論護理行為中的合理注意義務

董 晉

（天津市中心婦產科醫院，天津300100）

·特約·

論護理行為中的合理注意義務

董 晉

（天津市中心婦產科醫院，天津300100）

護理行為中的注意義務在法律層面是一種善良管理人的注意義務，但對護理行為的注意義務應該界定為合理的注意義務，通過分析注意義務的概念、護理行為的分類以及合理注意義務的內容來界定合理注意義務的范疇，并通過典型案例分析探討護理行為中的合理注意義務的履行。

注意義務；護理行為；合理注意義務

Duties of care；Nursing behaviors；Reasonable duties of care

天津市2009年建立了第三方調解機制，醫療糾紛通過天津市醫療糾紛人民調解委員會（以下簡稱“醫調委”）調解結案已經成為我市醫療糾紛處理的一個重要途徑，調解結案率也超過了法院訴訟和院內和解在糾紛結案方式中所占的比重。回顧近年來通過醫調委調解的糾紛，在醫調委出具的調解協議書中，可以發現一個使用頻率很高的詞匯“注意義務”，醫調委的分析意見大多可以見到“醫方未盡注意義務”的描述。由此可見“注意義務”已成為當前醫患關系中的一個焦點，筆者以為對醫務人員的“注意義務”的標準應明確界定為“合理的注意義務”，這樣對指導醫務人員的工作和規范執業行為具有重要意義。

1 醫療注意義務的概念

1.1 我國法律關于注意義務的概念注意義務是債務履行過程中的一項基本的附隨義務。我國《合同法》第60條規定了合同履行附隨義務。在合同關系中，附隨義務雖不可單獨請求履行，但如果違反合同而給債權人造成損害，債務人也應承擔損害賠償責任。附隨義務依其功能和作用可分為注意、告知、照顧、協助、說明、忠實、保密、不作為義務等〔1〕。其中注意義務存在于實際的債權債務關系之中，并不依賴于任何合同而獨立存在。

1.2 國內外學者對于注意義務的界定國外學者對于注意義務的界定也存在多種觀點，其中筆者認同折衷學說即認為注意義務包含了客觀行為義務和主觀心理義務兩個方面，要求行為人在客觀行為上具備采取某種措施回避損害結果的發生，在主觀心理上具備預見可能發生的損害結果的特點。德國學者將注意義務表述為行為人認識具體行為對于“法益”的危險性并對于其行為采取足夠的安全措施或舍棄其行為。中國臺灣的一些學者也提出注意義務之行為人作為時應當注意是否侵害某種法益，不作為時應當注意有無違反某種特定的法律規范的義務〔2〕。我國大陸學者認為，從民法學原理出發，承擔注意義務的構成要件應具備三個相互關聯的條件：①危險是能預見的；②能預見的危險是可以避免的；③負有義務的人與受害人有一定聯系〔3〕。筆者以為以上三種觀點，共同之處是都強調了對危險的預見和規避風險發生的行為，即兼顧了主觀心理與客觀行為兩個方面，深合中庸之道。

1.3 護理行為中的注意義務醫務人員的注意義務一般表現為對相關的法律和規章所規定的具體醫療行為的操作規程和醫療慣例是否遵守和執行。從護理人員實施護理行為的角度看，為了避免護理行為所帶來的損害，護理人員在實施診療護理行為之前必須對一切可能發生的損害后果有所認識，并且采取措施防止損害的發生。民法理論上將注意義務分為三個層面。一是普通人注意義務，以一般人在通常情況下是否能夠注意為標準，一般人難以注意而沒有注意不能認定行為人存在過失；一般人能夠注意而沒有注意，行為人即存在過失。二是與處理自己事務為同一注意義務，該注意義務較普通人的注意義務要求要高，它要求行為人在行為過程中要盡到與處理自己的事務一樣的同一注意義務。三是善良管理人的注意義務，該注意義務不以行為人的主觀意志為標準，而是以客觀上應否做到某一程度為標準，是特定人依其特定職業的要求所應負的注意義務，其要求又高于前兩種注意義務。醫院承擔的職責是為患者解除病痛，治療疾病，應當承擔善良管理人的注意義務，這是一種最高的注意義務，要求護理人員在行為時極盡謹慎勤勉的義務，極力避免損害發生，違反這一義務就構成過錯。盡管從民法理論上看，護理人員要承擔的注意義務屬于善良管理人的注意義務，但仍不能簡單的認為對護理人員履行注意義務的要求可以無限提高到極致，筆者以為結合《中華人民共和國侵權責任法》（以下簡稱《侵權責任法》）第七章中第五十七條之規定，應該對護理人員履行“合理的注意義務“的界限加以明確。

2 正確理解和把握護理人員的合理注意義務

2.1 護理行為與醫療行為的關系護理行為作為一種醫療輔助行為是與醫療行為中的一個重要的組成部分,但如果單純把護理行為理解為由醫生作出指示，由護理人員執行又有失偏頗。筆者認為可以把診療活動中的護理行為進行分類，加以區別，第一類是須遵醫囑執行的護理行為，例如注射、輸液等；第二類是不須遵醫囑執行的護理行為，例如協助醫生為患者進行檢查；第三類是完全由護理人員為主導完成的護理行為，例如護理診斷、患者衛生護理等。由此可見在后兩類特別是第三類的護理行為中，護理人員的合理注意義務的內容顯然要比第一類護理行為中的注意義務更加擴大，這也是由于護理人員在后兩類護理行為中起到的主導作用要遠遠大于第一類護理行為所致。

2.2 正確理解護理人員的合理注意義務

2.2.1 對護理人員合理注意義務主體要正確理解。《侵權責任法》第五十七條規定：醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。這是目前國內法律對醫務人員注意義務標準的最新規定，由此可以看出與以往法律相比，《侵權責任法》在對醫務人員注意義務的規定方面有著巨大的進步。該法條首次從法律角度將醫療行為主體和醫療責任主體進行區分，對于強化醫院內部管理、合理解決醫療損害糾紛將有重要意義。但其僅把醫務人員作為注意義務的行為主體有失全面，因為醫療損害侵權并非都是由醫務人員引起。同樣護理人員也并非一定就是因護理行為導致醫療損害侵權的責任主體，比如醫院突然發生停電事故引發患者健康損害，人為電梯事故延誤患者的搶救，醫院沒有按照國家技術準入標準進行管理科室等等，引起患者的損害，在以上情況中護理人員可能成為損害行為的行為主體，但其責任并非由于護理人員未盡注意義務造成，應該是醫院管理的責任。因此，在實務中應該對具體問題進行具體分析，從責任主體上加以區別，把注意義務責任主體理解為醫療機構或醫務人員更為合理。

2.2.2 正確把握合理注意義務的界限。“盡到與當時的醫療水平相應”是《侵權責任法》對醫務人員的診療義務的量化規定。這一規定沒有明確是當時的“最高”還是“最低”醫療水平，筆者認為作為法律標準，應該是某類行為最低規范，因此，“當時醫療水平”指的應是同等級別護理人員一般護理水平，實際上這里所說的就是護理人員的合理注意義務的底線。可以這樣理解：同地域同級別的護理人員在護理行為中必須履行的義務。如果不履行這些義務，就是構成了侵權行為中的過失。

2.2.3 要注意護理團隊和個人的合理注意義務之間存在差別。一個護士盡到合理注意義務，并不代表其所在護理團隊盡到合理的注意義務，也不代表醫療機構也必然盡到注意義務。比如一個護士在護理過程中請示過上級，上級沒有及時作出正確指示，或者醫院管理不到位等，都可能造成整個護理團隊或醫療機構出現服務缺陷，甚至引發醫療損害侵權。《侵權責任法》劃分醫療責任主體和醫療行為主體的意義就在于明確醫療損害賠償的責任主體是醫療機構，而不是醫務人員，護理人員的護理行為是職務行為。《侵權責任法》進一步強化醫療機構的注意義務，這就要求醫療機構必須加強對護理人員的管理，切實讓其員工盡職盡責，尤其應強化護理團隊的建設與管理。一個人的工作缺陷，可以通過合作者的工作得到補償，但是一個團隊的缺陷，肯定會出問題的，強化護理團隊的注意義務應是醫療管理中強調的重點，也是提升醫療機構整體護理質量的一個關鍵〔4〕。

3 護理人員的合理注意義務的相關案例分析

筆者匯總了2011年至2012年經天津市醫調委調解結案的100例醫療糾紛，涉及護理人員的合理注意義務的糾紛共計7例，其中1例未發生賠付，筆者從此中選擇3例，從具體案例中來探討護理人員的合理注意義務。

案例1患者王某，男，87歲，因發熱、咳嗽、咳痰4天入住某三級醫院干部病房監護室，入院診斷：肺感染、冠狀動脈硬化性心臟病、心功能不全Ⅳ級、高血壓病、Ⅱ型糖尿病、甲亢。入院第7日晨，護士做口腔護理時發現患者口腔內有異物，隨即取出紗布1塊。入院第8日晚，值班護士發現患者突發喘憋、意識不清、血壓下降，呼吸突然停止，雙肺無呼吸音，立即給予吸痰，吸出少量分泌物，予球囊輔助呼吸，同時給予呼吸興奮藥并請麻醉科插管，患者血氧飽和度下降至60%～70%，仍無自主呼吸，請麻醉科醫師予喉鏡探入，從患者咽喉深部取出紗布1塊，患者恢復自主呼吸，但呼吸仍淺促，予氣管插管及呼吸機輔助呼吸。入院第9日主任查房考慮為吸入性肺炎，不排除厭氧菌感染。入院第14日患者病情惡化，經搶救無效死亡。

該例糾紛發生后，醫患雙方共同申請醫調委進行調解。患方認為“患者住院期間因護工疏忽，把紗布留在患者口中，紗布吞咽到氣管，造成呼吸停止致死，”要求醫方賠償70萬元。醫方則提出護工操作存在問題，與醫院無關。

分析本案可以發現，醫患雙方爭議的焦點，其實是醫療侵權行為的責任主體，關鍵是確定責任主體，也就是履行護理人員的合理注意義務的主體。表面看來醫患雙方把問題的焦點指向了護工的護理行為是否存在瑕疵，但仔細分析一下這個案例，就會發現一個關鍵點被忽略了，那就是該患者入住監護病房不允許家屬陪伴，患者護理級別為一級護理，一級護理的要求包括：①根據病情制定護理計劃，各班按護理計劃護理；②每15～30min巡回觀察1次患者，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識等變化，做好特別記錄；③保持引流管的暢通，注意引流物的色、量、性質，按規定時間和操作要求更換引流裝置；④準備好各種搶救藥品、儀器、用物；⑤熟練掌握并及時應用三腔管止血、電除顫、氣管插管、心肺腦復蘇；⑥認真做好基礎護理。該例糾紛中，醫院護理人員沒有做到隨時觀察患者病情變化以及監督護工作好生活護理，而產生這樣的問題顯然是護理人員主觀上對于患者損害后果發生缺乏事前預見，在客觀上也沒能積極避免這樣的損害后果發生，即沒有履行合理的注意義務。該例糾紛的調解結果也正如同上述分析，“該院護理人員的護理行為存在過失，醫方應承擔主要責任，責任比例為70%，醫方賠付患者142000元”。

案例2患者王某某，女，46歲，主因右腎上腺嗜鉻細胞癌，入住某三級醫院，患者出院后進行6個療程的化療，在進行最后一次化療過程中，靜脈輸入“奧沙利鉑”時，藥液外滲進入皮下組織，左手背輸液處凸起“鼓包”，護士立即拔液，給予外敷藥。患者出院回家后左手、左臂紅腫、僵硬、疼痛，皮膚呈紫黑色。患者在社區醫院治療后，左臂、左手背病癥已痊愈，但皮膚僵硬。

該例糾紛發生后，醫患雙方共同申請醫調委進行調解。患方認為“醫方在最后一次化療過程中違反診療護理規范，造成藥液外滲，出現皮膚紫黑、疼痛等現象”，要求賠償5萬余元，醫方認為“輸液液體外滲是經常發生的，患者輸液前簽過字。藥物進入皮下會造成一定損傷，但事前已向患者交代清楚，事后治療規范合理，沒有違反診療原則”。

這個案例更加典型的闡明了護理人員的合理注意義務的內容。化療藥物“奧沙利鉑”有較強的刺激性和直接毒性，對皮膚和皮下組織傷害嚴重，在使用說明上有嚴格規定，所以要求護理人員在處置這一細胞毒性藥物時，每一個步驟都應謹慎操作，如其濃縮液、配制的溶液或注射液接觸到皮膚、黏膜，應立即用大量清水沖洗；如有外滲必須采取局部處理措施以改善癥狀。也就是說相比一般情況下的輸液治療，對使用毒性較強的化療藥物時，護理人員從履行合理注意義務的角度應該對護理行為加倍謹慎，積極避免發生液體外滲，在發生液體外滲后也應引起高度重視，對患者的損害采取更為妥當的處理措施，以降低損害程度。本案中的護理人員在履行合理注意義務方面顯然存在不足，醫方的抗辯理由認為已經履行了告知義務，而注意義務恰恰被醫方忽略掉了，在當今醫療糾紛司法實踐中，醫方以告知作為抗辯和免責的理由的情形是屢見不鮮的，但醫方義務不僅僅只包含了告知義務一個部分，告知也不能成為免責的理由。本案中，從提高護理行為的質量和保障醫療安全的角度來看，履行合理的注意義務才是關鍵。該例糾紛經醫調委調解，認定“醫方違反護理規范，未盡注意義務，給患者造成損害，應承擔主要責任，責任比例80%，賠償患者4500元”。

案例3患者陳某某，男，62歲，因頭暈至某三級醫院就診，急診診斷為腦梗、水腫，建議住院治療，入院第五日夜間，患者無家屬陪伴，突然從該院病房走失，次日晨發現患者溺亡于附近河中。

該例糾紛發生后，醫患雙方共同申請醫調委進行調解。患方認為“醫方疏忽大意，患者夜間自行出院，無醫護人員、值班人員過問，導致患者失足落水溺亡”，醫方則認為“該患者為二級護理，應有家屬陪護，醫方盡到了二級護理的義務。當醫方發現患者走失后立即通知家屬并積極尋找患者，履行了告知義務，因此不應承擔責任”。

這個案例在探討護理人員的合理注意義務方面也有非常典型的意義。經了解，患者住院期間自行外出，醫方在發現后，及時通知家屬并積極協助尋找。而本案中公安機關最終認定患者系失足落水，排除他殺。從醫方的護理行為來看，履行了二級護理的臨床規范和相應的義務，可以說醫方護理人員已盡到了合理的注意義務。以同地域同級別的護理人員在護理行為中必須履行的義務為標準來看，本案例中護理人員的行為完全符合“當時的醫療水平”，盡管護理人員的的合理注意義務在法律層面是一種善良管理人義務也不應把防范不可預見的損害的發生歸結為護理人員的注意義務的內容，如果該案發生在一所精神病院中，那么對于護理人員合理注意義務的內容也將隨著實際情況的變化而發生改變。所以最終該案經醫調委調解，醫方不應承擔責任，未給予賠償，醫患雙方最終達成互相理解而結案。

應注意這個案例反映出更深層面的內容，經了解患者在走失當晚曾多次在樓道中徘徊，如果醫療機構和醫務人員能夠及時發現并與家屬做好溝通，有可能避免這一悲劇的發生，盡管這種注意義務已經超過了護理人員的合理注意義務的范疇，但醫療機構和醫務人員如果能夠加強對患者的人文關懷，及時針對患者在院內的情緒變化和異常行為做好疏導和防范，相信醫療質量特別是護理質量一定能夠不斷提高。

4 小結

從前文的案例可以看出護理人員的合理注意義務并不是固定不變的內容，該項義務履行的要求和標準也受諸多因素影響，所以護理人員如何在實際工作中把履行注意義務落實到位，保護患者和護理人員安全。避免和減少糾紛發生，筆者有以下幾點建議與護理界同仁共勉：①護理人員要重視學習與本職業相關的法律知識，增強回避風險意識和自我保護意識；②要能根據患者的病情及其特點安排好護理計劃，充分預見可能發生的風險，并制定應對措施；③醫療機構要制定好醫療質量與安全管理的核心制度，加強監管，從實際工作中發現問題，有針對性的不斷改進護理工作的質量；④護理質量是醫療質量的一個部分，醫療機構應該強加全方位的管理，實現醫療質量的整體提高；⑤加強醫療機構的人文化建設和醫務人員的人文文化培養是實現護理質量不斷提高的階梯。

〔1〕艾爾肯.論醫療注意義務[J].法學雜志，2006，（6）：30-32.

〔2〕黃惠滿，廖娸鈞.護理人員注意義務之個案研究[J].護理雜志，2013,60（4）：76-84.

〔3〕胡忠國.論醫務人員診療護理行為的注意義務[J].吉林醫學，2004，25（4）：17-18.

〔4〕李棟.醫務人員的合理注義務釋疑[EB/OL].〔2011-08-09〕.http://www. hxyjw.com/guan li/peixun/1143090/.

（2014-08-19收稿，2014-08-28修回）

R192.6

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.006

1006-9143（2104）05-0392-03

董晉（1982-），男，政工師，副科長，本科