hb 13.7 g/dL），平均Hb水平是3個月不良預后的獨立預測因素。

6 影像學表現

6.1 CTA斑點征

一個重要的識別繼續出血的現象是CTA對比劑的外滲，即斑點征。在發病3 h內行CTA的患者中約占1/3，對血腫擴大的預測價值很高。Demchuk等[23]發現，這類患者中平均出血量為19.9 mL，而陰性患者平均出血量為10.0 mL，平均出血的增加量在陽性及陰性患者中分別為8.6 mL和0.4 mL，3個月mRS評分分別為5分和3分，3個月病死率分別為43.4%和19.6%。Li等[24]認為CTA斑點征與血腫增加、住院期間病死率、延長的住院時間、出院時的不良預后、3個月病死率、不良臨床結局有關。多變量分析中，CTA斑點征是90 d不良預后的獨立預測因素。

6.2 腦萎縮

腦萎縮能夠增加對出血后占位效應的空間緩沖能力，一般認為出現腦疝的風險小于年輕人。在一些研究中被認為是大面積幕上性缺血性卒中的保護性因子。Herweh等[25]研究發現腦容量丟失量會顯著降低90 d后良好預后的機會，是腦出血不良預后的獨立預測因素，可能是由于腦萎縮患者功能恢復潛能降低所致。

6.3 腦白質疏松

腦白質疏松是由缺血損傷和脫髓鞘造成的白質改變，常見于老年人，與缺血性卒中、腦出血、整體功能下降、癡呆相關。腦白質疏松（LA）與腦出血有共同的危險因素，而且可能存在包括微血管病變在內的共同的病理機制。腦微出血與嚴重的LA相關。而且LA又是華法林相關腦出血和缺血性卒中溶栓后自發性腦出血的獨立預測因素。文獻報道LA的嚴重性是自發性腦出血功能預后的獨立預測因素，并且表明阻止LA形成或者延緩其進程可以改善腦出血的預后。高血壓和年齡是LA進展的獨立影響因素，所以治療高血壓可能是降低LA嚴重性的方法[26]。

7 腦出血并發癥

7.1 發熱

發熱的持續時間是預后的獨立預測因素，體溫≥37.5℃時即提示預后差[27]。吳邵英等[28]發現低體溫組（T＜36℃）神經功能缺損（NIHSS）評分下降最快，提示神經功能恢復好，而高體溫組（T＞37℃）下降最慢，提示預后不良。通常對發熱患者進行頭顱局部降溫，但體溫一般不宜低于34℃，長時間低體溫會導致并發癥的發生率升高。

7.2 感染

肺部感染在腦出血患者中常見，可能與長期吸煙、發病后持續意識障礙、存在慢性肺部疾病、護理不當、長期臥床、存在延髓麻痹等有關[29]。并且在有糖尿病、腦室出血、貧血患者中肺部感染概率更高。通常早期和病情較輕時不主張使用抗生素，必要時根據痰細菌學檢查選擇適宜的抗生素治療[30]。

7.3 高血糖

腦出血常伴血糖升高，目前認為與以下因素有關：發病前已有未被察覺的糖尿病或糖耐量異常、發病后機體對胰島素的反應性和敏感性下降、應激反應。過高的血糖加重腦水腫、造成顱內壓增高、腦細胞損害等[31]。前瞻性研究顯示，入院時血糖增高與早期病死率增高相關，非糖尿病患者入院時血糖增高還與長期病死率增高相關[32]。Béjot等[33]對416例入院時測得血糖的患者分析發現，血糖大于8.6 mmol/L是殘疾和1個月病死率的預測因素。入院時高血糖與出院時不良預后和1個月死亡有關。

7.4 電解質紊亂

由于腦出血患者常伴進食障礙、發熱、使用脫水劑、下丘腦損害等，極易出現電解質紊亂，臨床中較常見低鈉、低鉀、高鈉、高氯血癥等，并且研究發現在脂代謝異常者中更易出現[31]。因此在臨床中應及時監測，對癥處理。

7.5 消化道出血

由于腦出血累及下丘腦自主神經中樞，易繼發胃黏膜血管痙攣，造成應激性潰瘍。約25%的腦出血患者并發上消化道出血，病死率高達80%，病情越重，發生率越高。應及時給與胃黏膜保護劑、抑酸劑、止血等，保守治療無效時行手術治療[30]。

其他常見并發癥還包括：多器官功能障礙、繼發感染、癲癇、深靜脈血栓形成、壓瘡等，對并發癥積極的預防和治療對改善預后同樣有重要意義。

綜上所述，由于腦出血高的發生率、致殘率、致死率，對發病前后各個因素對于預后的影響研究尤為重要。影響腦出血預后的因素較多，在臨床中應綜合分析，早期積極對可干預的因素進行管理，對患者預后進行較準確的評價，有利于針對性地制訂治療方案，對提高患者生存率、改善預后有積極意義。

[1]Van AJ，Luitse MJ，Rinkel GJ，et al.Incidence，case fatality，and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time，according to age，sex，and ethniorigin：a systematic review and meta-analysis[J]. The Lancet Neurology，2010，9（2）：167-176.

[2]Wei JW，Huang Y，Wang JG，et al.Current management of intracerebral haemorrhage in China：a national，multi-centre，hospital register study[J].BMC Neurol，2011，11（16）：1-8.

[3]孫桂軍.影響腦出血預后的相關因素研究[J].中國醫藥指南，2013，11（5）：70-71.

[4]Sarnvivad P，Chumnanvej S.Outcome predictor of spontaneous intracerebral hemorrhage management：ten-year neurosurgical experience at Ramathibodi Hospital[J].Journal of the Medical Association of Thailand=Chotmaihet thangphaet，2011，94（12）：1471-1475.

[5]Kim KH.Predictors of 30-day mortality and 90-day functional recovery after primary intracerebral hemorrhage：hospital based multivariateanalysis in 585 patients[J].Journal of Korean medical science，2009，45（6）：341-349.

[6]Chiquete E，Ochoa-Guzmán A，Vargas SA，et al.Blood pressure at hospital admission outcome after primary intracerebral hemorrhage[J]. Archives of Medical Science，2013，9（1）：34-39.

[7]Anderson CS，Huang Y，Wang JG，et al.Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial（INTERACT）：a randomised pilot trial[J].Lancet Neurology，2008，7（5）：391-399.

[8]Anderson C，Heeley E，Heritier S，et al.Statistical analysis plan for the second INTEnsive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial（INTERACT2）：a large-scale investigation to solve longstanding controversy over the most appropriate management of elevated blood pressure in the hyperacute phase of intracerebral hemorrhage[J].International Journal of Stroke，2013，8（5）：327-328.

[9]Qureshi A，Palesch Y.ATACHⅡInvestigators.Expansion of recruitment time window in antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage（ATACH）Ⅱtrial[J].Journal of Vascular and Interventional Neurology，2012，5（supp）：6-9.

[10]Morgenstern LB，Hemphill JC，Anderson C，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：a guideline for health care professionals from the American Heart Association/ American Stroke[J].Stroke，2010，41（9）：2108-2129.

[11]Nikaina I，Paterakis K，Paraforos G，et al.Cerebral perfusion pressure，microdialysis biochemistry，and clinical outcome in patients with spontaneousintracerebral hematomas[J].Journal of Critical Care，2012，27（1）：83-88.

[12]Tian Y，Wang Z，Jia Y，et al.Subarachnoid extension of primary intracerebral hemorrhage is associated with poor outcomes[J].Journal of the Neurological Sciences，2013，330（1-2）：38-44.

[13]Rodriguez LD，Rubiera M，Ribo M，et al.Ultraearly hematoma growth predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage[J].Neurology，2011，77（17）：1599-1604.

[14]Delcourt C，Huang Y，Arima H，et al.Hematoma growth and outcomes in intracerebral hemorrhage：the INTERACT1 study[J].Neurology，2012，79（4）：314-319.

[15]劉珂石，徐海龍.腦出血CT表現與預后關系[J].內蒙古民族大學學報，2012，11（5）：101-102.

[16]Maas MB，Nemeth AJ，Rosenberg NF，et al.Subarachnoid extension of primary intracerebral hemorrhage is associated with poor outcomes[J].Stroke，2013，44（3）：653-657.

[17]李艷成，黃流清，彭華，等.自發性腦出血急性期白細胞計數與近期預后的相關性分析[J].臨床軍醫雜志，2010，38（2）：243-245.

[18]Di Napoli M，Godoy DA，Campi V，et al.C-reactive protein in intracerebral hemorrhage：time course，tissue localization，and prognosis[J].Neurology，2012，79（7）：690-699.

[19]蔣健，伍蘇方，楊平生，等.腦出血患者CRP水平與病情嚴重程度及認知功能損害的相關性研究[J].現代中西醫結合雜志，2013，22（19）：2072-2074.

[20]Corwin HL，Gettinger A，Pearl RG，et al.The CRIT Study：Anemia and blood transfusion in the critically ill-current clinical practice in the United States[J].Critical Care Medicine，2004，32（1）：39-52.

[21]Vincent JL，Baron JF，Reinhart K，et al.Anemia and blood transfusion in critically ill patients[J].Jama，2002，288（12）：1499-1507.

[22]Diedler J，Sykora M，Hahn P，et al.Research Low hemoglobin is associated with poor functional outcome after non-traumatic，supratentorial intracerebral hemorrhage[J].Critical Care，2010，14（2）：1-8.

[23]Demchuk AM，Dowlatshahi D，Rodriguez-Luna D，et al.Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT-angiography spot sign（PREDICT）：a prospective observational study[J].Lancet Neurol，2012，11（4）：307-314.

[24]Li N，Wang Y，Wang W，et al.Contrast extravasation on computed tomography angiography predicts clinical outcome in primary intracerebral hemorrhage a prospective study of 139 cases[J].Stroke，2011，42（12）：3441-3446.

[25]Herweh C，Prager E，Sykora M.Cerebral Atrophy is an independent risk factor for unfavorable outcome after spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage stroke[J].Stroke，2013，44（4）：968-971.

[26]Caprio FZ，Maas MB，Rosenberg NF，et al.Leukoaraiosis on magnetic resonance imaging correlates with worse outcomes after spontaneous intracerebralhemorrhage[J].Stroke，2013，44（4）：642-626.

[27]徐慧，王璟.腦出血預后相關因素的臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2007，10（3）：74-75.

[28]吳昭英，孔慶霞，褚旭，等.腦出血患者體溫變化與預后的臨床研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20（1）：32-34.

[29]夏明武，群森，洪玉娥.自發性腦出血并發癥及預后臨床分析[J].安徽醫學，2009，30（2）：165-167.

[30]羅丹，李芳芳，王嘯，等.自發性腦出血患者并發癥的相關危險因素分析[J].第三軍醫大學學報，2012，34（14）：1438-1441.

[31]周宏智，嚴曉銘，陳鑫，等.入院時血糖水平對腦出血后血腫增大的影響[J].南通大學學報：醫學版，2013，33（4）：250-252.

[32]Lee SH，Kim BJ，Bae HJ，et al.Effects of glucose level on early and long-term mortality after intracerebral haemorrhage：the acute btain bleeding analysis study[J].Diabetologia，2010，53（3）：429-434.

[33]Béjot Y，Aboa EC，Hervieu M，et al.The deleterious effect of admission hyperglycemia on survival and functional outcome in patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2012，43（1）：243-245.

Influencing factors of prognosis of intracerebral hemorrhage

ZENG QianLI Guangqin▲
Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400016,China

Intracerebral hemorrhage is a serious disease which is threatening human life and survival quality.The incidence of intracerebral hemorrhage is lower than that of ischemic stroke,while the mortality and the morbidity are higher and the prognosis is poorer,which brings a huge burden to our families and society.Therefore,perfect predicting prognosis is of great significance to guiding the treatment and rehabilitation program.There are many factors that can affect the prognosis of intracerebral hemorrhage.This article is going to summarize the common influencing factors of intracerebral hemorrhage in clinical practice.

Intracerebral hemorrhage;Prognosis;Influencing factors

R743.34

A

1673-7210（2014）01（a）-0032-03

2013-10-28本文編輯：任念）

曾倩（1988.2-），女，碩士研究生；研究方向：腦血管病。▲