冷球蛋白血癥合并缺血性心肌病一例

王曉梅 張 健

病例報告

冷球蛋白血癥合并缺血性心肌病一例

王曉梅 張 健△

心肌疾病；心力衰竭；冷球蛋白血癥；病例報告

1 病例報告

患者 男，60歲。主因間斷活動后氣短3年，加重5 d，于2011年11月2日入院?；颊哂?年前出現活動后間斷心前區不適、氣短，曾診斷下壁心肌梗死，口服擴冠藥治療。2年前開始出現陣發性胸悶氣短、不能平臥，檢查胸片、心臟超聲發現心臟大，核素心血池顯示“左心室明顯擴大，舒張、收縮功能受損，左室射血分數（LVEF）0.29”。長期口服強心、利尿劑、阿司匹林等藥物。5 d前開始輕度活動后即感胸悶明顯，夜間平臥受限。既往無高血壓、糖尿病、高血脂病史，自10余年前開始經常遇冷手腳紫紺、麻木、肢端青紫、間歇出現網狀青斑等現象，見圖1。多家醫院就醫診斷“冷球蛋白血癥”，口服糖皮質激素治療7年；納差、逐漸消瘦5～6年，高血壓、高血脂1年，血壓最高140/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平時服用洛汀新（貝那普利）、倍他樂克（美托洛爾），血壓波動在120/80 mmHg左右。查體：體溫36.1℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓94/71 mmHg。體質量40 kg，身高180 cm，神清，雙手、趾末端青紫、皮溫低，未見黃染及出血點，顏面色素沉著?？诖阶辖C。頸靜脈充盈，雙肺未聞及干、濕性啰音。心率78次/min，律齊，心界左側擴大，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。肝肋下2 cm，肝頸靜脈回流征陽性，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。實驗室檢查：白細胞7.87× 109/L，中性粒細胞比值0.55，血紅蛋白106 g/L，血小板345× 109/L；尿蛋白(-)，尿微量白蛋白定量檢測＜5 mg/L，血肌酐96 μmol/L，尿素氮9.6 mmol/L，肌酐清除率正常，肝功能正常；類風濕因子162.9 kU/L，血沉40 mm/1h，免疫球蛋白（Ig）A 2.6 g/ L，IgM 3.4 g/L，IgG 26.7 g/L，抗核抗體1∶320(+)，乙型肝炎五項陰性，丙型肝炎病毒、抗體均陰性，戊型肝炎抗體陰性，結核抗體陰性；紅細胞脆性試驗、冷球蛋白定性試驗2次均陽性，尿本周蛋白陰性。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS型，胸前導聯ST壓低1 mm。心臟超聲：心臟下壁節段性運動減低、主動脈瓣、二尖瓣少量-中量反流、心包少量積液，LVEF 0.33，左室舒張末徑（LV-Dd）70 mm。核素心血池顯示左心室明顯擴大，舒張、收縮功能受損，LVEF 0.29。于2011年11月6日行冠狀動脈造影檢查，結果示冠狀動脈三支病變，前降支、回旋支彌漫性狹窄，右冠脈100%閉塞，見圖2、3。診斷:（1）缺血性心肌病，陳舊下壁梗死、心臟擴大，房性早搏，室性早搏，心功能Ⅳ級。（2）冷球蛋白血癥。給予強心、利尿、擴冠、營養心肌、減低心肌氧耗、抗血小板聚集、激素甲潑尼龍等藥物治療，治療過程中發現左心室附壁血栓形成，見圖4，加用華法林治療，心功能逐漸改善，門診隨訪半年，情況良好。

2 討論

冷球蛋白血癥是患者血清中出現單克隆或多克隆免疫球蛋白，這種免疫球蛋白在37℃以下時沉淀，復溫至37℃時又溶解。冷球蛋白血癥患者，包含冷球蛋白在內的免疫復合物沉積在中、小血管后激活補體系統，造成冷球蛋白血癥性血管炎[1-2]，其中腎臟受累是其主要的死亡原因之一。而心血管受累少見，常常是無癥狀性的。本例患者10年前開始出現雷諾現象、關節疼痛、周圍神經病變及消化系統損害癥狀，血沉快、貧血、類風濕因子陽性、免疫球蛋白增高、冷球蛋白陽性，“冷球蛋白血癥”診斷明確，并長期服用激素治療。本次因心功能不全入院，缺血性心肌病診斷明確。但患者既往無冠心病易患因素，考慮由原發性冠狀動脈病變引起的可能性較小，與冷球蛋白血癥所致的血管炎有關的可能性更大，其機制可能是冷球蛋白作為免疫復合物沉積于血管壁上激活補體經典途徑和旁路途徑，使小血管產生免疫性血管炎，導致心肌缺血。同時，由于血管內皮細胞功能失調和血液黏度增高紅細胞凝集、凝血及血小板功能異常等加重心肌缺血，甚至心肌梗死、心臟擴大、心力衰竭，針對病因的治療尚無特效方法，本例患者以心血管受累表現突出，但發病機制異于原發的冠狀動脈粥樣硬化所致的心血管疾病，因此無法采用常規的治療方法。盡管冠脈造影顯示三支血管病變，但支架內血栓及橋血管閉塞的風險極高，只能采用藥物保守治療，不能延緩疾病的進展，預后差。Saadoun等[3]報道超過40%的該類患者有各種血栓事件發生，長期的抗凝治療是必須的。本患者治療過程中發現左心室附壁血栓，應用華法林抗凝治療以盡量避免栓塞并發癥的發生。

[1]Ferri C,Cacoub P,Mazzaro C,et al.Treatment with rituximab in patients with mixed cryoglobulinemia syndrome:Results of multicenter cohort study and review of the literature[J].Autoimmun Rev, 2011,11(1):48-55.

[2]Belizna C,Loufrani L,Subra JF,et al.5-year prospective follow-up study in essential cryofibrinogenemia patients[J].Autoimmun Rev, 2011,10(9):559-562.

[3]Saadoun D,Elalamy I,Ghillani-Dalbin P,et al.Cryofibrinogenemia: new insights into clinical and pathogenic features[J].Am J Med, 2009,122(12):1128-1135.

（2013-07-11收稿 2013-09-16修回）

（本文編輯 李國琪）

R553，R542.2

D

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.034

天津醫科大學心血管病臨床學院、泰達國際心血管病醫院內三科（郵編300457）

△通訊作者 E-mail:zj5082@yahoo.com.cn