后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療T1b期腎癌17例報告

王慶杰 劉貴中 孫 光 徐 勇

后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療T1b期腎癌17例報告

王慶杰1劉貴中2△孫 光1徐 勇1

腎腫瘤；癌；腹腔鏡檢查；腎切除術(shù)；后腹腔鏡手術(shù)；腎部分切除術(shù);腎癌

腎癌是腎臟實質(zhì)最常見的惡性腫瘤。手術(shù)治療是有效根治腎癌的首選方法。對T1a期（腫瘤最大徑≤4 cm）腎癌行腹腔鏡腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）已成為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但對T1b期（腫瘤最大徑4～7 cm）腎癌采用何種手術(shù)方式目前仍存在爭議。2004年1月—2013年4月筆者對17例T1b期腎癌患者行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（retroperitoneal LPN，RLPN），效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例，男11例，女6例，年齡48～67歲，平均（55.3±4.4）歲；腫塊位于左腎9例，右腎8例；兩極15例，中部2例。因體檢或其他疾病入院檢查發(fā)現(xiàn)腎臟占位病變16例，因患側(cè)腰部脹痛就診1例。腫瘤均單發(fā)、外生型生長，腫瘤最大徑4.3～6.8 cm，平均（5.3±0.8）cm。術(shù)前常規(guī)行腎功能、胸部X線片、靜脈尿路造影（IVU）、雙腎區(qū)CT或MRI檢查，以排除單側(cè)多發(fā)病灶、對側(cè)腎病變、肺轉(zhuǎn)移灶、腎靜脈及下腔靜脈癌栓。術(shù)前血肌酐76.6～85.2 μmol/L，平均（79.3±2.1）μmol/L，血尿素氮3.5～6.8 mmol/L，平均（5.7±1.0）mmol/L。據(jù)美國抗癌協(xié)會（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）2009年聯(lián)合修訂最新腎癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，17例患者臨床診斷均為腎癌cT1bN0M0。

1.2 手術(shù)方法 全麻，健側(cè)臥位。后腹腔氣腹制備、套管置入方法和位置同參考文獻[1]。沿腎背側(cè)打開腎周筋膜和脂肪囊，充分游離腎臟，顯露腎腫瘤和周圍腎實質(zhì)。沿腰大肌表面向中線游離，顯露腎動脈，以無損傷血管鉗鉗夾腎動脈并計時，距腫瘤邊緣0.5 cm腎實質(zhì)處用冷剪刀包膜外切除腫瘤，可疑切緣或基底送冰凍病理檢查，決定是否行根治性腎切除術(shù)（radical nephrectomy，RN）。檢查創(chuàng)面，若發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)損傷，4-0可吸收線“8”字縫合，創(chuàng)面填塞止血紗布后1-0可吸收線連續(xù)縫合腎實質(zhì)。取出無損傷血管鉗，恢復(fù)腎血流。觀察創(chuàng)面、手術(shù)區(qū)及各穿刺孔無明顯活動性出血，將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中取出。后腹腔留一膠管引流，縫合3個Trocar切口。

1.3 隨訪 術(shù)后4周首次隨訪，行CT檢查了解腎臟形態(tài)改變以備日后對照。全部患者規(guī)律隨訪，2年內(nèi)每3～6個月1次，以后每年1次。包括腎功能、尿常規(guī)、腎臟超聲及胸部X線片。超聲及X線片檢查可疑時行腎臟及胸部CT檢查。

2 結(jié)果

16例手術(shù)均順利完成，1例因術(shù)中切穿腎盂，解除阻斷后出血不能控制，改行RN。手術(shù)時間105～175 min，平均（125.2±10.8）min；熱缺血時間（warm ischemia time，WIT）18～39 min，平均（27.4±7.1）min；術(shù)中出血量70～330 mL，平均（125.2±20.9）mL；術(shù)后住院8～12 d，平均（10.3±1.1）d。

1例術(shù)后24 h漏尿，負壓引流量增至200 mL/24 h，7 d后癥狀消失。1例術(shù)后12 h肌酐升高，最高值252 μmol/L，即予速尿10 mg，穩(wěn)定補液量（1 500～2 000 mL/d），術(shù)后36 h復(fù)查肌酐下降至159 μmol/L，術(shù)后48 h復(fù)查肌酐降至正常。

標(biāo)本切緣和基底肉眼及鏡下觀察均陰性。據(jù)2004年WHO對腎癌病理組織學(xué)分類方法，術(shù)后病理：腎透明細胞癌14例，嫌色細胞癌2例，乳頭狀癌1例。

術(shù)后隨訪4～112個月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等，5年生存率100%。術(shù)后4周復(fù)查腎功能，血肌酐78.8～98.2 μmol/L，平均（89.5±3.6）μmol/L，血尿素氮4.1～7.6 mmol/L，平均（6.6± 1.0）mmol/L，與術(shù)前相比無明顯升高。

3 討論

目前腹腔鏡技術(shù)已成為泌尿外科常規(guī)手術(shù)途徑，甚至在某些疾病手術(shù)治療中已成為金標(biāo)準(zhǔn)。近來因醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)進步和人們平均壽命延長，T1a期腎癌檢出率增高，治療方式首選LPN，而T1b期腎癌是否可行LPN目前尚末定論。Simone等[2]比較70例行LPN及腹腔鏡根治性腎切除術(shù)（laparoscopic RN，LRN）T1b期腎癌患者預(yù)后，2組5年生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率無明顯差異。Nouralizadeh等[3]比較了T1a和T1b腎癌LPN效果，2組手術(shù)時間、WIT、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥均無明顯差異。多項研究表明，對于T1b期腎癌，LPN安全可行，但因術(shù)中切除深度和縫合復(fù)雜性增加，WIT和術(shù)后并發(fā)癥比T1a期腎癌有所增加[4-5]。

LPN阻斷腎蒂可減少術(shù)中出血，保持手術(shù)視野清晰，但隨著WIT延長，腎功能損害和并發(fā)癥發(fā)生率均會增高。研究表明，腎臟耐受WIT最多30 min，更長WIT可導(dǎo)致腎功能不可逆損害[6]。本研究中部分WIT較30 min明顯縮短，可能與腎動脈阻斷后，術(shù)者操作更加從容有關(guān)；部分WIT長于30 min，可能與部分阻斷后手術(shù)難度較大、學(xué)習(xí)曲線上升趨勢較平緩有關(guān)。文獻報道，若WIT大于30 min應(yīng)使用冷缺血，但應(yīng)小于35 min，否則發(fā)生漏尿和急性腎功能衰竭的概率增加[7]。本研究17例行術(shù)中阻斷，均未予冷缺血，1例術(shù)后腎功能較術(shù)前有所下降，但長期隨訪無慢性腎功能不全發(fā)生。筆者認為，對于技術(shù)熟練術(shù)者一般無需冷缺血，術(shù)中術(shù)后應(yīng)充分補液，可有效保護術(shù)后腎功能。最近一新型冷卻材料Freka-gelice已在動物模型中應(yīng)用，該材料膠樣性質(zhì)便于從Trocar注入、吸出，且在腎臟表面均勻覆蓋，降溫效果與外敷冰鹽水相似[8]。

目前腹腔鏡下止血方法很多，但大部分只對毛細血管出血有效，對較粗血管止血效果欠佳。筆者在處理腫瘤基底可能存在較粗血管或集合系統(tǒng)時，用Hem-o-lok夾閉腫瘤基底，于其上用冷剪刀切割，腫瘤切除后集合系統(tǒng)或血管無需再縫合[9]。這種先“縫合”后切割避免了出血和漏尿危險，縮短WIT，減輕患腎缺血再灌注損傷，利于腎功能恢復(fù)。新型腹腔鏡打結(jié)替代材料Suture-lok已應(yīng)用于臨床，其抗拉強度是Hem-o-lok的3倍，能更有效鉗夾縫線，避免滑脫[10]。帶倒刺防滑脫可吸收線已應(yīng)用于臨床，能明顯縮短WIT，降低LPN學(xué)習(xí)曲線，與Hem-o-lok鉗夾縫線不間斷縫合相比經(jīng)濟上更節(jié)省[11]。對于腎臟創(chuàng)面縫合，筆者用止血紗布填壓創(chuàng)面后以Hem-o-lok夾用可吸收線快速連續(xù)鎖邊縫合，縮短WIT，防止漏尿。本組1例術(shù)后24 h漏尿，考慮與腫瘤靠近集合系統(tǒng)有關(guān)。

關(guān)于LPN，筆者還有以下體會：（1）因經(jīng)腹腔操作空間較大，T1b期腎癌經(jīng)腹腔行LPN較安全，但選擇經(jīng)后腹腔途徑，可避免血液尿液污染腹腔，減少腫瘤腹內(nèi)播散；避免腔內(nèi)臟器對操作視野影響和術(shù)后腸道并發(fā)癥。（2）保腎手術(shù)不可勉強。若術(shù)中出血、漏尿等風(fēng)險大而無法行LPN，應(yīng)果斷行LRN，不能隨意縮小切除范圍，以免腫瘤殘留。本組1例腎腫瘤位于中部，因浸潤較深且累及大血管，術(shù)中切穿腎盂并試圖保腎，解除阻斷后出血不能控制，改行LRN。（3）陽性切緣主要在基底。基底因垂直深度不易控制且所定安全切緣較小，故較難把握，提示術(shù)中冰凍病理尤其基底可疑部位對于確保腫瘤完整切除的重要性。（4）在T1b期腎癌LPN中，需考慮那些腫瘤相對于患腎較大的患者，術(shù)中術(shù)后更可能發(fā)生出血、漏尿或切緣陽性而導(dǎo)致保腎手術(shù)失敗[12]。綜上，本研究表明，RLPN治療T1b期腎癌雖然有難度，但安全可行，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但本研究也有不足：病例選擇偏倚，雖短期隨訪結(jié)果尚可，遠期療效尚需大樣本隨機對照研究和長期隨訪觀察。

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（2013-07-20收稿 2013-08-13修回）

（本文編輯 李國琪）

R737.11

B【DOI】10.3969/j.issn.0253-9896.2014.01.030

1天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科、天津市泌尿外科研究所（郵編300211）；2天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院泌尿外科

△通訊作者 E-mail:liuguizhong0613@sohu.com