關于異地就醫即時結算若干問題的探討

王爔楠 喬麗君

關于異地就醫即時結算若干問題的探討

王爔楠 喬麗君

目前，我國城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和“新農合”三項醫保制度并存，城鄉居民總參合率維持在95%以上。雖然接近“人人享有醫保”的目標，但是我國大部分地區實行的是醫保定點管理的制度，對于部分異地就醫的患者來說，醫保統籌成了一項難題。文章根據異地就醫即時結算的現狀歸結了實現的難點，并分析其原因，提出演進路徑。

異地就醫 出院結算 報銷

一、異地就醫結算模式的現狀

隨著我國經濟發展和社會轉型的加快，人口流動日益頻繁，異地就醫的客觀需求不斷增長。然而，由于目前我國醫療保險實行的是屬地管理，異地的醫療機構不受所屬醫保統籌地區的政策約束和具體管理，醫保制度和異地就醫之間的矛盾便日益突出。現階段，異地就醫的病患，在出院結算時，只有少部分試點地區的患者和醫院與醫保部門建立了互聯互通的患者，可以享受出院后即時報銷，而大部分患者都要先行全額墊付醫療費，然后再拿著相關報銷資料，回到參保地區的醫保部門補辦報銷手續。這樣的報銷方式，不但手續繁瑣，報銷周期過長，而且給患者帶來很大的經濟壓力；再者，由于各地醫保政策存在差異，報銷比例有可能會偏低，個人負擔加重，使得就醫成本提高。可見，這是一種“勞民傷財”的異地就醫結算報銷模式。

二、異地就醫即時結算存在的問題

1.醫保政策和待遇不統一。由于各地經濟發展水平、醫療發展水平不平衡，不同地區之間醫療保險政策、服務水平、報銷的種類、結算方式都存在較大區別。籌資機制及水平的差異，也對統籌政策有著巨大影響。我國醫保實行屬地管理，同時按人群、城鄉分開管理，職工醫保實行社會統籌和個人賬戶相結合的籌資方法，籌資水平較高，居民醫保和新農合實行地方財政補助與個人繳費的籌資方法，籌資水平較低。由于醫保水平與當地社會發展水平相適應，發達地區財政補助較多，中西部地區財政補助較少。因此，身份不同，地域不同，醫療保障水平也不同。

2.基本醫療保險統籌層次過低。各項醫保，特別是居民醫保和新農合基金的統籌層次偏低，多數省份、地方的統籌層次停留在地市，甚至區縣一級，造成醫保患者跨區出縣就診，醫藥費報銷受限，近年來隨著人口流動遷徙矛盾日益凸顯。

3.信息化建設不統一。主要體現在兩個方面：一是無統一的編碼。在患者治療過程中，哪些屬于醫保報銷范圍，有著三個不同的目錄：規范哪些疾病能報銷的病種目錄，說明哪些藥物能報銷的藥品目錄，以及診療和服務設施目錄，不同地區的這三項目錄存在著差異。二是信息化過程中發展不平衡，省級和國家級的基本醫保信息平臺的建設相對落后。異地就醫特別是跨省就醫難以解決網絡程序對接的問題，只能依據跨省定點協議按政策進行手工結算，雖然一定程度上解決了病人就醫報銷的問題，但一方面是異地就醫起付線較高，報銷比例比本地低；另一方面增加了結算人員工作量，手工結算影響工作速度和效率。

4.異地就醫管理實施成本高。目前，我國的經辦機構在對異地就醫的管理上更多的還是停留在人工服務的模式上，相比于其他相關的比如個人賬戶、財務管理方面的完全實現了計算機化、自動化的工作而言，我們在異地就醫的管理上，其人工成本和管理成本的費用還是偏高。且異地就醫報銷所需要的全部的各項醫療收費數據和資料全部都是人工審核和處理，工作量十分巨大，工作效率和質量就難以得到保證。有些大型公立醫院與省外部分縣市實現點對點聯網，每一個點要開通一個接口，網絡的建設和維護大多由定點醫院來負責硬件軟件的建設，后期的數據更新維護，對于醫院來說，都是一筆很大的開支。

三、解決異地就醫即時結算難題的路徑

1.以省為單位，建立省級醫保結算平臺。異地就醫即時結算難點，最大的瓶頸就是省級醫保信息不能聯網。要實現省內各級醫院與醫保機構形成互聯互通，就要求全省醫保經辦機構采用統一的醫療保險信息管理系統，統一醫療保險目錄編碼與技術規范，這樣就能高效準確地為參保人在省內任一定點醫療機構即時結算報銷，省外的大型醫療機構也可以通過省級平臺進行銜接、結報。以后逐漸實現省與省之間跨省結算，再向全國推廣，形成一個遍布全國的醫保報銷系統。

2.統一全省“三項目錄”。省內各統籌地區使用統一的醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄，同時使用統一的部分支付比例，統一的特殊醫用材料項目、起付線、最高支付限額和掛鉤比例，達到同一筆醫療費用，無論在任何統籌地區發生，其政策內、外金額均保持不變的目的。

3.提高統籌層次，實行城鄉統管，減少異地就醫總量。據粗略統計，從縣級統籌提高至市地級統籌，異地就醫量減少80%。因此，化解異地就醫的最實際最省力的辦法是提高醫療保險統籌層次，實行城鄉一體化管理體制。提高統籌層次至市級乃至省級，實行城鄉統管，可以在不增加醫療衛生資源條件下，增加供給，提高利用率，有效解決異地看病問題。

4.完善異地就醫托管機制。在經過國家有關部委出面組織有關于異地就醫問題的若干措施之后，我們需要在全國范圍內擇優選擇部分經濟基礎雄厚，異地居住人員比較集中的地方，作為試點地區，各試點地區之間應該加強交流與合作，就異地就醫托管的內容、職責、合作方式等等各相關方面進行磋商，以期盡快地達成共識，盡快地在各試點地區開始試行。在試行了一段時間之后，相關部門要在充分地總結各試點地區經驗的基礎之上，進一步完善和修改異地就醫托管辦法。

異地就醫結算服務管理工作是一項長期而艱難的工作，同時又是一項切實解決異地就醫參保患者困難的惠民工程。異地就醫即時結算的順利實施，需要各地社保管理和經辦機構及醫療衛生管理機構和定點醫療機構需共同努力，將異地就醫難點轉化為醫療保險制度建設的一大亮點。

[1]李自紅.現行醫保支付制度對醫療衛生單位經濟運行的影響探析.經濟師[J]，2013（11）

[2]馮秀琴.淺析異地就醫管理存在的問題與解決對策.醫藥前沿[J]，2012（32）

[3]喬麗君，姜新毛，沈娟.基于精益管理下的醫院全成本核算體系構建.經濟師[J]，2012（6）

[4]劉瑋瑋等.基本醫療保險中異地就醫管理研究.中國衛生經濟[J]，2011（6）

（作者單位：湖北醫藥學院附屬太和醫院 湖北十堰 442000）

（責編：若佳）

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1004-4914（2014）10-118-01