美國醫(yī)改方略借鑒

王繼良

醫(yī)療保障是為保障社會成員的健康提供醫(yī)療費用和服務的基本制度，是一個國家社會保障的重要組成部分。建立健全覆蓋全體國民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為國民提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，是世界各國醫(yī)改的共同目標和難題。

美國是為數(shù)不多的將商業(yè)保險作為醫(yī)療衛(wèi)生體制主體的國家，其衛(wèi)生籌資體系以市場為主導，主要來源于商業(yè)保險繳費，同時政府通過財政預算安排，建立了面向老人和殘疾人的醫(yī)療照顧制度、面向窮人的醫(yī)療救助制度和針對低收入家庭、兒童的健康保險制度。這種醫(yī)療保障模式從技術角度講效率高，有錢人能夠得到最好的保健，高衛(wèi)生費用支出的同時也催生了發(fā)達的醫(yī)院產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療產(chǎn)品技術市場，醫(yī)院產(chǎn)業(yè)傲視全球，在生命科學、藥品和醫(yī)療設備研發(fā)領域處于國際領先位置。當然毋庸諱言，該模式也存在突出問題：一是未實現(xiàn)全民覆蓋，截至2013年底美國有近4000萬人沒有任何醫(yī)保；二是醫(yī)療費用支出高昂，人均支出8508美元，是英國的2.5倍。因此，美國奧巴馬醫(yī)改方案通過立法強制全民參保。隨著2014年6月30日美國最高法院裁決奧巴馬醫(yī)改法案勝訴，預計2014年美國可基本實現(xiàn)全民參保的目標。

深圳是改革開放中快速發(fā)展的非常態(tài)化城市，醫(yī)療衛(wèi)生保障從建市服務30萬人口，到形成支撐1300萬人口規(guī)模的基本服務體系，創(chuàng)造了世界衛(wèi)生史上的奇跡。但不可否認的是，深圳在醫(yī)療衛(wèi)生硬件高速擴張的同時，作為醫(yī)療資源主體的人才培養(yǎng)與引進、公立醫(yī)院體制機制、醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設進展滯后，同樣面臨著醫(yī)療服務需求增長，醫(yī)療費用成本上升，公共財政和醫(yī)保支出不斷增加，醫(yī)院、醫(yī)生壓力和群眾滿意度并沒得到根本改善的問題。特別是國情、市情的特殊性，社會轉(zhuǎn)型、制度變遷和結構調(diào)整加劇了社會群體的分化，醫(yī)患矛盾比較嚴重，醫(yī)療費用合理負擔和保障機制有待進一步完善。解決這些問題，既要加強頂層設計，又要不斷創(chuàng)新。和美國不同，深圳醫(yī)療保障體系是典型的政府主導型，醫(yī)院產(chǎn)業(yè)相對落后，醫(yī)療水平有待提升。如何汲取美國的經(jīng)驗教訓，有序推進醫(yī)改，顯得尤為重要。

一、多措并舉、招醫(yī)引智

美國是擁有全球最多最優(yōu)質(zhì)大學的國家，其所擁有的醫(yī)療資源無以倫比，以擁有高密度、高質(zhì)量的醫(yī)院而聞名于世。首先，科研機構集聚，全球前百名大學美國近半，為美國醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的發(fā)展提供了充足的智力支持；政府和社會大規(guī)模的投入，極大地提升了醫(yī)院產(chǎn)業(yè)集群的創(chuàng)新能力，保證了其醫(yī)學研究的國際領先地位；“官產(chǎn)學研”的良性互動為其醫(yī)院產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展提供了重要的保障。

借鑒美國經(jīng)驗，按照全市醫(yī)院錯位發(fā)展、率先發(fā)展、重點發(fā)展的理念，分析深圳醫(yī)療存量機構的性質(zhì)、特色，人口結構及未來疾病發(fā)病趨勢，統(tǒng)籌引才政策。一是充分利用深圳科技創(chuàng)新環(huán)境和產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢，以世界、中國醫(yī)院排名為標桿，以團隊帶頭人國際國內(nèi)學術地位、醫(yī)療水平為指標，以重點學科為支撐，嫁接國際一流高校，引進國際一流人才，建設深圳國際特色醫(yī)院，引進應注重與深圳醫(yī)院或相關企業(yè)開展全方位、多層次的深度合作，直接參與科技成果轉(zhuǎn)化，促進產(chǎn)學研用發(fā)展。二是通過充分發(fā)揮市場作用，調(diào)動社會辦醫(yī)的積極性，吸引優(yōu)質(zhì)資源，集診斷治療、檢驗檢查、藥事服務于一體，聚集多個診所或門診等醫(yī)療機構，面向市民提供專科特色和高端醫(yī)療服務，有一定國際國內(nèi)影響的深圳特色診療中心。三是提高引才積極性，對各級各類醫(yī)院引進的，符合醫(yī)院產(chǎn)業(yè)支持導向的高端人才，按照政府人才專項資金普惠、用人單位個性化補充和經(jīng)費自籌的原則予以支持。四是對存量醫(yī)療人才以“鵬程計劃”為依托，加大培養(yǎng)提升力度，特別是加大臨床醫(yī)生的培養(yǎng)力度；同時，在評估深圳醫(yī)學重點學科實施績效的基礎上，重點加大對國家、省重點學科的支持力度。

二、完善規(guī)劃、多元辦醫(yī)

美國醫(yī)院產(chǎn)業(yè)之所以獨占鰲頭，除官產(chǎn)學研緊密結合外，醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的充分競爭，市場在醫(yī)療資源配置中發(fā)揮了決定性的不可替代的作用，社會辦醫(yī)在全美醫(yī)院前20排名中舉足輕重。建議：一是結合深圳市醫(yī)療衛(wèi)生“十三五”規(guī)劃，對全市存量醫(yī)療衛(wèi)生機構的類別、數(shù)量、規(guī)模、布局和功能及未來五年增量進行分析測算，進一步完善區(qū)域衛(wèi)生和醫(yī)療機構設置規(guī)劃。對新建醫(yī)院原則上引進社會資本辦醫(yī)，推進公立醫(yī)院產(chǎn)權制度改革，對政府新建醫(yī)院實行全球招標，引進全球特別是美國、臺灣頂尖團隊合作辦醫(yī)，鼓勵社會資本獨資辦醫(yī)。二是鼓勵各級各類醫(yī)院間進行合作、托管、重組。經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，公立醫(yī)院的醫(yī)學影像、檢驗、病理等醫(yī)技輔助科室，可以與社會資本合作，建立獨立法人的醫(yī)學檢驗中心、醫(yī)學影像診斷中心，面向全社會醫(yī)療機構提供醫(yī)療技術支撐服務。三是積極開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，制定《深圳市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理實施辦法》，建立各級各類醫(yī)療機構高層次衛(wèi)生人才合理流動機制，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生人才向基層社康流動。四是總結推廣深圳市人民醫(yī)院網(wǎng)絡醫(yī)院的做法，通過信息化手段把醫(yī)院科室“搬”到網(wǎng)絡，通過網(wǎng)上服務和院內(nèi)疾病治療相結合，把傳統(tǒng)的疾病治療擴展為診前預防保健、院后康復指導、日常健康管理。同時與院外健康小屋網(wǎng)絡化銜接，形成以疾病分類管理為目標，以臨床專家為核心，以網(wǎng)絡平臺為依托，以社康中心（健康小屋）為延伸，形成大醫(yī)院、社區(qū)基層、居民的三級服務體系，指導病人合理化就醫(yī)，實現(xiàn)對病人全程醫(yī)療保健服務，依托網(wǎng)絡醫(yī)院實現(xiàn)家庭醫(yī)生制度。

三、加大投入、創(chuàng)新機制

市場化、保基本、重績效是世界各國醫(yī)改的基本原則。堅持市場化改革方向，構造以政府為主提供基本保障，以市場為主滿足多層次需求的財政保障體系。以增量帶存量，實現(xiàn)體制機制創(chuàng)新，以創(chuàng)新打破要素成本的制約，以創(chuàng)新提升發(fā)展和服務的質(zhì)量，以創(chuàng)新增強競爭力和可持續(xù)發(fā)展能力。堅持加大投入力度與轉(zhuǎn)變投入方式并重，探索形成“政府主導、公益性質(zhì)、市場機制、購買服務”的保障模式。通過政府科學的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構存量的分析，合理布局、統(tǒng)籌規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生投入結構。

一是以政府為主導，充分市場化，鼓勵多元競爭。基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療的公益性決定了政府在醫(yī)改中的主導性。但主導不等于包辦，必須充分發(fā)揮市場配置資源的決定性作用。在強調(diào)基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務均等化的前提下，財政政策應鼓勵多元競爭，適者生存。根據(jù)深圳人口結構的特點，重點向戶籍人口和困難群體傾斜，通過直補需方，增加百姓的選擇，通過競爭，激勵供方提供優(yōu)質(zhì)的公共產(chǎn)品和服務。二是著力創(chuàng)新投入機制，實現(xiàn)政府直接提供服務到向市場購買服務的轉(zhuǎn)變。按照保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的原則，規(guī)范服務行為。引入ISO質(zhì)量管理理念，明晰每一個項目的提供內(nèi)容、操作流程和質(zhì)量標準，實行全程跟蹤監(jiān)管；測算項目成本，聘請第三方專業(yè)機構，對服務項目的耗材、人力等單位綜合服務成本進行測算，確定人均經(jīng)費標準，為購買服務提供依據(jù)；嚴格績效考核，制定科學合理的考評指標，按服務數(shù)量、質(zhì)量和滿意度核定購買資金，將醫(yī)院的疑難重病歷及手術等級情況作為核定補助資金的重要因素，鼓勵醫(yī)院主動加強研究，提高診療水平，完善小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院的分級診療機制，提高財政資金使用效益。三是借鑒美國通過醫(yī)療費用預付制，醫(yī)療保險與服務有機結合，通過預算約束強迫供方承擔經(jīng)濟風險和規(guī)范行醫(yī)行為的做法，鞏固深圳醫(yī)療保險費用結算總額控制下的復合式支付制度。通過提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的診療、手術、護理等服務價格以及醫(yī)保補償支付，徹底實現(xiàn)藥品零加成。探索利用醫(yī)保基金購買大病保險，建立醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構、商業(yè)保險的談判機制。四是借鑒美國醫(yī)改經(jīng)驗，加大預防保健等公共衛(wèi)生力度的做法，全方位加強以健康進步為核心的公共衛(wèi)生保健工作，提高全民健康水平。可充分發(fā)揮經(jīng)濟杠桿作用，如利用醫(yī)保賬戶個人結余部分用于全民健身。同時，加大政府公共衛(wèi)生投入，充分發(fā)揮非政府組織等社會力量，引導居民廣泛參與，以提高全民健康知識的知曉率、健康行為的形成率，促進全民健康。

四、技術支撐，加強監(jiān)管

美國退伍軍人醫(yī)院體系的改革正是以醫(yī)療信息化為核心，創(chuàng)造了美國醫(yī)改史上的奇跡。通過信息系統(tǒng)，美國成功實現(xiàn)了該系統(tǒng)一千多家醫(yī)院信息的互聯(lián)、互通、互享。退伍軍人系統(tǒng)從飽受詬病，到美國績效最好、成本收益最高的醫(yī)療系統(tǒng)，成為近20年公用事業(yè)改革的典范。為此，奧巴馬醫(yī)改方案的一項重要舉措，就是全面推進醫(yī)療信息化。

深圳公立醫(yī)院占主導地位，信息化系統(tǒng)的結構與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)特點具有高度的耦合性，借鑒美國醫(yī)改的做法，推廣上海閔行等地的經(jīng)驗，在充分調(diào)研的基礎上，結合公立醫(yī)院綜合配套改革，以監(jiān)管軟件、質(zhì)量控制軟件和績效管理軟件為支撐，建立全市衛(wèi)生信息交換平臺。真正實現(xiàn)全市所有醫(yī)保衛(wèi)生機構的衛(wèi)生信息互聯(lián)互通、共享，居民無論到哪家醫(yī)院看病，醫(yī)生都能讀取健康檔案，減少重復檢查和用藥；區(qū)域醫(yī)聯(lián)雙向轉(zhuǎn)診與查房在此基礎上開展，率先在深圳實現(xiàn)全民身體健康的信息化管理，徹底實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。