應(yīng)用皮膚鏡觀察評(píng)價(jià)果酸治療黃褐斑的臨床療效

劉孝兵，曾維惠，楊帆，李雅琴，邵英

應(yīng)用皮膚鏡觀察評(píng)價(jià)果酸治療黃褐斑的臨床療效

劉孝兵1，曾維惠1，楊帆2，李雅琴2，邵英2

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院皮膚科陜西西安710004；2.安康市中心醫(yī)院皮膚科陜西安康725000）

目的：探討結(jié)合皮膚鏡觀察果酸治療黃褐斑的臨床療效。方法：對(duì)80例黃褐斑患者進(jìn)行果酸治療，每3周治療1次，連續(xù)治療5次,采用Microskin II多功能皮膚鏡圖像分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果：80例患者,總有效率達(dá)77.5%。MASI評(píng)分從15.82降至治療后的8.65。患者滿意率為82.5%。經(jīng)過皮膚鏡檢查，治療后患者的a值與b值明顯降低，而ITA值明顯上升，治療前后對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生且半年隨訪無1例復(fù)發(fā)。此外，病程＜1年患者各檢測值優(yōu)于1～5年和＞5年患者，病程＜1年與1～5年和＞5年患者各檢測值相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），提示黃褐斑病程越短，果酸治療效果越好。結(jié)論：果酸治療黃褐斑安全、有效,皮膚鏡可較客觀地評(píng)價(jià)其療效。

皮膚鏡；果酸；黃褐斑

黃褐斑是常見面部色素沉著性皮膚病，嚴(yán)重影響容貌，患者渴望得到安全、有效的治療。但目前仍無一種完美的治療手段。近年來，果酸應(yīng)用于黃褐斑的治療并已顯現(xiàn)較好的臨床療效。而對(duì)黃褐斑療效的判斷，皮膚鏡的直觀及客觀特點(diǎn)也使其在臨床得到應(yīng)用。本研究采用果酸治療黃褐斑，并結(jié)合皮膚鏡來觀察判斷臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1研究對(duì)象：選取2011年9月～2013年11月在筆者醫(yī)院就診的女性黃褐斑患者80例，年齡22～49歲，平均為（36.25±3.33）歲；病程最短4個(gè)月，最長8年，平均（5.28±0.45）年；皮損類型：蝶型16例，面上部型32例，面下部型2例，泛發(fā)型30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合黃褐斑的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②身心健康，依從性好，能堅(jiān)持治療便于隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②瘢痕體質(zhì)；③敏感膚質(zhì)或?qū)徇^敏者；④面部皮膚有感染病灶；⑤近期服用過光敏藥物；⑤知情同意。

1.2 治療方法：每位患者均按逐漸遞增濃度的果酸治療,每3周治療1次，連續(xù)治療5次,所有患者每次果酸活膚治療前后、第5次果酸活膚治療后3周分別用數(shù)碼相機(jī)拍攝患者正位、雙側(cè)位45°相同條件下照片存檔及皮膚鏡檢測，記錄相關(guān)檢測結(jié)果。筆者使用的產(chǎn)品為芯絲翠果酸，芯絲翠是美國原裝進(jìn)口的果酸科技原創(chuàng)品牌[2]，能顯著改善皮膚老化、痤瘡、暗瘡、色斑、角化過度、毛孔粗大、缺水及魚鱗病等。

操作步驟：第一步：用芯絲翠潔面膠清潔面部，將頭發(fā)用毛巾或者手術(shù)帽包裹好；第二步：用凡士林涂抹于內(nèi)外眼角、鼻唇褶皺處保護(hù)，以避免過度刺激和酸液過多停留；第三步：準(zhǔn)備果酸活膚液，果酸治療起始濃度為20%(glyeolie acid peel solution，Neostrata，USA)，以后根據(jù)具體情況逐步增加濃度；第四步：刷果酸活膚液，涂于患者面部，從前額開始至兩頰、下頜、鼻部，果酸停留時(shí)間為2～4min；第五步：中和，當(dāng)患者出現(xiàn)紅斑、白霜或主訴非常不適時(shí)，以芯絲翠活膚中和液(neutralizer，Neostrata，USA)中和，中和終止標(biāo)志為無泡沫產(chǎn)生；第六步：冰敷以鎮(zhèn)靜舒緩皮膚不適，冷敷15min左右；第七步：涂用芯絲翠PHA/Bionic保濕修復(fù)產(chǎn)品。視患者耐受程度逐漸遞增果酸濃度或停留時(shí)間，果酸最高濃度為70%，最長停留時(shí)間為6min。治療間期及治療后囑患者注意防曬，每日涂用防曬霜（SPF＞30)。治療結(jié)束后所有患者要求在家應(yīng)用芯絲翠倍潤面霜，2～3次/日，使用芯絲翠倍舒潤膚乳，每晚1次。

經(jīng)果酸活膚治療后，對(duì)所有患者按照病程＜1年，1～5年，＞5年分為三組，對(duì)三組患者療效進(jìn)行比較，分析果酸治療對(duì)不同病程患者的療效。半年后進(jìn)行隨訪，記錄復(fù)發(fā)患者例數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 滿意度調(diào)查：于末次治療后6周，由受試者對(duì)療效進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意四級(jí)。將非常滿意和滿意計(jì)為滿意率。1.3.2 MASI評(píng)分：應(yīng)用MASI（Melasma Area and Severity Index）國際評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，由兩名專業(yè)的皮膚科醫(yī)生評(píng)價(jià)每位患者黃褐斑皮損消退情況。MASI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：MASI評(píng)分=0.3（DF+HF）AF+0.3（DMR+HMR）AMR+0.3（DML+HML）AML+0.1（DC+HC）AC。其中：F代表前額部；MR代表右面頰部；ML代表左頰部；C代表下頜；A代表黃褐斑面積，無為0分，黃褐斑面積＜10%為1分，黃褐斑面積10%～29%為2分，黃褐斑面積30%～49%為3分，黃褐斑面積50%～69%為4分，黃褐斑面積70%～89%為5分，黃褐斑面積＞90%為6分；D代表黃褐斑顏色深度，無為0分，輕微為1分，輕度為2分，中度為3分，重度為4分；H代表色素均勻性，極不均勻?yàn)?分，輕度均勻?yàn)?分，中度均勻?yàn)?分，明顯均勻?yàn)?分，幾乎完全均勻?yàn)?分。

1.3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：判定標(biāo)準(zhǔn)按照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組2003年擬定的《黃褐斑的診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。基本痊愈：①肉眼視色斑面積消退＞90%，顏色基本消退：②評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≥0.8；顯效：①肉眼視色斑面積消退＞60%，顏色明顯變淡；②評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≥0.5；好轉(zhuǎn)：①肉眼視色斑面積消退＞30%,顏色變淡；②評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≥0.3；無效：①肉眼視色斑面積消退＜30%,顏色變化不明顯；②評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)＜0。

評(píng)分方法和標(biāo)準(zhǔn)：皮損面積評(píng)分：0為無皮損，1為皮損面積＜2cm2，2為皮損面積2～4cm2，3為皮損面積＞4cm2;皮損顏色評(píng)分：1為淡褐色，2為褐色，3為深褐色。總評(píng)分=面積評(píng)分+顏色評(píng)分，下降指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分。總有效率以基本治愈＋顯效計(jì)。

1.3.4 皮膚鏡檢測：采用Microskin II多功能皮膚圖像分析系統(tǒng)在治療前后進(jìn)行檢測，將皮膚鏡的物鏡平行接觸皮損表面。其中a值反映皮膚紅綠色變化，主要受皮膚中血紅蛋白氧合程度或血液循環(huán)狀態(tài)的影響。b值反映皮膚黃藍(lán)色變化，受皮膚中黃色素和脂色素影響較大。ITA代表色度總體變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS14.0軟件進(jìn)行分析與測量，皮膚鏡檢測值對(duì)比采用檢驗(yàn)，＜0.05代表有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 患者滿意度:治療5次后，患者滿意度為：非常滿意45例，滿意21例，一般8例，不滿意6例,滿意率82.5%。

2.2 MASI評(píng)分:患者經(jīng)過5次果酸煥膚治療后，MASI評(píng)分均數(shù)由治療前的15.82降至治療后的8.65，MASI評(píng)分下降7.17（=14.23，＜0.05）。

2.3 有效率分析:80例患者,基本痊愈12例，顯效50例，好轉(zhuǎn)12例，無效6例，總有效率為77.5%。

2.4 皮膚鏡檢測值對(duì)比:經(jīng)過皮膚鏡觀察，治療后患者的a與b值明顯降低，而ITA值明顯上升，治療前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),見表1。不同病程患者之間皮膚鏡檢測值對(duì)比顯示，病程＜1年患者各檢測值優(yōu)于1～5和＞5年患者，病程＜1年與＞5年患者各檢測值相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

2.5 不良反應(yīng)：果酸治療后1～2天，患者出現(xiàn)輕微皮膚紅腫2例，出現(xiàn)輕微皮膚瘙癢1例，無其他明顯不良反應(yīng)，所有不良反應(yīng)均在適當(dāng)處理后，5天內(nèi)癥狀消失，無1例感染、色素沉著及瘢痕等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。半年隨訪，無復(fù)發(fā)患者。

3 討論

黃褐斑(Chloasma)是一種常見的獲得性色素增多性皮膚病,其特征為顏面對(duì)稱性黃褐色或深褐色斑片,多呈蝶形分布,好發(fā)于女性面頰部，不僅嚴(yán)重影響患者的面部美觀，而且給患者帶來了巨大的心理壓力。黃褐斑具體病因至今尚未明確，可能與遺傳、內(nèi)分泌異常、自身免疫、長期口服避孕藥、情緒失調(diào)、自身患有慢性疾病口服某些藥物、妊娠、日曬等有關(guān)[3]。此外，化妝品也可誘發(fā)黃褐斑尤以劣質(zhì)化妝品更為有害。通過病理檢查發(fā)現(xiàn)，皮損中表皮及真皮層中黑素細(xì)胞和黑素小體顯著增多，大量的日光性彈性組織變性，角質(zhì)細(xì)胞消散，角質(zhì)細(xì)胞內(nèi)有大量的線粒體和高爾基體，但內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和核糖體減少。

黃褐斑的治療首先要盡可能去除誘因，包括避免日曬、應(yīng)用遮光劑、停用避孕藥等。在此基礎(chǔ)上，可選用外用脫色劑、化學(xué)剝脫、激光治療、系統(tǒng)治療等[4]。治療上旨在抑制黑素細(xì)胞增生、防止黑素顆粒形成、加速黑素顆粒降解以及降低黑素細(xì)胞活性等。系統(tǒng)治療主要口服維生素C、維生素E及其衍生物、谷胱甘肽、止血環(huán)酸、川芎嗪、靈芝多糖、羥基白藜蘆醇等。局部外用治療藥物主要有氫醌、熊果苷、全反式維A酸以及超氧化物歧化酶、壬二酸、曲酸、果酸、亞油酸等。此外，近來有報(bào)道應(yīng)用光子嫩膚術(shù)及應(yīng)用Q開關(guān)激光治療黃褐斑部分患者有效，但仍存在較高的副反應(yīng)[5]。

最新臨床研究發(fā)現(xiàn),果酸對(duì)黃褐斑有較好的療效[6-7]，相比光子和調(diào)Q激光，前者價(jià)廉不需特殊設(shè)備，更易在基層醫(yī)院開展。臨床也有報(bào)道20%～70%羥基乙酸剝脫，每2周1次，8次后MASI評(píng)分下降達(dá)83.1%[8]。筆者科室應(yīng)用果酸治療80例黃褐斑患者，取得了較好療效，MASI評(píng)分由治療前的15.82降至治療后的8.65，治療前后評(píng)分具有顯著性差異，總有效率為77.5%，患者滿意率達(dá)到82.5%。徐媛媛等[9]報(bào)道應(yīng)用果酸治療黃褐斑也取得了較好的療效，MASI評(píng)分表皮型患者治療前評(píng)分為15.26，5次活膚治療后降至8.06；混合型評(píng)分均數(shù)從治療前的14.92下降至治療后的9.31。分析果酸治療黃褐斑的機(jī)制可能在表皮與色素效應(yīng)方面[10]。在表皮與色素效應(yīng)方面，果酸可避免不正常的角質(zhì)堆積，促進(jìn)表皮細(xì)胞的活化與更新，降低黑色素生成。果酸分子更具有良好保濕能力。果酸對(duì)表皮功能影響的重要指標(biāo)是表皮細(xì)胞更新時(shí)間或速率增加。果酸作為化學(xué)剝脫劑無毒無臭，滲透性強(qiáng)。其可以通過干擾細(xì)胞表面的結(jié)合力，控制各種皮膚疾病，降低角質(zhì)細(xì)胞的粘連性，使其自然脫落達(dá)到去除黃褐斑和活膚嫩膚的作用，減少黑素顆粒沉積，直接抑制酪氨酸酶活性從而減少黑素的形成。此外，果酸可深達(dá)真皮表層，并穿透皮脂腺，通過抑制皮脂的分泌，改善皮膚水油平衡，并通過促進(jìn)皮膚細(xì)胞的再生，使皮膚鮮嫩有彈性。本文研究結(jié)果顯示，果酸治療黃褐斑有效率較高，臨床效果顯著，對(duì)病程較短患者，具有更高的治療效果，副作用相對(duì)較少，是一種相對(duì)較理想的治療黃褐斑的療法。

表1 治療前后皮膚鏡檢測值對(duì)比(±)

表2 治療后不同病程患者之間皮膚鏡檢測值對(duì)比

皮膚鏡是近年逐步開始應(yīng)用于臨床的無創(chuàng)皮膚表面顯微鏡診斷檢測技術(shù)，它可減少或排除皮膚表面皮溝和皮嵴產(chǎn)生的多種發(fā)射光的干擾，對(duì)黃褐斑皮損色素及毛細(xì)血管擴(kuò)張狀況可進(jìn)行量化描述，獲得許多肉眼無法看到的形態(tài)特征。本文采用的皮膚鏡由偏振光皮膚鏡和高配置計(jì)算機(jī)組成，可在臨床上進(jìn)行圖像存儲(chǔ)、觀察、處理、分析和彩色圖文診斷報(bào)告輸出。本文經(jīng)過皮膚鏡檢查，治療后患者的a與b值明顯降低，而ITA°值明顯上升，ITA°值（顏色個(gè)體類型角）[11-12]，代表色度總體變化情況，是根據(jù)L、a、b值的測量結(jié)果計(jì)算出來的，計(jì)算公式為：ITA°=(ATAN((L-50)/b))180°/3.14159。ITA°值越高，皮膚顏色越淺。皮膚鏡對(duì)果酸治療結(jié)果進(jìn)行了較客觀有效的評(píng)價(jià)，使果酸治療能夠方便且有效的開展，并幫助及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療過程中出現(xiàn)的問題，應(yīng)用良好。

此外，本文結(jié)果顯示，果酸治療黃褐斑，無1例感染、色素沉著及瘢痕等嚴(yán)重并發(fā)癥，個(gè)別輕微并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并經(jīng)過有效處理，癥狀消失，所有患者經(jīng)過治療后半年隨訪，無復(fù)發(fā)患者。長期隨訪的復(fù)發(fā)情況有待進(jìn)一步觀察。

總之，果酸治療黃褐斑的臨床效果好，采用皮膚鏡能客觀、細(xì)致評(píng)價(jià)黃褐斑的果酸治療臨床效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical efficacy of tartaric acid on treating chloasma by dermoscope

LIU Xiao-bing1,ZENG Wei-hui1,YANG Fan2,LI Ya-qin2,SHAO Ying2
(1.Department of Dermatology,The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710004,Shaanxi,China;2.Department of Dermatology,Ankang City Central Hospital,Ankang 725000，Shaanxi,China)

Objective To observe and evaluate the clinical efficacy of tartaric acid on chloasma by dermoscope.Methods80 patients with chloasma were treated by tartaric acid continuous treatment for 5 times at an interval of 3 weeks and the Microskin II multi-functional dermatoscope image analysis system was used to evaluate the clinical therapeutic effect.ResultsThe total effective rate of 80 patients was 77.5%.the MASI score decreased from 15.82 to 8.65.The satisfactory rate was 82.5%.With the dermatoscope examination,both a and b values were significantly decreased and the value of ITA was significantly increased.The differences were statistically significant before and after treatment(＜0.05).No serious complications occurred and no case recurred after half a year follow-up.In addition,the course of＜1 years in patients with various values than patients with 1-5 and＞5 years,the course of＜1 years compared with patients with 1-5 and＞5 years,the difference was statistically significant(＜0.05),suggesting that tartaric acid for the treatment of chloasma,with the course shorter,the treatment effect is better.Conclusion Our study findings indicate that tartaric acid is safe and effective in the treatment of chloasma,dermoscopy is an objective tool to evaluate the clinical effect.

dermatoscope;tartaric acid;chloasma

R758.4+2

A

1008-6455（2014）24-2064-04

2014-10-30

2014-12-10

編輯/李陽利

曾維惠，博士研究生導(dǎo)師；E-mail:zengwh88@126.com