四肢原發性血管源性惡性腫瘤的影像學表現

唐浩，胡桂周，鄒丹鳳，佘鳳華，陳衛國

惡性血管外皮瘤（malignant hemangiopericytoma，MHP）、上皮樣血管內皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）及上皮樣血管肉瘤（epithelioid angiosarcoma，EA）均是起源于血管的惡性腫瘤，三者惡性程度不一，其生物學行為、治療及預后差別較大，但其影像表現缺乏特征性，極易造成誤診。本文回顧性分析經病理證實的11例四肢原發性血管源性惡性腫瘤的臨床、病理及影像表現，并結合文獻復習，旨在提高對本病的認識。

材料與方法

搜集本院2003年1月～2012年12月間經手術病理證實的四肢原發性血管源性惡性腫瘤患者15例，其中11例發生于軟組織，4例發生于骨骼。15例中男9例，女6 例，年齡16～80 歲，平均43.8 歲；其中20歲以下者2例，20～40歲者4例，40～60歲者6例，60歲以上者3例；15例中11例具有完整的影像資料，包括發病于軟組織的1例上皮樣血管外皮瘤、4例上皮樣血管內皮瘤、3例上皮樣血管肉瘤及發病于下肢骨的3例上皮樣血管肉瘤。

行X 線檢查者4 例，行CT和MRI檢查者各1例，行X 線＋CT檢查者1例，行X 線＋MRI檢查者4例。X 線檢查采用GE Revolution XRd DR 進行攝片；CT掃描采用Siemens Somatom Plus4單螺旋CT機，層厚3～10mm；MRI檢查采用Siemens Magnetom Vision 1.5T 超導型MRI掃描儀，均行Gd-DTPA增強掃描，掃描參數：T1WI，TR 720ms，TE 9.5ms；T2WI，TR4000，TE89ms。層厚8mm，視野24cm×24cm，矩陣256×256。

結 果

1.發生于四肢軟組織的血管源性惡性腫瘤影像表現

惡性血管外皮瘤1例，發生于右側腓骨，X 線示右側腓骨中段呈斑片樣、蟲蝕狀溶骨性骨質破壞，外側緣可見層狀骨膜反應（圖1a），相鄰軟組織腫脹，鄰近骨質破壞區似見斑點狀高密度影。CT示右小腿巨大軟組織腫塊影，大小約16cm×24cm，其內密度不均，可見小片狀低密度區及散在斑片狀高密度影（圖1b），腫塊周緣可見假包膜形成（圖1c），右側脛腓骨局部骨膜增厚。病理可見短梭形瘤細胞圍繞血管生長，彌漫分布，細胞核呈類圓形，空泡狀，瘤組織大片壞死（圖1d）。

上皮樣血管內皮瘤4例，X 線示腫瘤均呈軟組織腫塊影，2例瘤內可見斑片、條索狀鈣化影，1例侵犯相鄰骨質（圖2a）。MRI示腫瘤T1WI以等信號為主，T2WI呈混雜高信號（圖2b、c），其內可見多個不規則囊狀短T1、長T2信號影，并可見斑點狀、條索樣長T1、短T2信號影，MRI增強掃描腫瘤實質呈明顯不均勻強化，囊變區無強化（圖2d）。病理可見瘤細胞呈上皮樣，核異型性明顯，核分裂象多見，瘤組織內可見裂隙狀血管，內見紅細胞（圖2e）。

上皮樣血管肉瘤3例，1例X 線示右足軟組織明顯腫脹，其內未見鈣化、骨化影，相鄰骨質密度減低，未見明顯骨質破壞征象。1例CT示左小腿上段巨大軟組織腫塊影，瘤內可見斑片狀低密度區及點狀高密度影，與相鄰肌肉界限尚清楚，相鄰骨質呈溶骨性骨質破壞，增強掃描腫瘤呈明顯不均勻強化，其內可見粗大血管影。1例右前臂中段皮下可見一長T1、長T2信號結節影，未突破筋膜侵犯肌肉，周圍血管受壓移位，增強掃描病灶明顯強化。

2.發生于四肢骨骼的血管源性惡性腫瘤影像表現

上皮樣血管肉瘤3例，X 線示2例呈溶骨性骨質破壞，部分邊界模糊，似見骨皮質突破征象；瘤內未見鈣化、骨化及纖維分隔，未見骨膜反應，1例呈多中心發病（圖3a）。MRI示腫瘤T1WI以等信號為主，夾雜小片狀稍低信號區，T2WI以混雜高信號為主（圖3b），瘤內可見小片狀長T1、長T2信號影，MRI增強掃描病灶呈明顯不均勻強化（圖3c）。另有1例X 線可見巨大皂泡狀骨質破壞（圖4a），硬化邊基本完整，瘤內可見邊界清晰的小斑塊樣致密影（圖4b），未見骨膜反應，軟組織腫脹不明顯。病理可見瘤細胞多呈不規則或梭形，核大深染，可見病理性核分裂，局部可見增生小血管（圖4c），免疫組化顯示CD31（，圖4d）。

圖1 惡性血管外皮瘤患者，男，44歲。a）X 線示右側腓骨中段呈斑片狀溶骨性骨質破壞，可見層狀骨膜反應（箭），周緣軟組織腫脹；b）CT示右小腿呈巨大軟組織腫塊影，瘤內密度不均，可見小片狀低密度區及散在小點狀、斑片狀高密度影；c）CT示軟組織周緣呈稍高密度的假包膜（箭）；d）鏡下示瘤細胞呈短梭形彌漫分布，細胞核呈類圓形，空泡狀（×400，HE）。圖2 上皮樣血管內皮瘤患者，女，16歲。a）X 線示右側小腿背側軟組織腫塊影，其內可見點狀、弧形及不規則鈣化影（箭）；b）T1WI示腫瘤呈等信號，其內見多發囊狀高信號；c）T2WI示腫瘤呈混雜高信號影；d）T1WI增強掃描示病灶實質呈明顯不均勻強化，囊變區無強化；e）病理圖示瘤細胞呈上皮樣，核大深染，異型性明顯，核分裂象多見，瘤組織內見裂隙狀血管，內見紅細胞、炎性細胞浸潤及含鐵血黃素沉積（×400，HE）。

討 論

1.臨床及病理特點

血管外皮瘤起源于毛細血管的網狀纖維膜或小血管外膜的梭形細胞（Zimmermann′s細胞），常見于青壯年患者，好發于全身軟組織，組織學表現往往與其生物學行為不一致，組織學表現為惡性，生物學行為表現為良性［1］。惡性血管外皮瘤組織學特征：細胞核分裂象增加，瘤細胞有明顯異型性，病灶可見出血壞死，細胞間質豐富；腫瘤內血管豐富，許多血管分支呈“鹿角”樣。免疫組化：Vimentin、SMA 呈陽性表達，CD34、S-100、CK、EMA 均呈陰性反應［2］。

上皮樣血管內皮瘤生物學行為介于良性與惡性之間，屬低度惡性，以青年男性多見，臨床上常表現為受累部位腫脹和疼痛，少數病例出現消耗性凝血功能障礙；組織學特征為上皮樣瘤組織呈條索狀或不規則狀，分布于有黏液樣變或玻璃樣變的間質中，胞質內空泡常見，部分空泡內含有單個紅細胞，胞核可見輕度異型性，核分裂不明顯，分化良好的血管腔樣結構較少見［3］。免疫組化：EHE對 內皮細胞標記物FⅧ、CD34、CD31反應呈陽性，而對SMA、CK、S-100反應呈陰性［4］。

上皮樣血管肉瘤好發于老年男性，原發于軟組織的EA 常見于四肢和腹膜后深部軟組織，原發于骨的EA 少見，發病部位多為下肢骨，約半數病例可呈多中心發病［5］。病變部位臨床表現為非特異性疼痛，也可同時伴有凝血異常、持續性血腫等其它癥狀。組織學特征為腫瘤細胞呈圓形或多邊形，為彌漫片狀分布的上皮樣細胞，胞核多呈空泡狀，核分裂象多見。腫瘤組織內可見腫瘤血管形成，襯覆的異型內皮細胞呈復層或乳頭狀結構向腔內突起，出血和壞死常見［6］。免疫組化：CK、CD31、CD34呈陽性表達。CD34是一種敏感的內皮標記物，但一些非內皮腫瘤特別是有上皮樣形態的間質腫瘤也可表達CD34，如惡性間皮瘤等［7］；而CD31具有相對較高的特異性和敏感性，各種類型的血管肉瘤約有90%呈陽性表達［8］。

2.影像學表現

對于原發于軟組織的四肢原發性血管源性惡性腫瘤，X 線平片所能提供的信息較少，若有相鄰骨質的侵犯，極易誤認為原發病灶位于骨骼，本組1例MPH 術前誤診為骨原發性惡性腫瘤合并巨大軟組織腫塊形成。

MSCT掃描、三維重建和增強掃描可清晰顯示腫瘤內部結構、腫瘤邊界及與鄰近組織的關系，可指導外科手術計劃的制定［9］。軟組織惡性腫瘤瘤內常因供血不足而出現中心壞死，本組2 例行CT檢查（1 例MPH，1例EA），均表現為密度不均勻，平掃均可見小片狀低密度壞死區，1 例MPH 可見斑片狀稍高密度影，考慮為瘤內出血影。增強掃描腫瘤呈環形或分隔樣強化，瘤內可見明顯強化的粗大、紆曲不規則走形的血管影，其強化程度與同層面組織相近，無強化區提示為缺血液化壞死區域。本組2例行CT檢查，均可見假包膜形成，腫瘤假包膜形成一般認為由腫瘤生長迅速、周圍組織被擠壓呈分層排列所致，并與周圍組織反應性水腫形成更為明顯的密度對比，而形成的這種假包膜可在一定程度上阻止腫瘤侵犯鄰近組織。在CT圖像上，腫瘤邊界清楚，似見纖維狀包膜，這種CT表現是惡性腫瘤的特征性表現之一［10］。雖然假包膜對腫瘤向四周組織的蔓延起到一定的屏障作用，當其未被腫瘤組織突破時，可對周圍骨質形成外部機械壓力，導致骨質吸收、變形；當瘤組織突破假包膜時可直接侵犯鄰近骨質，多造成蟲蝕狀及溶骨性骨質破壞。本組1例EHE第2～4跖骨明顯壓迫、吸收、變形，另1例MPH 侵犯鄰近腓骨，并可見不連續的層狀骨膜反應，此征象可提示腫瘤為惡性。CT的高密度分辨力可清晰顯示瘤內鈣化影，本組2例均可見小片狀、短條狀鈣化影，其分布無明顯規律。

MRI在軟組織腫瘤診斷中具有一定優勢，已成為評估肌肉骨骼系統腫瘤及瘤樣病變的組織學特點、分期、活檢方案和術后復發的有效檢查方法。MRI具有很高的軟組織分辨力，能較準確地確定腫瘤有無包膜、對鄰近組織結構的侵犯，為臨床的有效治療提供相關依據［11］。腫瘤在T1WI上呈等或低信號，T2WI上多呈混雜高信號。在行MRI檢查的3例位于軟組織的血管源性腫瘤中，1 例EHE 病灶呈不均勻低信號，1例EHE及1 例EA 呈均勻等信號，2 例EHE T2WI呈混雜高信號影，1例EA 呈較均勻的高信號影，可能與腫瘤體積較小有關。惡性血管源性腫瘤因血供豐富、瘤內血管結構紊亂，常可見瘤內出血征象，表現為斑片狀、囊狀短T1、長T2信號，本組1例EHE瘤內可見明顯的多個不規則囊狀短T1、長T2信號影，并可見斑點狀、條索狀長T1、短T2信號影，考慮為瘤內鈣化灶，CT顯示更為明確。MRI增強掃描病灶以明顯不均勻強化為主，并可見盤曲雜亂的條狀、線狀、環狀或團狀的異常血管結構，且隨著時間推移，其強化程度及強化范圍均可表現出增加的趨勢。

位于骨的EA 在X 線平片中均表現為溶骨性骨質破壞，低度惡性EA 表現為局限性骨質溶解破壞，邊界較清晰，但無硬化邊，瘤內可見粗糙的殘存骨小梁結構；高度惡性EA 呈地圖樣、大片狀溶骨性骨質破壞，瘤內可見多個細網狀囊腔，而殘存小梁間隔少見，邊界模糊。腫瘤可有一定的膨脹性，骨皮質略膨脹呈“皂泡狀”通常為中度惡性［12］。瘤體內一般無鈣化。本組1例腫瘤發生于股骨遠端，呈明顯“皂泡狀”膨脹性生長，但可見基本完整的硬化邊，瘤內可見大量殘存骨小梁及不規則的鈣化影，筆者認為此例惡性程度較低，瘤內鈣化是由于腫瘤出血機化進而形成的不規則鈣化灶，因此腫瘤的膨脹性是否與其惡性程度具有相關性需要更多病例證實。骨膜反應少見或僅見輕微的放射樣針狀或層狀骨膜反應，且相對多見于長管骨［13］。

MRI的軟組織分辨力極佳，可顯示骨腫瘤與周圍軟組織的關系，對腫瘤的生長范圍、生長方式、形態、邊緣以及有無包膜的顯示極為敏感［14］。EA 的MRI表現與其病理基礎密切相關，由于腫瘤細胞排列緊密，間質成分少，所以T1WI上病灶大部分呈等信號或等低信號，信號較均勻［15］，本組行MRI檢查的4 例患者中，有3例在T1WI上以等信號為主，其間可見小片狀稍低信號區；另1例為多中心發病患者，T1WI上可見大量不規則稍高信號影，考慮為瘤內出血所致。T2WI上腫瘤呈混雜高信號，部分病例可見小片狀更高信號區，這種小片狀更長T1、T2區多為瘤內供血不足而出現的壞死區域，本組1例發生于右側股骨近端，呈分葉狀生長，瘤內可見多個此種小片狀信號改變區。MRI增強掃描可見腫瘤內部存在大量的血管腔與血管竇成分，腫瘤血供非常豐富，因此其強化速度較快，以明顯不均勻強化為主［16］。腫瘤血供豐富，在其周緣常見粗大的紆曲狀、點狀或條狀長T1、長T2信號影，考慮為腫瘤血管流空信號，增強掃描腫瘤供血血管明顯強化。

綜上所述，筆者認為四肢血管源性惡性腫瘤的影像學表現診斷要點包括：發生于軟組織者，軟組織腫塊常較大，可累及相鄰骨質，X 線平片及CT可見不規則鈣化影；MRI可見假包膜，腫瘤實質以長T1、長T2信號為主，瘤內壞死囊變多見，增強掃描腫瘤實質強化明顯。發生于骨骼者，X 線平片及CT上腫瘤呈溶骨性、膨脹性骨質破壞，可為多中心發病，骨膜反應及鈣化少見；腫瘤信號以等T1、長T2多見，增強掃描腫瘤呈明顯不均勻強化，確診仍依賴于組織學、網織纖維染色、免疫組化及電鏡觀察。

總之，惡性血管外皮瘤、上皮樣血管內皮瘤和上皮樣血管肉瘤均為血管來源的惡性腫瘤，其影像表現具有重疊性，本文樣本量較少，其影像表現是否具有特征性還有待更多病例總結；三者之間的鑒別診斷非常困難，但其瘤內鈣化、CT與MRI增強掃描表現對判定腫瘤起源具有一定提示作用，多種影像檢查相結合對與起源于其它組織的腫瘤的鑒別有一定幫助，確診需依靠病理免疫檢查。

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