糖尿病性視網膜病變的非手術治療

董麗華

大安市第三人民醫院，吉林大安 131300

糖尿病性視網膜病變的非手術治療

董麗華

大安市第三人民醫院，吉林大安 131300

糖尿病性視網膜病變是糖尿病性微血管病變中最重要的表現，臨床治療時首先應控制血糖在正常范圍，對血脂和血壓過高者進行對癥治療，應針對視網膜病變采用多貝斯膠囊、曲安奈德和抗新生血管因子藥物進行治療，根據相應適應癥進行激光治療或冷凝治療，必要時采用手術治療，使患者得到積極良好的治療，不斷提高患者生活質量。

糖尿病；視網膜病變；藥物治療；激光治療

糖尿病性視網膜病變是糖尿病性微血管病變中最重要的表現，包括增殖性和非增殖性兩種類型，臨床分期一般為6級[1]。該病的發生主要與患糖尿病時間和控制程度有關，與患者的性別、發病年齡和疾病類型的關系不大。多數老年輕型糖尿病患者，發現的年齡并不代表真正患病的年齡，有的全身癥狀很不明顯，就診時往往實際病程已久，并且有的是因視力障礙就診眼科而發現糖尿病。糖尿病性視網膜病變是主要致盲眼病之一，根據患者具體情況可采用藥物治療的方法，也可采用激光、冷凝或手術治療的方法，但各自有相應的適應癥。本文主要闡述糖尿病性視網膜病變的非手術治療，以使患者得到積極良好的治療，提高患者生活質量。

l 藥物治療

1.1 降糖、降低血脂和控制血壓

應用各種治療措施將血糖控制到正常或接近正常水平，是治療糖尿病性視網膜病變的根本。對于血脂偏高和視網膜黃斑區及其周圍有環形硬性滲出的糖尿病患者，應攝取低脂飲食，并應用肝素、氯貝丁酯等降血脂藥物，肝素通過激活脂蛋白酯酶達到降低血脂和視網膜中脂質儲存的目的，氯貝丁酯有類似效果。血壓升高可加重糖尿病性視網膜病變，當控制高血壓時，可顯著減輕熒光滲漏，故應對糖尿病合并高血壓病者控制血壓。口服卡托普利等血管緊張素轉化酶抑制劑，可減輕糖尿病性視網膜病變的程度，這可能與其抗高血壓作用有關。

1.2 多貝斯膠囊

該藥屬于血管保護劑范疇，具有抗氧化性質，可減少活性氧所致微血管滲漏，具有降低糖尿病患者血管高通透性、血液高粘滯性和血小板高聚集性的作用。用多貝斯治療早期糖尿病性視網膜病變可促進視網膜病變的吸收，減輕水腫，穩定或改善視力水平。多貝斯副作用很少，初用藥時少數患者有胃腸道不適約占27.8%，1周后一般自行緩解；少數有頭暈，偶見有皮膚瘙癢等過敏反應。多貝斯每次口服500mmg，每天2～3次，療程3個月～2年不等。

1.3 曲安奈德

曲安奈德為長效糖皮質激素，為乳白色混懸液，不溶于水，具有強消炎、抑制細胞增殖和抗血管生成的作用。單次眼內注射后藥效可持續2～9個月。眼內注射曲安奈德治療糖尿病視網膜彌漫性黃斑水腫，與傳統行格柵樣激光光凝者的療效進行比較，使用曲安奈德者視力進步明顯，激光光凝治療者視力無顯著變化，兩者比較差異有統計學意義。在長期觀察表明，曲安奈德的療效并不持久，治療后1個月視力有進步，以后又下降，仍存在黃斑水腫，但程度可能有所減輕。曲安奈德和激光聯合應用，療效相對較好[2]。

1.4 抗新生血管因子藥物

中晚期糖尿病性視網膜病變者可應用抗新生血管因子藥物。其適應癥為：①黃斑水腫；②增殖性糖尿病性視網膜病變（PDR）手術前；③新生血管性青光眼。新生血管形成是多種眼病的病理基礎和重要臨床表現，可發生于角膜、虹膜、脈絡膜和視網膜等多種眼組織中，為許多眼病的終末期，是重要的致盲眼病。玻璃體切割術、激光光凝和光動力療法是目前治療此類疾病的主要方法，但均存在一定的局限性。目前認為，VEGF是促成新生血管形成的重要誘生物，抗VEGF藥物的出現為新生血管性眼病的治療開辟了新的方向。

抗新生血管因子藥物有雷珠單抗和貝伐單抗及抗VEGF。VEGF-trap與血液中VEGF之間的親合力是單克隆抗體的100～1000倍。目前主要應用于腫瘤領域處于Ⅱ期臨床階段，最近很多研究試圖將其用于AMD繼發CNV的治療，對于黃斑水腫，增殖性糖尿病性視網膜病變，新生血管性青光眼，患者在三甲醫院進行了VEGF-trapI期臨床試驗，對21例滲出型AMD患者，分別給予玻璃體腔內一次性注射VEGF-trap（0.05～4.04mg），7～10 d后進行玻璃體切除術和視網膜光凝術，回院復查時患者視力平均提高4.8個字母，視網膜黃斑平均厚度減少134m。血管內皮生長因子是促成新生血管形成的重要誘生物，目前應用VEGF抑制劑治療新生血管性眼病已受到越來越多的重視。

增殖性糖尿病性視網膜病變術前7～10 d玻璃體內注射抗VEGF促進新生血管萎縮減少出血。

2 激光治療

激光治療被認為是治療糖尿病性視網膜病變的有效方法。臨床實驗證明，光凝治療可導致新生血管退化并阻止再生，減少黃斑水腫，有利于阻止該病的發病過程。光凝治療前須有完整清晰的眼底照相和眼底熒光血管造影資料，詳細了解病情和病變位置。光凝后應作定期隨診和復查，了解療效，若有新的病變出現，可考慮追加光凝治療。

2.1 激光治療的適應癥

激光治療主要包括局部光凝、格柵或改良格柵光凝和全視網膜光凝等方法。局部光凝最常用于糖尿病性黃斑病變，在糖尿病性視網膜病變黃斑損害中，局部水腫和彌漫水腫為局部激光治療的適應癥。格柵或改良格柵光凝主要用于治療黃斑彌漫性滲漏所引起的水腫。全視網膜光凝適用于增殖前和增殖性糖尿病視網膜病變。

2.2 實際應用

對早期增殖性糖尿病視網膜病變，如病情較輕，僅一個象限有小的新生血管，可只作象限性播散性光凝或局部光凝，如黃斑水腫不消退聯合PRP和玻璃體內注射曲安奈德，控制有黃斑水腫的PDR取得較好療效。全視網膜光凝術后新生血管消退率為36%～100%。為促使新生血管消退，全視網膜激光數量和光凝強度都必須足夠，使有效光凝斑覆蓋全視網膜光凝所應包括的范圍。個別患者病情頑固、虹膜上出現新生血管，以前可在鞏膜表面冷凝周邊視網膜，促使新生血管退縮。現在用PRP聯合抗新生血管因子藥物治療新生血管性青光眼效果顯著，眼底和虹膜新生血管明顯消退。

另外，也可采用冷凝治療，即在鋸齒緣與血管弓之間作結膜或鞏膜表面環狀冷凝。該方法主要用于不適合做光凝治療者或作為光凝治療的補充，如患者有屈光間質混濁或視網膜周邊部病變光凝無法治療。

[1]張承芬.眼底病學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010.

[2]王景昭.黃斑水腫的藥物和手術治療[J].中華眼底病雜志，2004，20（5）：316-319.

R779.6

：A

：1672-4062（2014）11（a）－0074-01

2014-08-10）

董麗華（1971-），女，吉林大安人，主治醫師，主要從事眼科疾病的診斷和治療工作。