人工氣道氣囊壓力管理研究進展

呂 丹 田 麗

（1.天津醫科大學，天津300070；2.天津市第三中心醫院）

·綜述·

人工氣道氣囊壓力管理研究進展

呂 丹1田 麗2

（1.天津醫科大學，天津300070；2.天津市第三中心醫院）

人工氣道；氣囊壓力；管理

如今人工氣道行機械通氣（mechanical ventilation,MV）已經廣泛用于ICU危重癥患者，是ICU主要的生命支持技術之一。氣管內導管氣囊壓力的科學管理是機械通氣治療的重要部分，既要阻斷氣囊與氣管壁間的漏氣，又要防止氣囊對氣管黏膜的壓迫性損傷。機械通氣患者建立人工氣道后口咽部污染分泌物、胃內反流物易在氣管內導管氣囊上積聚，通過氣囊與氣管周圍縫隙誤吸入下呼吸道，是呼吸機相關性肺炎（entilation associated pneumonia,VAP）的重要機制之一[1]。氣囊壓力過低時不能保證氣囊與氣管壁間的密閉性，降低潮氣量引起通氣不足，增加VAP發生的危險性[2]。氣囊壓力過高則可引起氣管黏膜缺血性損傷甚至黏膜壞死、咽喉腫痛、聲嘶、氣管狹窄等[3]。因此，合理的氣囊壓力至關重要,下面就國內外對氣囊壓力管理的研究進展做一綜述。

1 氣囊壓力的范圍

理想的氣囊壓力即為保持有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力。中華醫學會重癥醫學會機械通氣臨床應用指南建議，將人工氣道氣囊壓力保持在25～30 cmH2O。Maboudi等[4]認為氣囊壓力的安全范圍為21～35 cmH2O。Nseir等[5]的研究表明氣囊壓力維持在20～30 cmH2O較安全可靠，可以降低誤吸、VAP的發生率，減輕氣管黏膜的損傷。有研究認為氣囊壓力應與呼吸同步，在其研究中將豬隨機分為兩組，對照組的氣囊壓力持續控制在25 cmH2O，試驗組的氣囊壓力在吸氣時為25 cmH2O、呼氣時為7 cmH2O，結果表明試驗組可以有效減輕氣管黏膜損傷程度[6]。

2 氣囊的充氣

2.1 手指捏感法手指捏感法是判斷者根據臨床經驗，在為氣囊充氣的過程中，用手捏外露的小貯氣囊的飽滿度以估測氣囊壓力，以“比鼻尖軟，比口唇硬”的程度為宜[7]。對于氣囊壓力的設定，手指捏感法仍然是臨床常用方法之一。研究表明估測法測氣囊壓力并不可靠，因個體感覺差異大不能準確反映氣囊的實際壓力，存在一定的安全隱患[8]。Jain等[9]研究發現，為避免出現漏氣和誤吸，操作者往往會傾向于采用較高的氣囊壓力，即使是有臨床工作經驗或經過專業培訓的醫護人員。但Maboudi等[4]報道對護理人員進行強化培訓后應用手指捏感法充氣至氣囊壓力為安全范圍（21～35 cmH2O）的準確性由40%上升到80%，大大降低了培訓前充氣至氣囊壓力＞35 cmH2O的比例，明顯提高了護士估測氣囊壓力的能力。

2.2 最小閉合技術（MOV）先吸盡患者口咽部、氣囊上分泌物，將聽診器置于患者頸部外側喉與氣管處，抽空氣囊后向氣囊內緩慢充氣，直到聽不到漏氣聲為止，然后抽出0.5 mL氣體，聞少量漏氣聲后再緩慢充氣直到吸氣時漏氣聲消失，此時的氣囊壓力為最小封閉壓力[10]。趙蓮英等[11]探討了最小閉合技術在人工氣道氣囊管理中的優點,認為最小閉合技術是簡單、可靠的氣囊注氣方法。然而，Bolzan等[12]認為此法的注氣停止時機很難精確把握，易導致氣囊壓力過高或過低。Rose等[10]調查發現，最小閉合技術在臨床中的應用操作差異性大，存在增加誤吸和VAP的風險、影響機械通氣的治療效果等缺點。

2.3 最小漏氣技術(MLT)將氣囊充氣至剛好不漏氣時再從氣囊慢慢回抽0.2～0.3mL，使每次機械通氣吸氣高峰到來時都有微量氣體從氣囊周圍逸出[13]。Kuma等[14]對最小漏氣技術在氣囊充氣中的應用進行了研究，得出結論以最小漏氣技術為標準所預設的氣囊壓力高于安全值（30 cmH2O），存在氣管黏膜損傷的風險。

2.4 呼吸波形壓力-容量環（pressure volume loop）為將每一呼吸周期內測得的壓力和容量變化點相連成線，得到一閉合環，由吸氣支和呼氣支兩部分組成，若存在漏氣則環不能完整閉合。常用于肺的動態順應性評估，肺過度膨脹的監測等。Kaki等[13]對140例氣管插管患者根據隨機順序分別采用壓力-容量環、最小漏氣技術、專用氣囊測壓表（固定值20 cmH2O）設定氣囊壓力，研究結果表明壓力-容量環在氣囊壓力、注氣量方面低于其他方法（P＜0.01）。容量-時間曲線（VolumeTime Curve）由上升支和下降支兩部分組成，上升支代表了容量輸送到患者回路中，即需預置的潮氣量，且回路的順應性已自動補償；下降支代表了總的呼出潮氣量。呼出潮氣量應等于吸入潮氣量，若存在漏氣則呼出潮氣量減少即下降支不能回到上升支起點的同一水平，出現平臺。Bolzan等[12]對267例冠狀動脈搭橋手術后患者的氣囊充氣方法進行隨機對照研究，試驗組以容量-時間曲線為標準，注氣至下降支回到零點水平，對照組則采用最小閉合技術，研究結果表明，容量-時間曲線法的氣囊壓力和所需注氣量低于最小閉合技術法，差異有統計學意義，但對照組的氣囊壓力值以容量-時間曲線評估，其中17%的患者存在漏氣。現代新型呼吸機能自動繪制并持續、動態顯示呼吸力學曲線，呼吸波形作為一種新的方法可能是更方便、可靠、安全的氣囊充氣選擇，然而其對于相關并發癥的影響有待于將來更多的研究。

3 氣囊壓力的監測與調控

3.1 間斷監測氣囊壓力

3.1.1 專用氣囊測壓表專用氣囊測壓表具有注氣、放氣、測壓三重功能，監測氣囊壓力時操作簡單、方法可靠、精確度高，是監測氣囊壓力的理想選擇。王蒨等[15]對機械通氣患者氣囊壓力不同監測方法的研究顯示專用氣囊測壓表能更精確、更敏感的監測氣囊壓力，且能有效降低置管并發癥的發生。然而，測量時受患者體位、導管位置、頭部位置、咳嗽、肺部順應性、氣道內和胸腔內壓力的影響。

3.1.2 血壓計測量法血壓計測量法即打開血壓計開關，將與血壓計相連的一次性測壓管快速連接氣囊外注氣口，測得壓力值。國內研究對100例人工氣道患者采用普通血壓計和專用氣囊測壓表進行氣囊壓力值測量比較，表明血壓計同樣可準確測定氣囊壓力，認為在目前專用氣囊測壓表沒有普遍配置的情況下，尤其在基層醫院，是一種簡單、易推廣的氣囊壓力測定方法。

3.2 持續監測氣囊壓力

3.2.1 一次性壓力傳感器測量法人工氣道氣囊連接三通，三通的一端接一次性壓力傳感器(壓力傳感器的單向閥與大氣封閉，不接生理鹽水)，連接心電監護儀，調零后傳感器與氣囊相通時心電監護儀持續顯示氣囊壓力值。國外研究表明，一次性壓力傳感器與專用氣囊測壓表所測得的氣囊壓力值比較,差異無統計學意義[16]。朱艷萍等[17]研究得出結論，一次性壓力傳感器監測的氣囊壓力與專用氣囊測壓表監測的氣囊壓力顯著相關，相關系數為0.805，且一次性壓力傳感器位置在氣囊上下50 cm內對測得的氣囊壓力值無影響。一次性壓力傳感器測量法是近年來研究較多的無創氣囊壓力監測法，合理設置報警范圍，能及時將氣囊壓力調整至理想范圍，避免持續氣囊壓力過高或過低，有效地提高護理質量，保障患者安全。

3.2.2 氣囊壓力自動調控裝置近年來，有效、持續控制人工氣道氣囊壓力的設備在不斷發展和更新。體外模型[18]、動物實驗[3]、臨床研究[5]證明新型設備可以準確、持續的監測氣囊壓力，根據預設的范圍動態調節壓力，以維持理想的壓力值。可將分為氣動裝置和電動裝置兩種類型。Nosten監測儀由Edouard Leveque發明，是一種不需要電源供應的簡單、安全、便攜式的氣囊壓力自動調控裝置。Jaillette等[19]研究顯示試驗組（Nosten監測儀）維持氣囊壓力在20～30 cmH2O范圍內的時間所占比為95%，對照組（常規監測）則為44%，差異有統計學意義。Nseir等[5]應用Nosten監測儀對122位機械通氣至少48 h患者氣囊壓力持續監測與調控，結果表明Nosten監測儀能更有效的保持氣囊壓力在20～30 cmH2O，并減少了誤吸的發生率，降低了VAP的發生率。Nosten監測儀在動物實驗中的應用結果顯示其對于減少氣管黏膜損傷并無優勢?？諝獗脛t屬于電動裝置，Valencia等[20]對它的可行性、有效性進行了研究，將142例行機械通氣的患者隨機分為常規組(每8 h 1次間斷監測或當氣囊漏氣時隨時補充)和持續控制組(空氣泵)，發現持續控制組氣囊壓力低于20 cmH2O發生率明顯低于常規組，但兩組VAP發生率基本一致。Weiss等[18]認為高容低壓氣囊通過所謂的“自我封閉”機制以低于氣道峰壓的氣囊壓力保持氣道的密閉性，即氣道壓可對氣囊末端產生擠壓作用使氣囊內空氣流動達到氣道封閉的作用。然而氣囊壓力自動調控裝置對氣囊壓力的快速調節影響了高容低壓氣囊的“自我封閉”機制，提示氣囊壓力應與吸氣峰壓一致以避免氣囊壓力自動調控裝置對氣囊壓力周期性的上下調節。

4 氣囊壓力的影響因素

由于受諸多因素的影響氣囊充氣后氣囊壓力并不是固定不變的。據報道氣囊注氣4 h后壓力下降1～2mmHg，6 h后下降3～4mmHg。Sole等[21]對行機械通氣治療的氣管插管患者的氣囊壓力持續監測，研究表明觀察期間只有54%的時間氣囊壓力處于20～30 cmH2O范圍內，16%的時間高于30 cmH2O，低于20 cmH2O時占30%的時間。另有文獻[15]，氣囊壓力隨時間的變化呈下降趨勢，首次注氣時氣囊壓力為30 cmH2O，2 h后氣囊壓力降為28 cmH2O，4 h后為24 cmH2O。

4.1 護理操作吸痰會導致氣囊壓力短時間內增高，尤其是吸痰過程中發生咳嗽[22]。持續聲門下吸引負壓可降低人工氣道患者氣囊壓力，負壓越大，氣囊壓力下降越快?？赡転槁曢T下負壓的存在，造成聲門下氣囊上間隙減小，加上吸引負壓對氣管黏膜有一定的刺激，導致患者嗆咳，氣道壓增加，造成氣囊漏氣，氣囊壓力降低[23]。文獻報道[24]，人工氣道患者由平臥位轉變為俯臥位，氣囊壓力改變，趨向于下降，與體位改變后氣管導管移位相關。有學者認為氣管導管氣囊對黏膜所產生的壓力受不同體位的影響，壓力由低到高依次為半臥位、平臥位、左側臥位、右側臥位，建議無半臥位禁忌征的患者應保持床頭抬高30～40°。

4.2 吞咽反射的存在研究顯示，首次氣囊校準4 h后有吞咽反射的患者氣囊壓力明顯低于無吞咽反射的患者，其機理在于無吞咽反射時氣囊壓力保持常壓，保持漏氣處于低水平狀態,而吞咽時氣囊壓力相對增高，導致漏氣速度較常壓時加快。

4.3 海拔據相關研究海拔是氣囊壓力的影響因素之一。Bassi等[25]對114例經航空轉運的人工氣道患者進行氣囊壓力監測，發現隨著海拔增高氣囊壓力會明顯增高。Tollefsen等[26]對60例兒科患者在高空轉運時的氣囊壓力研究表明氣囊壓力與海拔成正相關。

5 小結

綜上所述，目前氣囊充氣和持續監測壓力的方法主要包括手指捏感法、最小閉合技術、最小漏氣技術、呼吸波形法、專用氣囊測壓表以及一次性壓力傳感器和氣囊壓力自動調控裝置。但國內外對于最佳的人工氣道氣囊壓力設定與監測方法及氣囊管理的頻次尚沒有共識，如何持續監測和調控氣囊壓力以及對相關并發癥的影響是目前的熱點。手指捏感法、最小閉合技術、最小漏氣技術等準確性較低，臨床操作差異性大，專用氣囊測壓表準確性高、操作簡單，是臨床使用較多的方法，但存在價格昂貴、間斷性等缺點。Nosten監測儀能持續監測氣囊壓力，并可動態進行氣囊壓力的調整，既達到了臨床治療效果，同時減輕了護理人員的工作量，可能具有更好的使用價值，有待于國內的進一步研究。

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（2014-03-04收稿，2014-06-10修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.055

1006-9143（2104）05-0462-03

呂丹（1989-），女，碩士在讀