腋下切口全程內窺鏡隆乳術的臨床體會

李京，劉磊，黃新，趙黎花，張崢崢

腋下切口全程內窺鏡隆乳術的臨床體會

李京1，劉磊2，黃新1，趙黎花1，張崢崢1

（1.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院整形美容中心廣西南寧530011；2.廣西中醫藥大學廣西南寧530001）

目的：探討經腋下切口全程運用內窺鏡隆乳術的臨床體會和手術方法。方法：本科室于2012年3月～2013年10月間應用內窺鏡經腋下切口隆乳手術64例（128側），54例行胸大肌下分離腔隙植入假體，10例行乳腺下分離腔隙植入假體，均全程運用內窺鏡隆乳設備。結果：64例手術患者經復診和隨訪至少6個月，未發現包膜攣縮變硬案例，2例術后短期出現乳房外側皮膚麻木感，術后半年感覺恢復正常；1例慢性疼痛兩周后恢復，其余傷口均Ⅰ期愈合，無二次手術，無血腫感染等并發癥，雙側乳房外形對稱圓潤，手感柔軟。結論：腋下切口全程內窺鏡隆乳術，切口瘢痕隱蔽，避免在術中盲視下操作、減少術中血管神經的誤傷,便于分離、止血、通過技術改良能達到創傷更小,恢復更快,達到效果更滿意的目的,值得推廣應用。

腋下切口；內窺鏡；隆乳術

微創外科手術是外科發展中的一個重要趨向,微創技術在整形外科中的應用,使手術效果更趨完美。20世紀90年代,RAMINAZ將內鏡技術引入到整形美容的領域[1],現在越來越多的整形外科醫師接受這項微創技術。從2012年3月～2013年10月筆者應用內窺鏡經腋下切口隆乳手術64例，取得較好的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2012年3月～2013年10月我科收治需要隆胸的患者64例，均為女性，年齡20～41歲，都采用全程內窺鏡腋下切口方式，其中10例乳房輕度萎縮，采用乳腺下植入假體，其余均采用胸大肌下植入，假體容量180～240ml,均為圓形假體。

1.2 手術設備：內窺鏡系統顯示器，攝像機，光源，電凝器和圖像視頻存儲設備，10mm 30°硬質內鏡，內窺鏡隆胸專用U形拉鉤，內鏡抓持器，內鏡電鉤，針尖式電凝，負壓吸引器。

1.3 手術方法：術前站立位設計，手術時均采用氣管插全麻，患者平臥，雙上肢外展90°，消毒鋪巾后，連接內窺鏡隆乳設備。術者在患者頭側與肩之間的位置操作。

切口在腋窩頂部長4～5cm，位于胸大肌外側緣之后，切開切口皮膚至真皮層后，電凝筆止血，并繼續用混合切、凝電流的針尖式電凝在胸外側筋膜上做切口，顯露胸大肌外側緣，用手指鈍性分離胸大肌下間隙或乳腺下間隙，初步造出腔穴。

插入內窺鏡隆胸專用U形拉鉤，由助手提起，掌握方向及深度。術者操作手持內鏡電鉤，另一只手持內鏡抓持器，即可進行高清直視下操作。開始從切口進入腔隙剝離的理想方向，是在切口下方朝著乳頭和鎖骨連線中點位置[2]。術者持內鏡抓持器向上抵住即將剝離位置上方的組織，給一定張力，方便操作手的內鏡電鉤剝離，電鉤可以鉤亦可向前推組織進行剝離。乳腺下間隙剝離時，上面是疏松的組織，用電凝器貼著胸肌筋膜進行剝離；胸大肌下間隙剝離時，疏松間隙很容易剝離。首先進行上中部腔隙剝離，接著行內側剝離，再沿乳房下皺襞離段部分胸大肌，最后行腔隙外側剝離，直至術前畫出的界限，通過助手按壓乳腺皮膚標記線或在標記線處刺入套管穿刺針以便在鏡下能看到是否剝離到位。剝離過程中遇到血管，可換用內鏡鉗電凝血管止血，即使不慎出血，也可在直視下止血；如果遇到神經束，可充分游離，盡量避免切斷，防止出現術后乳頭感覺不敏感。

充分剝離完腔隙后，檢查整個術區有無活動性出血，有則電凝止血。自腋窩切口導入圓形硅膠假體，再次導入內窺鏡觀察假體的外形，觀察假體放置是否到位，周圍邊緣是否平整，在內鏡下予舒平。乳房外觀不夠圓潤者,可做出標記,暫時撤離假體,在內鏡下對相應部分進行剝離,最后達到美學標準[3]?？p合腋窩傷口時，準確對合各個解剖層次，逐層縫合，雙側不必放置負壓引流管，術區棉墊加壓包扎，常規應用抗生素3～5天。

2 結果

64例手術患者經復診和隨訪至少6個月，未發現包膜攣縮變硬案例，2例術后短期出現乳房外側皮膚麻木感，術后半年感覺恢復正常；1例慢性疼痛兩周后恢復，其余傷口均Ⅰ期愈合，無二次手術，無血腫感染等并發癥，雙側乳房外形對稱圓潤，手感柔軟。

3 討論

3.1 手術器械選擇：腋下切口隆乳術，屬于Ⅳ型視腔，是內鏡整形外科中最常使用的，需使用內窺鏡隆胸專用U形拉鉤系統，可以獨立調整內鏡的視野，方便助手協助，醫生進行操作則不會造成器械擁擠現象。隆乳的手術通常采用更大的10mm 30°內鏡，大口徑內鏡可以增加大視腔的透光量，另外，它們不太容易在操作過程中被損壞[4]。手術過程中醫生操作手持內鏡電鉤，另一手持內鏡抓持器，內鏡抓持器用來抵住腔隙上方組織給予張力，方便操作手剝離。

圖1 內窺鏡輔助胸大肌下疏松組織剝離；圖2內窺鏡下離斷胸大肌

圖3 術前術后對比照(A.術前正位；B.術后正位；C.術前側位；D.術后側位）

3.2 術中注意事項：對于假體放置層次，胸大肌下假體置入隆胸術的操作更加便捷，且受乳腺組織影響的程度較小，能夠適應各類乳房下垂或平胸的治療[5]，同時，胸大肌后為疏松間隙，很容易剝離，大大縮短手術時間。剝離到乳房下皺襞時，離段部分胸大肌,保留胸骨旁胸大肌起點,形成雙平面，雙平面法能在最大程度上降低胸大肌對假體的擠壓力度，從而降低包膜攣縮的發生率，同時由于減弱了假體的上升趨勢，對乳房假體的移位與變形具有良好的預防作用[6]。雙平面隆乳術是一種全新的隆乳術，其將假體一部分置于乳腺組織下，一部分置于胸大肌下，對假體進行乳腺及胸大肌雙平面定位[7]，此隆乳術唯有在內窺鏡輔助下才能完成。術中操作內鏡時應始終提起U型拉鉤，避免內鏡與創面直接接觸，鏡面碰上血液導致視野不清[8]，可退出內鏡，予先碘伏紗布擦拭。

3.3 腋下入路內窺鏡隆胸的優勢和前景：腋下入路的隆乳術，相比經乳暈切口和乳房下皺襞切口隆乳術，一直更深受廣大患者的喜愛和歡迎，因為其具有切口隱藏在腋窩的優點。早期，腋下入路隆乳，都是采用的鈍性、盲視下的剝離技術，所以可能造成很多術后并發癥，如包膜攣縮、假體移位、慢性疼痛、Mondor's綜合征、乳房感覺障礙和血腫等。然而，隨著內窺鏡腋下隆胸技術的使用，結合精細的外科操作技術，許多問題可以得到解決而使這種方法被廣泛接受。它可以通過設備的引導，放大術野，提高清晰度，增加分辨率，定位準確，止血徹底，減少了盲視手術的眾多并發癥，提高手術的安全性，縮短了患者術后恢復的時間，減輕術后的疼痛，在手術的效果上，也能夠達到患者的滿意[9]。內窺鏡下微創技術在整形美容外科的應用將成為主導,并成為未來的發展方向，國外一些整形醫生也有使用內鏡經臍部行隆乳術,已經初見成果[10]，由于內窺鏡下操作有一定的難度，這就要求醫者應更加熟練掌握內鏡技術、仔細操作、解決內窺鏡整形外科手術中的不足。2012年，衛生部整形外科內鏡與微創醫學培訓基地在廣西南寧筆者整形中心成立，它是整形外科內鏡發展中的又一個契機，年輕醫生經過系統專業化的內鏡與微創培訓后會更好掌握這項新技術，將進一步推進了整形外科內鏡與微創技術的發展，為廣大求美者提供更好的醫療質量和服務[11]。

[1]Potter EH,Rohrich RJ,Bolden KM.The role of silicone granulomas in recurrent capsular contracture:a review of the literature and an approach to management[J].Plast Reconstr Surg,2013,131(6):888e-895e.

[2]陳育哲,余力.特貝茨隆乳術[M].北京:人民軍醫出版社, 2014:349.

[3]葉秀娣,虞渝生,王萃,等.經腋胸肌下隆乳術中內窺鏡應用的探討一鏡下所見及處理[C].2006年浙江省整形外科與醫學美容學術會議論文匯編,2006：114-117.

[4]陳育哲,余力.內鏡整形手術學[M].北京:人民軍醫出版社, 2011：282.

[5]李傳榮,謝德翠,牟方國,等.胸肌筋膜下隆乳術的臨床應用探析[J].中國美容醫學,2006,22(18)：1834-1836.

[6]吳繼東.雙平面隆乳術的應用解剖及臨床研究[D].重慶醫科大學,2010.

[7]沈祥,張艷.內窺鏡輔助下雙平面隆乳術[J].中國美容醫學, 2014,23(18)：1514-1516.

[8]葉懷挺,仇樹林,白鵬麗.內窺鏡輔助下切口隆乳術的應用體會[J].中國美容醫學,2014,23(5)：356-358.

[9]李高峰,呂寧,劉志剛.內窺鏡輔助下腋窩入路隆乳術的臨床體會[J].中國美容醫學,2013,22(1)：148-150.

[10]Brattwall M,Warré n Stomberg M,Rawal N,et al.Patients' assessment of 4-week recovery after ambulatory surgery. [J].Acta Anaesthesiol Scand,2011,55(1):92-98.

[11]李京,邱竣.內窺鏡在整形外科中的應用及展望[J].中國美容醫學,2012,21(11)：2076-2078.

編輯/張惠娟

Clinical experience of subaxillary incision full endoscopic augmentation mammoplasty

LI Jing1,LIU Lei2,HUANG Xin1,ZHAO Li-hua1,ZHANG Zheng-zheng1
(1.PlasticSurgeryCenterofGuangxiTraditionalChineseMedicineUniversityAffiliatedRuikangHospital, Nanning530001,Guangxi,China2.GuangxiUniversityofChineseMedicine,Nanning530001,Guangxi,China)

Objective To investigate the clinical experience and operation throughsubaxillary incision method whole using endoscopic augmentation mammoplasty.Methods 64 cases of undergraduate course room mirror through subaxillary incision endoscopic breast augmentation operation from March 2012 to October 2013 in application(128 sides),the separation of lacunar implants in 54 cases under the pectoralis major muscle,10 cases of breast prosthesis implantation separation lacuna,are full use of endoscopic breast augmentationequipment.Results 64 cases of operation patients after referral and follow-up for at least 6 months,found no capsular contracture hardened case,2 cases of postoperative breast short-term lateral skin numbness,after half a year,feel back to normal.1 cases of chronic pain after two weeks of recovery,the resthealed in two times,no operation,no hematoma complications such as infection,bilateral breast symmetry mellow,soft to the touch. Conclusion Subaxillary incision full endoscopic augmentation mammaplasty,cut scar concealments, avoid blind operation during the operation,reduce vascularnerve intraoperative injury,easy separation, hemostasis,through technical improvement can achieve less trauma,faster recovery,to achieve the effect of a more satisfactory purpose,it is worthy of popularization and application.

axillary incision;endoscope;augmentation mammoplasty

R655.8

A

1008-6455（2014）24-2042-03

2014-09-16

2014-12-13