5例慢性血栓栓塞性肺高壓行經(jīng)皮肺血管成形術的護理

韓 穎（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津300052）

5例慢性血栓栓塞性肺高壓行經(jīng)皮肺血管成形術的護理

韓 穎
（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津300052）

慢性血栓栓塞性肺高壓；肺血管成形術；護理

慢性血栓栓塞性肺高壓（Chronie Thromboembolie Pulmonary Hypertension，CTEPH）是肺高壓的一種分型，目前，CTEPH的治療主要有藥物治療、肺血管內(nèi)膜血栓切除術（Pulmonary endarterectomy,PEA）、經(jīng)皮肺血管成形術(Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty,PTPA)。由于藥物治療不能有效的提高生活質(zhì)量、降低死亡率，而部分病例具有外科手術難以接近的病變，或伴有并發(fā)癥，不宜進行PEA[1]。PTPA是國內(nèi)近幾年開展的一種微創(chuàng)介入手術。該手術對呼吸和循環(huán)的影響較大，圍手術護理有其特殊性。2013年10月，我科開展PTPA，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2013年10月至2014年2月我科共收治5例由肺栓塞所致的肺高壓患者，男1例，女4例，年齡35～63歲，病史5～20年，以胸悶、憋氣、呼吸困難、運動耐力差為特點。心功能分級（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級。5例患者術前肺灌注掃描提示兩肺多發(fā)血流灌注減低或障礙，符合多發(fā)肺栓塞圖像；肺動脈CT血管造影提示兩肺多發(fā)慢性肺栓塞；血氣分析存在不同程度的低氧血癥，術前診斷為慢性血栓栓塞性肺高壓，均行PTPA。1例術中出現(xiàn)咯血，2例術后出現(xiàn)再灌注性肺水腫，手術均成功，術后2月6分鐘步行試驗距離較術前增加100～300米，心功能恢復為Ⅱ-Ⅲ級。

1.2 手術方法局麻下穿刺股靜脈或鎖骨下靜脈置入9F鞘管，隨后送入6F端側(cè)孔導管行右心導管檢查，在右心各部位測壓并取血測量血氧飽和度，依據(jù)上述資料計算肺血管阻力和右心指數(shù)，評價病情嚴重程度，并做為基礎資料，便于術后評估。再行選擇性肺血管造影，結(jié)合術前肺動脈CT血管造影，確定擬行介入治療的靶血管，行多體位選擇性造影。對于選定的靶血管，用球囊反復擴張直至腰征消失或壓差消失，并重復造影觀察血流情況。為防止發(fā)生再灌注性肺水腫，每次手術處理不同肺葉的靶血管共兩個。術后局部加壓包扎，下肢制動，遵囑予以抗凝治療。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理PTPA是新開展的手術，醫(yī)生需采用多次分階段的手術方案，完成患者所有病變血管的治療，且手術費用高。患者及家屬擔心手術的安全性及手術效果，思想負擔重。因此在日常工作中積極與患者、家屬溝通，傾聽患者主訴，通過親切和藹態(tài)度，嫻熟的護理技術操作，建立良好的護患關系。介紹該手術的優(yōu)點及成功病例，向患者講述手術的必要性、方法、過程及安全性，解除思想顧慮及緊張心理，以良好的心態(tài)面對手術。

2.1.2 術前準備詳細評估患者身高、體重、營養(yǎng)狀況、自理能力及藥物過敏史，完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、肝炎、HIV、梅毒抗體、血氣分析等實驗室化驗。完成超聲心動圖、肺動脈CT血管造影及肺血管掃描檢查。術前1日術區(qū)清潔備皮，術前晚睡前口服舒樂安定2mg以保證睡眠，0點后禁食、水。術晨測量生命體征，建立靜脈通路，留置導尿管。準備術中所需藥品。

2.2 術中觀察患者進入手術室后，手術室護士向患者簡單介紹手術室環(huán)境以減少其恐懼感，并增加彼此的信任。協(xié)助患者取平臥位，氧氣吸入2 L/min，保持靜脈通暢。手術歷時4～5 h，在此期間患者需保持術側(cè)肢體制動，向患者講解制動的重要性，取得配合，保證手術順利完成。巡回護士術中加強病情觀察，隨時傾聽患者主訴，時時監(jiān)測心電及血氧飽和度為醫(yī)生提供預警信息。

2.3 術后護理

2.3.1 飲食護理囑患者進流質(zhì)飲食，飲水1 000～1 500mL；術中使用造影劑300～400 mL，2例患者遵囑水化治療以1～1.5 ml/kg﹒h速度從術前22:00點靜脈點滴至次日晨7點，利于造影劑的排出，防止造影劑所致的腎損傷。

2.3.2 傷口護理術后平臥位，右下肢制動6 h，每小時對加壓包扎繃帶進行減壓，觀察傷口有無滲血、皮下血腫，5例患者傷口清潔干燥無出血。協(xié)助換藥后床上活動，次日晨下床活動。

2.4 并發(fā)癥的觀察及護理

2.4.1 再灌注性肺水腫是PTPA最常見的并發(fā)癥[2]。本組2例術后發(fā)生再灌注性肺水腫，患者出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥，呼吸頻率增快、血氧飽和度下降至90%以下。這與患者術前肺動脈壓力和肺血管阻力升高的程度、病程和病變范圍有關[3]。立即協(xié)助患者取半臥位或坐位，高流量吸氧10 L/m in、監(jiān)測生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護、血壓監(jiān)護，特別注意呼吸和血氧飽和度的變化；遵囑使用利尿劑、生理鹽水+甲強龍80mg靜脈點滴，直至患者呼吸困難消失、血氧飽和度升至95%以上；準確記錄體重出入量；保護骶尾部及面部皮膚，以防發(fā)生壓瘡。繼續(xù)予無創(chuàng)呼吸機床旁備用。待患者病情穩(wěn)定后，進行X片正位檢查，以判定肺水腫程度利于指導下一步治療。

2.4.2 肺動脈血管破裂及肺動脈夾層1例術中出現(xiàn)肺動脈血管破裂，患者咯血。術中發(fā)現(xiàn)造影劑自肺血管滲出，隨即患者出現(xiàn)痰中帶血，量約20 mL，停止操作后，咯血逐漸停止。但術后1周內(nèi)，患者仍有間斷痰中帶血，未停抗凝藥。囑患者咯血時立即取坐位，通知醫(yī)生；保持靜脈通路通暢；監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度變化；觀察咯血量，并注意咳血與體位的關系，防止發(fā)生窒息；急行肺動脈CT血管造影判定肺血管情況。

3 健康教育

術后患者需要服用抗凝藥物，用藥期間為避免抗凝過度或不足，對患者的健康教育非常重要。教會患者觀察出血傾向，嚴格遵從醫(yī)生開具的用藥劑量，規(guī)律用藥，及時復查凝血功能，指導患者注意有無刷牙時出血，皮膚黏膜、大便顏色的改變；不參加易受到創(chuàng)傷的活動，防止出血；有下肢靜脈疾患的患者早治療、早活動，穿彈力襪防止血栓形成。

4 小結(jié)

PTPA治療可提高慢性血栓栓塞肺高壓患者的生活質(zhì)量，延長生存時間，但術后易發(fā)生再灌注性肺水腫及其它并發(fā)癥。護理人員要有高度的責任感，配合醫(yī)師對病情的觀察，有針對性加強各階段的護理，做好生命體征監(jiān)測、保持呼吸道通暢、絕對臥床休息、準確記錄出入量，同時給予心理護理，從而最大程度的降低并發(fā)癥的發(fā)生，督促規(guī)律服用抗凝藥物，以促進患者早日康復。

〔1〕戎雪冰，張震，王競軍，等.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓[J].臨床肺科雜志，2009，14：87—88.

〔2〕杜振宗，任華，宋劍非，等.肺動脈栓塞的外科治療[J].中華醫(yī)學雜志，2006，86（3）：197—199.

﹝3﹞杜振宗，任華，宋劍非，等.手術治療肺動脈栓塞12例臨床分析[J].北京醫(yī)學，2006，28（3）：145—147.

（2014-02-28收稿，2014-05-19修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.024

1006-9143（2104）05-0422-02

韓穎（1977-），女，主管護師，本科