彩超引導下聚桂醇泡沫硬化治療靜脈畸形臨床療效觀察

王亞飛，王忠強，周權，周家雙，楊麗娟，王麗

彩超引導下聚桂醇泡沫硬化治療靜脈畸形臨床療效觀察

王亞飛，王忠強，周權，周家雙，楊麗娟，王麗

（北京豐臺長峰醫院嬰幼兒血管瘤科北京100039）

目的：分析彩超引導下聚桂醇泡沫硬化劑治療靜脈畸形的臨床療效。方法：選擇筆者醫院2012年11月～2013年6月收治的靜脈畸形患者96例，其中嬰幼兒35例，成人及兒童61例，分別行彩超引導下畸形管腔內注射聚桂醇泡沫硬化劑，觀察治療后畸形管腔閉合情況及吸收情況。96例患者均在彩超引導下分次、多部位成功注射聚桂醇泡沫硬化劑，每日1次，每次2～6ml,總療程4～8次，療程結束3個月后復查。結果：97.9%的患者經此方法治療后，畸形血管腔全部或者部分閉塞吸收,腫塊萎縮，顏色消退。治療后2例患者出現輕微靜脈炎癥，經抗炎治療后好轉。2例患者因畸形靜脈表淺，出現局部表皮小面積壞死，經對癥處理后愈合。結論：聚桂醇泡沫硬化劑治療靜脈畸形臨床療效滿意，合理應用該藥物可顯著提高靜脈畸形的治療效果。

聚桂醇；泡沫硬化劑；靜脈畸形；彩超引導

靜脈畸形舊稱“海綿狀血管瘤”，在現代血管瘤和脈管性疾病的分類中，已取消舊稱，以免混淆[1-2]，該病是在胚胎時期血管形成過程中出現的結構異常，由迂曲擴張的靜脈組成，可同時伴有數目的增多，多在患兒出生時即被發現，隨年齡增長病變不斷進展，尤其在嬰幼兒時期及女性患者妊娠期間變化明顯，在創傷及自身激素水平改變時亦可加劇病情進展。該病多發于口腔頜面部，亦常見于四肢及關節等部位，病情日久逐漸向多個解剖間隙擴展，腫塊邊界不清，解剖結構復雜，表面畸形血管擴張明顯，侵及面部者常因部位特殊或病情持續進展而導致嚴重面部畸形、進食功能障礙，眼周病變可引起失明，后腭及咽喉部病變存在大出血、阻塞氣管等風險；侵及四肢及關節者常因面積大、壓迫肌纖維或關節內生長而導致肢體活動障礙、關節變形；小部分患者因巨大靜脈畸形導致血小板減少，而存在出血死亡的危險[3]。2012年11月～2013年6月，筆者科室在彩超引導下采用聚桂醇泡沫硬化劑治療靜脈畸形患者，療效明顯，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組患者96例，其中男34例，女62例，男女之比為1:1.8。年齡最小者3個月，最大者32歲。病變部位：口腔頜面部65例，上肢及下肢23例，胸背部8例，結合臨床表現及彩超、CT、MRI等檢查確診為靜脈畸形，完善相關檢查，排除其他無法耐受介入治療的疾病。

1.2 術前準備：用2只10ml注射器分別抽取1%聚桂醇注射液2ml（化學名聚氧乙烯月桂醇醚，國藥準字H20080445，陜西天宇制藥有限公司）、凈化空氣4ml，經三通管連接后反復加壓混合成6ml泡沫硬化劑，現用現配，備術中用。

1.3 治療方法：注射前彩超定位畸形靜脈深度及管腔大小，確定穿刺點，并用龍膽紫標記，局部常規碘伏消毒后，鋪無菌洞巾。連接靜脈輸液針及裝有生理鹽水的注射器，從彩超定位點進針，穿刺進入畸形管腔，回抽可見靜脈血回流，輕推注射器生理鹽水可順暢推入，拔掉注射器，連接盛有聚桂醇泡沫硬化劑的注射器，即刻緩慢推進藥物。治療中淺表靜脈畸形可見粉紅色泡沫影沿畸形管腔緩慢流動，并逐漸向周圍擴展，深部管腔可于超聲下探及氣泡影在管腔內緩慢移動，待泡沫充盈該定位血管后，即可停止治療，泡沫硬化劑注射劑量依瘤體大小注入2～6ml。拔出針頭后局部用無菌敷料加壓包扎回流血管，局部充盈明顯者可用手指輕壓或按摩使泡沫硬化劑均勻分散到周圍畸形靜脈內。肢體靜脈畸形患者可以在治療前彈力繃帶捆扎近心端肢體，減少藥物回流?；窝懿∽儚V泛者可于次日繼續行其他部位如上方法治療，病變嚴重者可1周后重復以上治療，直至整個瘤體變硬，彩超下血流明顯減少時停止治療，術后吸收3個月復診。

1.4 不良反應及處理方法:常見不良反應主要表現為色素沉著、淺靜脈炎及表皮壞死和潰瘍形成，不良反應的形成與治療部位、血管回流情況、操作熟練程度及泡沫硬化劑的應用劑量有關，淺表靜脈畸形注射過程中可見到粉紅色泡沫在血液中流動，以適度充盈為度，過度充盈導致局部藥物劑量過大，加重淺靜脈炎及表皮壞死和潰瘍的發生；深部靜脈畸形需在彩超下觀察泡沫流動，適度充盈畸形靜脈即可，謹防劑量過大或者定位不準確引起的深靜脈血栓等風險。臨床有關于靜脈血栓形成或肺動脈栓塞等嚴重并發癥的報道[4]，本次臨床治療采取小劑量、多部位、彩超直視下治療等方法，未出現相關嚴重并發癥，有關于用藥劑量的討論[5]，建議用量控制在6～8 ml是安全的，常規應用40 ml以內的泡沫硬化劑未見嚴重并發癥發生。

1.5 療效評定標準：依據《口腔頜面部血管瘤及脈管畸形的診斷和治療指南》療效標準[6]，將治療效果分為4級：Ⅰ級(無效):病變無縮小，保持不變或繼續增大；Ⅱ級（好轉）:病變明顯縮小，但不足2/3，需繼續治療；Ⅲ級（顯效）:病變縮?。?0%，無功能障礙，皮膚、黏膜顏色接近正常；Ⅳ級（治愈）：病變完全消失，無功能障礙，表面色澤正常，隨訪無復發。

2 結果

96例患者經聚桂醇泡沫硬化劑畸形管腔注射治療后，治愈15例（15.6%），畸形管腔萎縮，完全吸收，超聲下無畸形血管存在，患者無活動及功能障礙，該組患者多系淺表部位，無明顯回流的靜脈畸形；顯效58例（60.4%），該組患者腫塊大部分萎縮，顏色明顯消退，超聲下畸形管腔明顯減少，為保證患者容貌的相對完美及器官的形態而停止繼續治療；好轉21例（21.8%），該組患者畸形瘤體面積較大，血液豐富，回流明顯，經治療后可見到一定效果，但腫塊吸收較慢，需重復多次治療或者加大藥物劑量治療；無效2例（2.1%），該組患兒年齡較小，靜脈畸形位置特殊，術中哭鬧劇烈，不能配合操作者工作，導致藥物不能完全準確地注入畸形管腔，被迫中止治療，在嬰兒期畸形血管仍繼續增長。典型病例治療前后照片見圖1～2。

圖1 A會陰部及肛周靜脈畸形治療前（注：局部腫脹變形，畸形血管擴張）；圖1B聚桂醇泡沫硬化劑治療后3個月（注：腫脹明顯吸收，顏色變淡，畸形擴張血管減少）；圖1C聚桂醇泡沫硬化劑再次治療后3個月（注：靜脈畸形明顯萎縮，器官結構正常，無明顯畸形血管）

圖2 A面部、口腔黏膜靜脈畸形治療前（注：畸形血管明顯擴張，局部腫脹形成血竇）；圖2B聚桂醇泡沫硬化劑治療后3個月（注：畸形擴張血管吸收、腫塊明顯萎縮、顏色變淡）

3 討論

靜脈畸形一直是國內外血管瘤醫生的治療難點，普通硬化劑治療效果差，多隨血液流動而進入血液循環，不能在局部長時間存留而起到有效治療畸形血管的作用；無水酒精的應用使靜脈畸形的療效顯著提高[7]，但各種治療后的風險和不良反應也伴隨而來，未能在臨床治療中廣泛應用；手術切除時出血量大及難于完整有效地去除病灶使血管外科醫生備受困擾，故臨床一直在尋找一種有效的、安全的、操作簡單的治療靜脈畸形的方法。

聚桂醇治療靜脈畸形，在畸形靜脈血管內注射后，可損傷血管內皮，即刻形成血栓并最終栓塞畸形血管，從而起到破壞異常靜脈血管組織的作用[8]，藥理作用試驗證實，由于聚桂醇注射液的化學作用，使靜脈血管及周圍黏膜組織產生無菌性炎癥，1周后組織壞死形成潰瘍，10天后肉芽組織形成，3～4周纖維化閉塞靜脈腔，形成一層致密的纖維組織，閉塞靜脈血管。當制成泡沫硬化劑時，泡沫易于黏附在血管內壁，明顯增加藥物在畸形管腔內的停留時間；同時由于泡沫硬化劑注入后迅速在畸形血管局部形成氣栓，阻止了血液流動，促進畸形血管內血栓形成，從而顯著提高硬化栓塞效果，可大大減少該藥物的臨床用量。

彩超引導下穿刺又將該藥物更加準確地注入畸形管腔內，避開正常組織及血管，直達病灶，治療前可準確定位部位及深度，治療中可觀察氣泡走行及是否完全充盈畸形血管，治療后可評估管腔封堵情況及血流量的變化。在國內外治療靜脈曲張等大血管疾病取得理想的效果后[9-10]，該方法被越來越多地應用于靜脈畸形的治療，并得到了國內外多名專家的認可。本次臨床試驗選取中小劑量、多部位、多次的治療方法，更加有效地針對靜脈畸形致病廣泛、邊界不清、深淺不一等特點，通過全程彩超定位、觀察，既可使藥物能準確地充盈于病灶內，從而有效發揮治療作用，又可減少嚴重不良反應的發生,可臨床推廣應用。

[1]Enjolras O,Wassef M,Chapot R1.Color atlas of vascular tumorsand vascularmalformations[M].New York:Cambridge UniversityPublisher,2007:3-13,224-271.

[2]張志愿，趙怡芳，鄭家偉,等.頭頸部血管瘤與脈管畸形[M].上海：世界圖書出版公司，2007：4-7.

[3]趙福運.頭頸部血管瘤與脈管畸形[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：113-127.

[4]Jia X,Mowatt G,Burr JM,et al.Systematicreview of foamsclerotherapy for varicose veins[J].Br J Surg,2007,94 (8):925-936.

[5]Breu FX,Guggenbichler S,Wollmann JC.2nd European consensusmeeting on foam sclerotherapy 2006,Tegernsee, Germany[J].Vasc Dis,2008,37(Suppl 71):S1-S29.

[6]中華口腔醫學會口腔頜面外科專業委員會脈管性疾病學組.口腔頜面部血管瘤及脈管畸形的診斷和治療指南[J].中華口腔醫學雜志，2005,40（3）：185-186.

[7]Lee CH,Chen SG.Direct percutaneous ethanol instillation fortreatment of venous malformation in the face and neck[J].Br J Plast Surg,2005,58(8):1073-1078.

[8]Ikponmwosa A,Abbott C,Graham A,et al.The impact of different concentrations of sodium tetradecyl sulphate and initial balloon denudation on endothelial cell loss and tunica media injury in a model of foam sclerotherapy[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2010,39:366-371.

[9]劉小平，郭偉，賈鑫.聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床觀察[J].中國藥物應用與監測，2010,7（2）：73-75.

[10]Jia X,Mowatt G,Bur JM,et al.Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins[J].Br J Surg,2007,94: 925-936.

編輯/李陽利

Clinical efficacy of venous malformation by ultrasound-guided lauromacrogol foam sclerotherapy

WANG Ya-fei,WANG Zhong-qiang,ZHOU Quan,ZHOU Jia-shuang,YANG li-juan,WANG Li（Department of Infantile Hemangiomas,Beijing Fengtai Changfeng Hospital,Beijing 100039,China）

Objective To analyze clinicalefficacy of lauromacrogol foam sclerotherapy under ultrasound-guided for venous malformation.Methods 96 patients with venous malformations attended this study in our hospital from November 2012 to June 2013.35 cases are infants,and 61 cases are adults or children.All the patients were performed lauromacrogol foam injection into the deformity venous lumen under ultrasound guidance and then observed closure and absorption conditions of the venous lumens,respectively.The regimen divided to 4-8 times and multi-sites,and 2-6ml every time,Q.D.After the end of treatment,the vascular malformations absorption conditions were re-checked again 3 months later.Results 97.9%of patients displayed that abnormal vessel lumen part or total absorption,atrophy or discoloration.2 patients showed mild vein inflammation which relieved after anti-inflammatory treatment.Other 2 patients suffered localized epidermal necrosis causeofsuperficialvenousmalformation,butithealedquicklyaftersymptomatictreatment. Conclusion Lauromacrogol foam sclerotherapy to venous malformations could obtain satisfactory clinical efficacy.Rational application of this medication could significantly improve the efficacy of venous malformation.

lauromacrogol;foam sclerotherapy;venous malformation;ultrasound-guided

R732.2

A

1008-6455（2014）24-2068-03

2014-11-17

2014-12-10