隱性失血對全膝關節置換術后功能恢復的影響

趙 磊，尚希福，趙其純，胡 飛，賀 瑞，李旭

◇經驗與體會◇

隱性失血對全膝關節置換術后功能恢復的影響

趙 磊，尚希福，趙其純，胡 飛，賀 瑞，李旭

選取126例行全膝關節置換術（TKA）的患者，將隱性失血量高于平均隱性失血量的患者列為高隱組，其余為低隱組。比較兩組性別、年齡、體質量指數（BMI）、置換側別、術后疼痛程度、膝關節腫脹程度及術后各時點的膝關節活動度（ROM）和美國膝關節協會（KSS）功能評分，分析隱性失血與TKA功能恢復的相關性及其危險因素。結果顯示兩組年齡、膝關節腫脹程度及術后7 d、3個月的ROM和KSS功能評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），表明隱性失血對TKA早期膝關節功能恢復影響較大，年齡是隱性失血的危險因素。

全膝關節置換術；隱性失血；功能康復

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）已成為治療重度膝關節破壞性病變的有效手段，臨床工作中評估此類手術的失血主要依靠術中出血量與術后引流量，常忽視了外滲在組織間隙、積存在關節腔內的血液，以及溶血造成的血液丟失量，即隱性失血的存在。研究［1］表明，TKA術后隱性失血量常超過實際總失血量的50%，不僅會加重患肢腫脹，延遲傷口愈合，增加感染風險，還會導致膝關節疼痛僵硬，延長手術康復時間［2－3］，對TKA影響很大。該研究通過觀察126例TKA患者隱性失血量的特點，分析其與膝關節功能的相關性。

1 材料與方法

1.1 研究對象納入標準：病例資料完整，行初次單側TKA，肝腎功能及凝血功能正常，24 h補液總量≤2 000 ml可維持正常血壓者。2011年7月～2012年2月共有126例患者入選，男45例，女81例，年齡42～83（66.79±7.67）歲，根據平均隱性失血量，將隱性失血量高于平均隱性失血量的60例患者列為高隱組，余下66例患者為低隱組，兩組年齡比較差異有統計學意義（P＜0.05），高隱組年齡高于低隱組，兩組性別、體質量指數（body mass index，BMI）、置換側別比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術前主要臨床表現為患膝關節疼痛僵硬，活動受限，X線示膝關節中重度退變，關節間隙狹窄伴骨贅形成，經半年以上保守治療病情無緩解。

1.2 治療方法手術均由同一組醫師完成，選擇Gemini膝關節假體（Link公司，德國），采用氣管內全身麻醉，膝前正中切口髕骨內側入路，手術全程使用止血帶，于關閉切口彈力繃帶加壓包扎后松止血帶，均放置引流管，所有手術于90 min內完成。麻醉恢復后即開始行踝泵訓練，術后12 h應用依諾肝素鈉4 000 IU／d抗凝治療，48 h內拔除引流管，術后血紅蛋白量＜80 g／L時輸血。患者術后第2天在助行器輔助下行走，術后2周拆線。

1.3 觀察指標與方法所有患者術前記錄身高、體重、置換側別、膝關節活動度（range of motion，ROM）、美國膝關節協會（Knee Society Score，KSS）功能評分及紅細胞比容（HCT），術后2～3 d血容量趨于穩定復查血常規，記錄HCT、顯性失血量（包括術中出血量和術后引流量）及輸血量。采用Sehat et al［4］的方法計算隱性失血量，通過Gross方程［5］得出理論失血總量，實際總失血量＝理論失血總量＋輸血量＝顯性失血量＋隱性失血量，按1 IU紅細胞懸液等于200 ml標準紅細胞容量計算輸血量，計算隱性失血量占實際總失血量的百分比。

記錄兩組術后疼痛程度（視覺模擬評分法）、膝關節腫脹程度和并發癥的情況，術后7 d、3個月、6個月及1年隨訪記錄ROM與KSS功能評分。

1.4 統計學處理應用SPSS 19.0統計軟件分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術后出血相關指標情況所有患者實際總失血量為（1 289.77±360.64）ml，隱性失血量為（790.13±338.77）ml，占實際總失血量的（57.31±11.49）%。兩組術后疼痛評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后膝關節腫脹程度比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后疼痛程度、膝關節腫脹程度的比較（±s）

表1 兩組術后疼痛程度、膝關節腫脹程度的比較（±s）

與高隱組比較：*P＜0.05

組別n術后疼痛評分（分）膝關節周徑（cm）術后第2天術后第7天術后第3天高隱607.4±1.63.4±1.143.8±1.3低隱607.2±1.53.2±1.142.9±1.5*

2.2 兩組患者膝關節功能評定兩組患者術后失訪5例，隨訪資料完整者121例，高隱組58例，低隱組63例。術后切口均一期愈合，無感染、血栓形成等并發癥發生。術后ROM和KSS功能評分較術前明顯改善，術后7天、3個月低隱組ROM和KSS功能評分均高于高隱組，差異有統計學意義（P＜0.05），而在術后6個月、1年組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術前術后ROM和膝關節KSS功能評分的比較（±s）

表2 兩組術前術后ROM和膝關節KSS功能評分的比較（±s）

指標高隱組（n＝58）低隱組（n＝63）t值P值ROM（度）術前術后第7天術后3個月術后6個月術后1年KSS功能評分（分）術前術后第7天術后3個月術后6個月術后1年67.8±17.3 73.3±16.7 90.9±15.7 104.0±13.4 110.9±11.8 66.2±18.0 79.7±16.2 97.3±14.0 102.6±13.9 112.9±13.4 0.514 2.164 2.382 0.589 0.887 0.608 0.032 0.019 0.557 0.377 37.8±13.9 41.3±12.3 68.5±12.5 82.1±10.2 90.2±5.8 35.7±11.0 45.8±10.2 74.3±13.0 85.2±9.8 89.4±6.3 0.938 2.196 2.476 1.680 0.691 0.350 0.030 0.015 0.096 0.491

3 討論

TKA術后患者血紅蛋白量常會明顯下降，即使予以輸血仍會出現嚴重的貧血，與實際觀察的失血不相符，說明存在大量隱性失血。本研究中，隱性失血量為（790.13±338.77）ml，占實際總失血量的（57.31±11.49）%，與Rama et al［1］結果相似。目前隱性失血的發生機制尚不明確，Rosencher et al［6］認為隱性失血主要為肌肉和假體周圍形成的血腫，不參與體循環，從而造成術后貧血。Katsumata et al［7］研究提示隱性失血由溶血所致，TKA術中即使短時間使用止血帶也會使纖溶系統活性增加數倍，促進纖溶反應，增加出血。此外，行TKA的患者以老年人居多，由于TKA術后出血較多，老年人血管功能減退，肌肉萎縮，組織間液減少，大量失血后機體不能有效代償補充循環血量，增加了隱性失血。本組資料提示隱性失血與年齡具有相關性，高隱組平均年齡高于低隱組。

研究［8］表明，隱性失血會加重肢體腫脹，延緩術后的功能鍛煉，對關節功能恢復影響極大。Allain et al［9］認為隱性失血使患者術后進行功能鍛煉的開始階段仍處于貧血狀態，造成行走功能障礙，臥床時間延長，血栓形成等并發癥的風險增加，不利于術后康復。本研究中，兩組術后7 d、3個月的ROM及KSS功能評分比較差異有統計學意義，提示隱性失血對TKA術后早期膝關節功能恢復的影響較大。隱性失血發生后，機體為保證重要臟器的有效灌注，外周小血管選擇性收縮，造成切口周邊的皮膚、肌肉和韌帶組織供氧不足，愈合能力減弱，關節活動后出現疼痛腫脹，延誤了早期功能鍛煉，靜脈、淋巴淤滯，組織水腫，進而出現漿液纖維性滲出，在關節囊、滑膜以及肌肉間形成纖維粘連，影響關節功能恢復。

［1］Rama K R，Apsingi S，Poovali S，et al.Timing of tourniquet release in knee arthroplasty：Meta-analysis of randomized，controlled trials［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89（4）：699－705.

［2］Pulido L，Ghanem E，Joshi A，et al.Periprosthetic joint infection：the incidence，timing，and predisposing factors［J］.Clin Orthop Relat Res，2008，466（7）：1710－5.

［3］Friedman R J.Limit the bleeding，limit the pain in total hip and knee arthroplasty［J］.Orthopedics，2010，33（9 Suppl）：11－3.

［4］Sehat K R，Evans R L，Newman J H.Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty.Correct management of blood loss should take hidden loss into account［J］.J Bone Joint Surg Br，2004，86（4）：561－5.

［5］Gross J B.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution ［J］.Anesthesiology，1983，58（3）：277－80.

［6］Rosencher N，Kerkkamp H E，Macheras G，et al.Orthopedic suegery transfusion hemoglobin European overview（OSTHEO）study：blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe［J］.Transfusion，2003，43（4）：459－69.

［7］Katsumata S，Nagashima M，Kato K，et al.Changes in coagulation-fibrinolysis marker and neutrophil elastase following the use of tourniquet during total knee arthroplasty and the influence of neutmphil elastase on thromboembolism［J］.Acta Anaesthesiol Seand，2005，49（4）：510－6.

［8］高福強，李子劍，劉延青，等.初次全膝關節置換術后肢體腫脹與隱性失血量的相關性研究［J］.中國矯形外科雜志，2011，19 （3）：199－202.

［9］Allain J P，Stramer S L，Carneiro-Proietti A B，et al.Transfusion －transmitted infectious diseases［J］.Biologicals，2009，37（2）：71－7.

The impact of hidden blood loss on functional rehabilitation after total knee arthroplasty

Zhao Lei，Shang Xifu，Zhao Qichun，et al
（Dept of Orthopedics，The Affiliated Provincial Hospitial of Anhui Medical University，Hefei 230001）

126 patients undergoing total knee arthroplasty（TKA）were recruited in this study.Patients whose hidden blood loss was higher than the average hidden blood loss were divided into the high hidden blood loss group，and the others were divided into the low hidden blood loss group.To analyze the correlation between hidden blood loss with functional rehabilitation of TKA and its risk factors，by comparing the difference of the two groups，in gender，age，body mass index（BMI），lesion knees，degree of knee joint swelling，postoperative knee pain，preoperation range of motion（ROM）and Knee Society Score（KSS）function scores at each point after operation.There was statistically significant difference in age，degree of postoperative knee joint swelling，ROM and KSS function scores at 7th day and 3 d month after operation between the two groups（P＜0.05）.It deminstrates that the hidden blood loss had the influence on the early functional rehabilitation of TKA.Age is a risk factor of TKA.

total knee arthroplasty；hidden blood loss；functional rehabilitation

R 687.42

1000－1492（2014）05－0682－03

2014－02－24接收

安徽省自然科學基金（編號：11040606Q10）；安徽省教育廳自然科學基金（編號：KJ2013A160）

安徽醫科大學附屬省立醫院骨科，合肥 230001

趙 磊，男，碩士研究生；

尚希福，男，教授，主任醫師，碩士生導師，責任作者，E-mail：shangxifu＠163.com