老年腔隙性腦梗死的發生及與頸動脈粥樣硬化斑塊的關系研究

張 濤，周華東，王延江，蔣曉江，許志強，易 旭

腔隙性腦梗死是一種主要危及顱內微小動脈的缺血性腦卒中，主要由持續性高血壓、小動脈硬化引起。腔隙性腦梗死是老年人的常見病和多發病，約占我國腦血管疾病1/4。盡管腔隙性腦梗死的病死率低于其他類型腦梗死，但有5% ～20%的腔隙性腦梗死可能引起癡呆，超過1/4的腔隙性梗死患者在5年內發生再梗死［1］。隨著我國老齡化，對腔隙性腦梗死，尤其老年腔隙性腦梗死的臨床特點、發病因素及防治方法近年來日益受到重視。

近年的研究表明，頸動脈粥樣硬化是缺血性腦病獨立的危險因素［2］。但頸動脈粥樣硬化是否影響深穿通動脈導致腔隙性腦梗死的發生呢?隨機選取收治老年腔隙性腦梗死合并頸動脈粥樣硬化斑塊268例，分析其腔隙性腦梗死發生的情況，并觀察頸動脈粥樣硬化斑塊發生的特點，了解頸動脈硬化斑塊對腔隙性腦梗死的作用及影響。

1 對象與方法

1.1 對象與分組 經醫院醫學倫理委員會批準，選取2012年3月—2013年9月在第三軍醫大學大坪醫院神經內科就診，經頭顱CT或/及MRI檢查，診斷為腔隙性腦梗死，頭頸部螺旋 CT血管造影(CTA)證實存在頸動脈粥樣硬化斑塊的老年患者(≥65歲)268例作為觀察組。其中男142例，女126例，年齡(70．13±4．61)歲。同時隨機選擇經頭顱CT或/及MRI檢查，診斷為腔隙性腦梗死，頭頸部CTA證實無頸動脈粥樣硬化斑塊的老年患者(≥65歲)207例作為對照組。其中男101例，女106例，年齡(68．41±3．32)歲。兩組在年齡、性別方面未發現明顯差異(P＞0．05)。所有受試者在就診期間24 h完善頭頸部CTA檢查及相關病史及資料采集，完善血脂測定，均簽署知情同意書。

1.2 入選標準 ①診斷為腔隙性腦梗死，診斷標準為王維治主編第5版《神經病學》［3］;②頸動脈狹窄和閉塞由動脈粥樣硬化斑塊引起;③頭頸部CTA影像清晰。

1.3 排除標準 ①患有房顫、近期心肌梗死、不穩定心絞痛、擴張性心肌病、近期充血性心力衰竭、瓣膜病變等易發生心源性栓塞者;②由動脈炎或變態反應性疾病等非動脈粥樣硬化引起腦動脈狹窄和閉塞者;③影像質量不能清晰顯示病變;④在CTA檢查之前已接受動脈內溶栓治療者。

1.4 診斷標準 脂代謝紊亂診斷標準［4］:《中國成人血脂異常防治指南》的診斷標準，總膽固醇(TC)≥5．18 mmol/L，或甘油三酯(TG)≥2．26 mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4．12 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＜1．04 mmol/L。高血壓病診斷標準［5］:符合2007年ESC/ESH原發性高血壓診斷標準(收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg)，初治高血壓或近4周沒有接受任何降壓藥物治療的患者。糖尿病診斷標準為中國2型糖尿病防治指南(2010 年版)［6］。

1.5 方法

1.5.1 檢查儀器:頭頸部CTA檢查采用GE Lightspeed VCT 64排螺旋CT儀。MRI檢查采用 SIEMENS公司生產的TRIO 3．0核磁共振。

1.5.2 頭頸部CTA檢查:由高壓注射器，通過高壓連接管和20 gauge套管針以4 ml/s經肘靜脈注射非離子型造影劑碘海醇［Omnipaque(Iohexol)300mgl/ml:Nyeomed Amersham，Buekinghamshire，u．K．］100 ml。掃描延遲時間的個性化，提高影像質量。掃描參數:120 kV，150 mA，層厚 0．625 ～0．750 mm。掃描范圍自主動脈弓至顱頂。重建后的軸位圖像傳入ADw 4．3獨立工作站。對需要考察的動脈，以病變的動脈段為中心，顯示狹窄最佳角度的平行于血管長軸的STSMIP圖像。

1.6 觀察指標

1.6.1 頸總動脈及頸內動脈顱外段血管狹窄及閉塞的分級標準和測量方法:根據北美頸動脈手術試驗協作組(NAscET)［7］實驗方法計算動脈管腔狹窄的百分比，公式為(D-d)/D×100%，式中D和d分別為原管腔直徑和狹窄處剩余管腔直徑，若同一血管內存在多處斑塊或狹窄，分析時考慮最嚴重的部分。將動脈狹窄程度分為4級:①輕度狹窄，動脈內徑縮小＜30%;②中度狹窄，動脈內徑縮小30% ～69%;③重度狹窄，動脈內徑縮小70% ～99%;④完全閉塞。

1.6.2 頸內動脈顱內段血管狹窄及閉塞的分級標準和測量方法:根據華法林－阿司匹林治療有癥狀顱內疾病試驗(The wartfarin-Aspirin:Symptomatic Intracranial Disease study，WASID)，公式為(D-d)/D×100%，式中D和d分別為原管腔直徑和狹窄處剩余管腔直徑，若同一血管內存在多處斑塊或狹窄，分析時考慮最嚴重的部分。顱內動脈狹窄和閉塞分級標準:①正常0～29%;②輕度30% ～49%;③中度50% ～79%;④重度80% ～99%。

1.6.3 斑塊性質的評價標準:通過對斑塊密度的CT值測量，將斑塊分為3種:軟斑塊(脂肪成分為主)、硬斑塊(單純鈣化斑)、纖維斑(纖維成分為主)及混合斑塊(包括纖維斑+鈣化斑;脂肪斑+鈣化斑等)。診斷鈣化斑塊的標準為CT值≥120 Hu，非鈣化斑塊的標準為CT值＜120 Hu。

1.7 統計學方法 統計分析采用SPSS 13．0軟件包進行統計分析。計量資料采用均數 ±標準差(±s)表示，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。α=0．05為檢驗水準。

2 結果

2.1 觀察組及對照組合并癥及危險因素資料 與對照組比較，觀察組高血壓病、糖尿病、血脂紊亂、冠心病患病率明顯增高，吸煙人數較多，有統計學差異(P ＜0．01)。見表1。

表1 2組老年腔隙性腦梗死的合并癥及危險因素比較

2.2 觀察組斑塊的分布部位及性質 觀察組共檢出386個動脈粥樣硬化斑塊。斑塊發生部位以頸動脈竇部較多見，其次為頸內動脈虹吸部，頸內動脈顱外段，頸總動脈。雙側同時存在動脈粥樣硬化斑塊的動脈以頸內動脈虹吸部最多，其余依次為頸動脈竇部，頸內動脈顱外段，頸總動脈。對比同部位左右側動脈斑塊，頸動脈竇部左側較右側斑塊多發(P＜0．05)，而頸總動脈、頸內動脈顱外段、頸內動脈虹吸部左右側斑塊無明顯差別。

在所有斑塊中，硬斑較多，軟斑次之，混合斑、纖維斑最少見。其中，頸內動脈虹吸部硬斑較多，其余依次為頸動脈竇部，頸內動脈顱外段，頸總動脈。軟斑以頸動脈竇部最多，其余為頸內動脈顱外段，頸總動脈，頸內動脈虹吸部。見表2。

表2 老年腔隙性腦梗死合并頸動脈粥樣硬化斑塊268例斑塊的分布及性質(個)

2.3 觀察組頸動脈狹窄情況 在386處動脈硬化斑塊中，輕度狹窄的發生率高于中度狹窄及重度狹窄。其中，頸動脈竇部輕度狹窄發生率高于其他部位，依次為頸內動脈顱外段，頸內動脈虹吸部，頸總動脈。中度狹窄發生率依次為頸動脈竇部，頸內動脈虹吸部，頸內動脈顱外段，頸總動脈。重度狹窄發生率以頸內動脈虹吸部最高，明顯高于頸動脈竇部、頸內動脈顱外段、頸總動脈。

對比同一部位左右側，頸動脈竇部左側輕、中度狹窄發生率較右側高(P＜0．01)。其余動脈左右側輕中度狹窄發病率無明顯差別。頸內動脈虹吸部雙側輕度狹窄發生率，明顯高于左側(P＜0．01)及右側(P ＜0．01)。見表3。

表3 老年腔隙性腦梗死合并頸動脈粥樣硬化斑塊268例頸動脈狹窄情況［個(%)］

3 討論

3.1 腔隙性腦梗死的病因 腔隙性腦梗死是缺血性腦卒中的特殊類型，是指直徑100～400μm腦深支動脈閉塞后，腦組織缺血壞死液化引起的小軟化灶，直徑約1～15 mm，主要發生在皮質下區域，包括基底節、內囊、下丘腦和腦干。腔隙性腦梗死由幾種不同的病因引起，一般認為小動脈病變是其主要原因。主要為:①小動脈硬化、狹窄、血栓形成、脫落的栓子阻塞血流;②血流動力學性末梢低灌流，引起供血區的梗死。已有大量研究證實，隨著年齡的老化，多種因素相互作用，導致內膜損傷，動脈壁內脂質沉積增加，從而形成斑塊［8］。老年動脈粥樣硬化的男女分布比例均衡，隨著年齡的增長其發病率呈上升趨勢，且常伴有原發性高血壓病、糖尿病、血脂代謝紊亂［9］。本研究中，腔隙性腦梗死合并頸動脈硬化組高血壓病、糖尿病、血脂紊亂、冠心病患病率明顯增高，年齡、性別方面與無頸動脈硬化組未發現明顯差異，與既往研究結果相符。

分析其原因，高血壓可以導致動脈中層平滑肌細胞增殖和纖維化，有利于脂質在動脈內膜的沉積，引起動脈粥樣硬化，從而易導致腦血管病的發生。糖尿病患者由于長期的血糖升高、胰島素抵抗、代謝綜合征等，促使并加重動脈粥樣硬化的發生;同時糖尿病患者的紅細胞膜流動性下降，變形性降低，聚集性升高，血小板黏附性增強，極易產生廣泛的微小血管病變，造成多部位腦梗死［10］。糖尿病微血管病變的特征表現為基底膜增厚、糖類沉積、脂肪樣和透明變性、管腔狹窄、微血管內皮細胞功能失調、腦血流自動調節受損，使局部腦血流量下降，如合并有血脂代謝紊亂，血液黏稠度增高，紅細胞聚集性增強，變形能力減弱，血液處于高凝狀態，加重微循環障礙，導致腔隙梗死的發生［10］。因此控制高血壓病、糖尿病及血脂紊亂對老年腔隙性腦梗死的發生發展有關鍵作用。

3.2 動脈粥樣硬化的成因 血流動力學被認為是動脈粥樣硬化發生的重要因素。大量的血流動力學因數，如管壁的剪應力、管壁壓力、管壁沖擊力及血流速度方向改變等被認為與動脈硬化有重要關系。臨床資料表明，動脈粥樣硬化斑塊分布有一定規律，多見于動脈分支開口、分叉和彎曲的部位，這些部位均為血流動力學變化較大的部位，血流動力學因素與動脈粥樣硬化形成有密切關系［11］。

頸動脈硬化斑塊所引起的病變是廣泛的，這可能與頸動脈的解剖及血流動力學特點有關［12-13］。因無名動脈與主動脈弓形成鈍角，對血流有緩沖作用，而左側頸總動脈和主動脈幾乎是成直角分出，容易受到血流沖擊。層流方式是血管內正常的血液流動方式，而在內膜不光滑處或頸動脈分叉處，即頸動脈竇部，血流不穩，剪切力增加，易發生湍流、渦流，從而引起紅細胞及血管內皮的損傷，促使血小板聚集，脂質沉積，血管活性物質釋放，微血栓形成，最后發展成為硬化斑塊［14］。老齡化，血壓逐漸增高，顱腦血流速度減慢［15］，血管內壁受到剪切力變小，通過上述的低剪切力機制引起動脈粥樣斑塊的形成和進展。

3.3 斑塊的好發部位及性質 Fischer 1938年提出頸內動脈5段數字分段法，將頸內動脈顱內段的海綿竇段、膝段和前床突上段合稱“頸內動脈虹吸部”［16］。1996年 Bouthi IIier等提出新的分段法，沒有“虹吸部”這個提法［17-18］，有些文獻將其稱為“蝶鞍旁頸內動脈”(parasellar ICA，pICA)［19］。由于新分段法沒有新的名稱，本文仍采用“虹吸部”來指蝶鞍旁的海綿竇段、膝段和前床突上段這3個部分。該部位血管特點為走形彎曲，也是動脈硬化的多發部位。

本研究中，斑塊發生部位以頸動脈竇部較多見、且左側較右側斑塊多發。其次為頸內動脈虹吸部，頸內動脈顱外段，頸總動脈，左右側斑塊無明顯差別。雙側同時存在動脈粥樣硬化斑塊的動脈以頸內動脈虹吸部最多，其次頸動脈竇部，頸內動脈顱外段，頸總動脈。與上述情況相吻合。

與硬斑，即鈣化斑不同，軟斑及以脂肪為主的混合斑，屬于不穩定的頸動脈粥樣硬化斑塊。斑塊一旦發生潰瘍、出血，血液沖力可使血管腔表面的斑塊部分或全部脫落，脫落的斑塊形成微栓子后隨血液流向遠端小動脈，造成微栓塞，導致腔隙性腦梗死。本研究中，腔隙性腦梗死患者硬斑較多，軟斑次之，纖維斑最少見，考慮與我們所研究的人群有關。老齡化加重動脈硬化的發生，而動脈老化以動脈鈣化多見。高血壓病常導致小動脈玻璃樣變，動脈彈性增加，動脈更易出現鈣化斑。其中，頸內動脈虹吸部硬斑較多，其次為頸動脈竇部，頸內動脈顱外段，頸總動脈。這與老齡動脈硬化特點符合。軟斑以頸動脈竇部最多，其余為頸內動脈顱外段，頸總動脈，頸內動脈虹吸部。軟斑的分布特點與血流動力學影響有關，提示血流動力學破壞血管內膜，如患者合并糖尿病、血脂紊亂，常很容易形成潰瘍斑，這與研究人群中高血壓、糖尿病、血脂紊亂發病率高一致。

3.4 頸動脈粥樣硬化引發腦梗死的機制 頸動脈粥樣硬化性狹窄可造成深穿支動脈梗死、交界區梗死和皮質梗死［20］。其機理為:①顱外動脈狹窄導致狹窄遠端腦血流低灌注;②頸動脈輕度狹窄時，機體可通過側支循環或擴張遠端血管，降低周圍血管阻力等自身調節機制使腦組織血流量不至于明顯降低，隨著狹窄的不斷發展和末梢灌注壓的不斷下降，最終出現失代償而引起末梢低灌流而導致腦梗死的發生。顱內外動脈均狹窄患者存在以上兩種發病機制，從而增加了腦梗死的發生率。本研究發現:腔隙性腦梗死患者合并頸動脈粥樣硬化狹窄中，輕度狹窄的發生率高于中度及重度狹窄，具有統計學意義(P＜0.05)。其中，輕中度狹窄以頸動脈竇部多發，且左側較右側更容易發生狹窄，其余動脈左、右側輕中度狹窄發病率無明顯差別。重度狹窄發生率以頸內動脈虹吸部最高，頸內動脈虹吸部雙側輕度狹窄發生率明顯高于單側。考慮與我們所研究的人群有關。動脈老化，動脈彈性減退，側支循環差，末梢灌注壓下降，頸內動脈虹吸部重度狹窄進一步加重局部缺血缺氧，從而促進腔隙性腦梗死的發生發展。因此控制動脈硬化的發生發展對腔隙性腦梗死有積極的治療和預防作用。

評價斑塊包括有創性和無創性檢查技術。在無創性檢查方法中，多層螺旋CT對細小動脈更多解剖細節能夠顯示，可清晰顯示動脈粥樣硬化斑塊，且快捷、高效、價格適中、方便、可反復進行等優點，是目前研究斑塊的熱點及重要技術手段［21］。通過本研究發現老年腔隙性腦梗死患者中，合并高血壓病、糖尿病、血脂紊亂易形成頸動脈粥樣硬化斑塊，其頸動脈粥樣硬化斑塊多發于左側頸動脈竇及雙側頸內動脈虹吸部，且以硬斑為主，其次為軟斑，分別分布于頸內動脈虹吸部及左側頸動脈竇部，除頸內動脈虹吸部重度狹窄發生率較高外，各動脈部位多為輕度狹窄。因此在老年腔隙性腦梗死發生中，動脈硬化斑及動脈狹窄起重要作用，控制高血壓、糖尿病對防止腔隙性腦梗死起積極作用。

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