閉合性腹部創傷實臟器破裂早期診斷方法

賀紅艷 錢遠宇

解放軍總醫院急診科，北京100853

閉合性腹部創傷實臟器破裂早期診斷方法

賀紅艷 錢遠宇▲

解放軍總醫院急診科，北京100853

鈍性腹部創傷往往合并腹腔臟器損傷，特別是合并肝臟、脾臟損傷甚至破裂。以往由于條件和技術的局限，對腹部鈍性創傷導致的實臟器破裂的早期診斷，多依賴于常規查體，隨著醫學影像學技術的快速發展，常規超聲、超聲造影、CT掃描、MRI、核素掃描等相繼出現，為腹部鈍性創傷實臟器破裂的早期診斷提供臨床依據。腹部鈍性創傷早期診斷的關鍵點可歸納為快和準兩方面，即快速判斷患者是否合并危及生命的實臟器損傷、有無活動性出血、出血部位、是否需要急診手術等，以上幾種檢查方法各具特點，但目前超聲造影、CT掃描可能更具準確、快捷和可行性等特點，臨床上應根據患者條件進行選擇。

鈍性腹部創傷；診斷；超聲；超聲造影；CT

近年來，鈍性腹部創傷有增多的趨勢，特別是在施工、軍事訓練、交通事故、群體事件等多人受傷的現場。鈍性腹部創傷往往合并腹腔臟器損傷，特別是合并實臟器的損傷，比如在腹部閉合性外傷中，累及肝臟、脾臟損傷甚至破裂的比例很高，有報道稱，腹部鈍性傷可占腹部傷的40%～50%[1]。目前，對于鈍性腹部創傷的早期診斷，除了常規查體外，復雜檢查如超聲、CT的臨床價值已被大家公認，其中CT檢查由于準確率高，曾經被作為判斷腹部臟器傷的金標準[2]。然而，由于CT檢查對場地和時間都有嚴格的要求，因此超聲檢查越來越得到大家推崇，尤其是便攜式超聲的普及。但是，常規超聲在確定實臟器損傷的準確率稍低，尤其是在判斷損傷范圍、程度方面敏感性更低，限制了常規超聲的廣泛應用。但超聲造影劑的出現，給超聲檢查帶來了突破，出現了超聲造影(CEUS)技術，由于CEUS能夠確定損傷部位、范圍等，尤其是可以判定有臟器的活動性出血[3]，目前CEUS技術已取得了很好的效果，本文將鈍性腹部創傷早期診斷的常見方法做一綜述。

1 傳統查體及生命體征監測

鈍性腹部創傷一般都具有相關外傷史，通過對患者進行詳細查體了解損失部位、程度，初步判斷是否合并腹部實臟器損傷。一般來說，對于右上腹部外傷的患者，首先要判斷其有無肝臟、胰腺損傷或破裂；左側腹部外傷要注意有無脾臟或左腎損失；右腹部外傷要注意右腎情況。通過查體，特別是局部壓痛及異常觸診都提示可能存在的實臟器損傷。以往，人們都是通過常規查體來判斷有無臟器傷，最初的常規體檢是通過觀察生命體征、腹部體征等來判斷是否存在威脅生命的大出血。有數據表明，常規體查診斷臟器損傷敏感性、特異性分別為82%、45%，但對于那些出血量小的患者，常規查體很容易導致漏診[4]，因此一旦判斷可能存在實臟器傷，患者需要留院觀察，給予心電監護，通過觀察心率、血壓的變化，判斷有無出血導致的血容量不足，預防休克的發生。有條件者可以通過血常規檢查，了解血紅蛋白的情況以判斷有無出血。但是，腹部癥狀和生命體征常常不能及時地反映實臟器損傷破裂，可能存在時間延遲，從而錯過最佳救治時機。因此，對于可疑實臟器損傷破裂患者，特別是腹痛持續不緩解、精神狀態不佳的患者，可以在側臥位時行診斷性腹腔穿刺，對早期診斷實臟器破裂出血有一定幫助[5]。

2 腹部超聲檢查

超聲應用的普及使得鈍性腹部創傷實臟器損傷的早期診斷率有了質的提高，超聲在腹部檢測，只要不受腹部腸道內氣體的影響，可以非常清晰地探測到肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟等臟器的形態和大小，特別是對液性暗區的探測，能夠及時提供可能出血的證據。

常規超聲檢查診斷腹腔實質性臟器破裂，需檢測肝腎間隙、脾腎間隙、網膜囊、膽囊窩和盆腔，如果受損臟器周圍有無片狀無回聲區，還需檢測肝前間隙、雙側膈下、雙側結腸旁溝、腸間和盆腔，這樣的操作既費時也需要很高的檢測技術。超聲檢查（FAST）又稱創傷重點超聲評估法，只對肝腎、脾腎間隙和Douglas窩的液體進行探查，它對常規超聲操作進行了簡化，可由非影像學專業醫生來操作，這樣能夠可以在短時間內迅速培養大量掌握FAST的醫生。FAST可以對腹部創傷和血流動力學狀態不穩定的患者進行快速評估，也可以對那些無條件進行CT檢查的患者做初期快速評估。FAST最關心的是腹腔內能否查到游離液體，實踐證明該方法非常快捷、便于實施、檢查時間一般不超過5 min、而且具有高度的敏感性[6-7]。FAST具體操作方法：首先囑患者平臥位，按順序探查劍突下、左右肋間、肋下和恥骨聯合上方快速探查心包、肝腎間隙、脾腎間隙和Douglas窩4個部位。FAST具有一定的局限性，它不能區分腹腔內液體是血液、尿液還是腸液，往往會造成假陽性而導致不必要的手術，從而增加患者的痛苦，此外在早期，由于出血量較少，FAST不易測出而導致漏診。有數據顯示，該技術診斷腹部實質臟器創傷準確率為40%～60%[8]。

3 腹部CT檢查

常規CT或增強CT掃描能夠顯示腹腔實臟器的形態和周圍有無液體，因此鈍性腹部創傷早期診斷采用CT檢查可判定腹腔臟器損傷部位、范圍等級，敏感性和特異性達到97.2%和94.7%[2]，CT掃描已成為確定腹部實臟器外傷的金標準。國內研究也表明依據CT征象可初步判斷患者臟器損傷情況，可作為急性閉合性腹部外傷患者早期確診及選擇治療方案的重要依據[9]。由于CT掃描存在放射性損傷、移動不便等缺點，在使用上受到許多限制，對于CT掃描的價值一直備受爭議。有研究對使用超聲、CT及診斷性腹腔灌洗幾種檢測方法進行了對比，探討以上技術在是否需要外科處理中的篩選價值，結果表明各種方法均有自己的特點，其中常規超聲由于可以隨時床旁實施檢測，其方便性是顯然易見的，而且其對最早期臟器損傷診斷的敏感性達到了93.0%，因此FAST的價值不能忽視，為早期診斷首選方法。腹腔灌洗診斷，由于其存在創性和可能發生感染等并發癥的缺點，已經不再作為首選，在德國等歐洲國家，對于可疑腹部實臟器傷，超聲檢查已經完全代替了常規腹腔灌洗診斷。盡管FAST對腹腔游離液體的發現有其獨特的優勢，且準確率高，但由于FAST的操作與醫生經驗有很大關系，不同的操作手法會直接影響診斷結果，不同的人員檢查有時可能會得到完全不同的結果。Catalano等[11]認為常規超聲診斷肝損傷與手術符合率只有65%～82%，脾損傷的符合率有80%～90%，腎損傷符合率相對較高。因此，目前人們還是認為有條件者應及早行CT掃描，對于早期診斷腹部實臟器傷其不失為目前有效的手段。

4 腹部臟器超聲造影

新一代造影劑的出現，為CEUS技術奠定了基礎，CEUS已應用到鈍性腹部創傷實臟器外傷早期診斷，它是采用常規灰階超聲檢查技術，來探察實性臟器的狀況，如肝、脾有無損傷、損傷的位置以及有無腹腔積血情況。之后，CEUS在低機械指數狀態啟動CPS/MVD，該技術能夠使顯示屏只顯示肝、脾包膜，并且只能接收來自造影劑的二次諧波信號，通過靜脈系統快速注射造影劑，同時啟動超聲儀內置的計時器及內置錄像系統，統計動態記錄，實時察看到肝、脾損傷部位、累積范圍、傷及程度，特別是其損傷周圍血管分布情況，CEUS成像中造影劑的外溢，可提示有無活動性出血。有學者認為CEUS檢查能夠準確判斷肝、脾等實性臟器損傷數量、大小，并且能夠對肝臟外傷進行分級，因此推薦CEUS檢查為腹部實臟器外傷的首選檢查方法[12]。Catalano等[13]也進行了類似的臨床研究，他們對血流動力學穩定的87例鈍性腹部外傷就診患者分別進行了CT、常規超聲及CEUS檢查，結果表明，在21例患者中CT檢出23個肝臟外傷灶，但常規超聲只檢出15例，CEUS發現了19例肝損傷。依據以上結果，Catalano等[13]認為CEUS在鈍性腹部實臟器傷的早期診斷效果優于常規超聲檢查，能夠達到與增強CT相當的效果。另外，有學者用CEUS檢測了包括實臟器傷、腹部假性動脈瘤以及自發性脾破裂等腹部出血的患者，結果發現在21肝外傷患者中，有2例被CT和CEUS證實有造影劑外溢；另外18例脾外傷患者中，發現4例患者有造影劑外溢，或者存在臟器實質內造影劑濃聚[14]。國內有學者總結了45例外傷后肝損傷，將CEUS、CT對肝外傷的部位、分級結果與手術結果進行對比，發現CEUS檢查判斷的肝臟外傷分級與術后病理分級，二者符合率達到95.2%；將CEUS檢查判斷的肝臟外傷分級與CT分級相比較，二者符合率達到87.5%[15]，研究結果進一步表明CEUS可準確反映肝臟損傷程度，以上是國內外學者對CEUS的臨床研究，國外有學者還進行了動物實驗，其中有人在犬肝、脾和腎臟分別做外傷出血病灶，共制作了3個肝臟出血灶、5個脾臟出血灶和3個腎臟出血灶。對以上臟器使用CEUS進行檢測，將其結果進行創傷部位、程度進行分級，然后與CT結果進行對比，結果顯示CEUS診斷與CT掃描診斷的效果相當[16]。國內有研究選擇對犬的脾外傷，結果同樣提示CEUS的診斷效果與增強CT比較一致性相當好，診斷符合率分達到了93.3%和92.9%[17]。綜上所述，CEUS在鈍性腹部創傷實臟器損傷早期診斷、分級中具有明顯優勢。

鈍性腹部創傷的早期診斷關鍵點可歸納為快和準兩方面，也就是說，要盡快判斷是否合并有危及生命的實臟器損傷、有無活動性出血、出血部位及是否需要緊急手術。以上所述幾種診斷方法各具特點，臨床需依據條件進行選擇。

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The diagnosis methods for blunt abdominal trauma with solid visceral rupture in the early stage

HE HongyanQIAN Yuanyu▲
Department of Emergency,the General Hospital of PLA,Beijing100853,China

Blunt abdominal trauma often accompany with bdominal viscera damage,especially theliver or spleen trauma and rupture.The diagnosis of the trauma and rupture of these organs depends on the physical examination in the early stage because of the conditions and technical limitations.With the development of medical imaging technologies such as ultrasound,contrast enhanced ultrasound,CT scanning,MRI and so on provide clinical basis for the early diagnosis of blunt abdominal trauma solid viscera ruptur.The key points of the diagnosis of abdominal trauma lie on fast and accurate two aspects,they are means to quickly determine whether patients combined with life-threatening solid visceral injury,active bleeding,bleeding part,whether need emergency surgery,etc.All these technologies have their own characteristics,nowadays,contrast-enhanced ultrasound and CT scanning may be more accurate,fast and feasibility,and should be chosen according to the patient's condition.

Blunt abdominal trauma;Diagnosis;Ultrasound;Contrast enhanced ultrasound;CT

R656

A

1673-7210（2014）01（a）-0024-03

2013-06-05本文編輯：任念）

解放軍全軍醫藥衛生科研基金項目（編號CWS11J104）。▲