經皮穿刺椎體成形術治療脊柱腫瘤療效及安全性的Meta分析

鐘遠鳴，程 俊，張家立，李智斐，仇振茂，付拴虎，盧大漢，楊高杰

臨床上常見的脊柱腫瘤多為轉移性腫瘤，20%以上的惡性腫瘤有脊柱轉移[1]，轉移部位常見于胸椎，其次是腰椎和頸椎[2]。脊柱腫瘤患者主要臨床表現為持續(xù)性疼痛以及生活質量嚴重下降，常規(guī)單一放療、化療效果欠佳，且長時間化療容易產生耐藥性，給患者也帶來較重的經濟負擔，而開放性手術創(chuàng)傷大、風險高。目前，隨著國內外醫(yī)療水平不斷進步，關于脊柱腫瘤治療方法逐漸豐富，但對于各種治療方法臨床療效的相關報道并不完全一致。近10年，經皮穿刺椎體成形術(PVP)治療各種脊柱腫瘤取得了滿意的效果，可使患者即刻顯著減輕疼痛或消失，明顯提高患者的生活質量[3]，并且患者的經濟負擔較小[4]。然而，關于PVP與其他方法治療脊柱腫瘤效果及安全性的對比研究尚無相關循證醫(yī)學報道，本研究對PVP治療脊柱腫瘤(包括脊柱轉移瘤、脊柱原發(fā)惡性腫瘤)的臨床隨機對照試驗(RCT)進行分析，以評價PVP治療脊柱腫瘤的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻入選標準和排除標準

1.1.1 入選標準 (1)研究類型為RCT；(2)干預對象為確診脊柱原發(fā)惡性腫瘤或脊柱轉移瘤的患者，有或無椎體壓縮性骨折；(3)試驗組干預措施為PVP，對照組干預措施不限(開放性手術、化療、經皮椎體后凸成形術等)；(4)觀察指標包含疼痛強度視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、疼痛緩解率、功能狀態(tài)恢復率、并發(fā)癥、生存率、經濟效益(住院費用及時間)中至少一項。

1.1.2 排除標準 (1)非RCT研究；(2)不符合脊柱轉移瘤或脊柱原發(fā)惡性腫瘤的診斷標準；(3)試驗組干預措施非PVP治療。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane library、中國知網(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、萬方科技期刊全文數據庫及維普中文科技期刊數據庫(VIP)。中文檢索詞為“經皮穿刺椎體成形術”“經皮穿刺椎體后凸成形術”“開放手術”“脊柱轉移”“脊柱轉移瘤”“轉移癌”“多發(fā)性骨髓瘤”；英文檢索詞為“Percutaneous vertebroplasty”“Percutaneous kyphoplasty”“Open surgery”“ Spinal metastases”“Multiple myeloma”“ Spinal tumors”“Tumors”等。手工檢索納入文獻的參考文獻以發(fā)現潛在的符合納入標準的研究。檢索時間限定為2003年1月—2013年10月。

1.3 文獻篩選和資料提取 由兩名研究人員分別對初檢文獻的標題和摘要進行獨立閱讀，嚴格按照納入與排除標準進行選擇，仔細閱讀可能納入Meta分析的文獻。提取所納入文獻的第一作者、發(fā)表時間、樣本量、脊柱腫瘤類別、隨訪時間、VAS、疼痛緩解率、功能狀態(tài)恢復率、并發(fā)癥、生存率、經濟效益(住院費用及時間)。如存在爭議，通過請教專家解決。

1.4 納入文獻質量評分 由兩位研究者根據Jadad量表[5]進行盲法、隨機分配和失訪及退出評價。滿分5分，1～2分為低質量文獻，3～5分為高質量文獻。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.2軟件進行統計分析。采用Q檢驗定性評價各研究間異質性，以P<0.10為存在異質性；采用I2定量評價各研究間異質性，I2值越大則異質性越明顯；如異質性檢驗P<0.10或I2>50%，提示各研究存在異質性，采用隨機效應模型分析，反之則采用固定效應模型。計量資料使用加權均數差(WMD)及其95%可信區(qū)間(CI)表示，計數資料使用優(yōu)勢比(OR)及95%CI表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻的基線特征 通過計算機檢索和手工檢索，檢索出相關文獻790篇。閱讀文題、摘要及全文后，排除781篇文獻，排除原因包括：(1)數據庫重復文獻及重復發(fā)表文獻；(2)非臨床試驗；(3)非RCT；(4)干預措施不符。最終納入6篇中文RCT[6-11]，3篇英文RCT[12-14]。共計1 022例患者，其中試驗組(PVP組)532例患者，對照組(其他治療方式)490例患者。納入的9篇文獻中，7篇均為低質量文獻，2篇為高質量文獻，文獻質量普遍不高(見圖1、表1)。

2.2 Meta分析結果

2.2.2 疼痛緩解率 共有6篇文獻[7，9-13]比較了試驗組與對照組治療脊柱腫瘤疼痛緩解率情況，總例數358例，其中試驗組191例，對照組167例。異質性檢驗差異有統計學意義(χ2=20.55，P<0.10，I2=76%)，采用隨機效應模型。試驗組疼痛緩解率高于對照組，差異有統計學意義〔OR=4.08，95%CI(1.31，12.74)，P=0.02，見圖3〕。

2.2.3 功能狀態(tài)恢復率 有3篇文獻[6，8，10]對脊柱腫瘤患者經治療后功能狀態(tài)恢復情況作了分析，但葉曙明等[6]研究中只單純統計了整組患者功能狀態(tài)恢復率，并未進行試驗組與對照組之間對比研究，所以該文獻中此項觀察指標不能納入統計學分析。對另2篇文獻[8，10]進行數據合并分析，總例數223例，其中試驗組111例，對照組112例。異質性檢驗差異有統計學意義(χ2=3.39，P<0.10，I2=70%)，采用隨機效應模型。試驗組和對照組患者功能恢復率比較，差異無統計學意義〔OR=2.53，95%CI(0.32，19.79)，P=0.38，見圖4〕。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature selection

表1 納入文獻基本特征Table 1 The basic characteristics of the included studies

注：VAS=視覺模擬評分

圖2 試驗組與對照組VAS比較的森林圖Figure 2 Forest plot for the VAS between experimental group and control group

圖3 試驗組與對照組疼痛緩解率比較的森林圖Figure 3 Forest plot for the pain relief between experimental group and control groupp

圖4 試驗組與對照組功能狀態(tài)恢復率比較的森林圖Figure 4 Forest plot for the function recovery rate between experimental group and control group

2.2.4 其他相關指標 (1)并發(fā)癥：納入文獻中有5篇文獻[7-9，11-12]涉及分析并發(fā)癥，但只有2篇文獻[8，12]具體比較了試驗組與對照組并發(fā)癥發(fā)生情況，Meta分析顯示差異無統計學意義〔OR=0.39，95%CI(0.00，117.02)，P=0.85〕。(2)生存率:王冰等[8]對PVP與開放性手術治療脊柱腫瘤的177例患者生存率情況進行了長達5年隨訪，其中試驗組90例，對照組87例。Meta分析結果顯示，PVP治療脊柱腫瘤生存率比開放性手術生存率高，差異有統計學意義〔OR=2.16，95%CI(1.14，4.09)，P=0.02〕。(3) 經濟效益：Itagaki等[14]對 PVP與開放手術經濟效益進行了比較。分析結果顯示，試驗組住院費用和住院時間優(yōu)于對照組，差異有統計學意義〔WMD=-1.89，95%CI(-2.20，-1.58)，P<0.001；WMD=-5.50，95%CI(-7.09，-3.91)，P<0.001〕。

2.3 發(fā)表偏倚 以觀察試驗組和對照組治療脊柱腫瘤的疼痛緩解率的文獻做漏斗圖分析，漏斗圖提示存在左右不對稱，說明發(fā)表偏倚可能較大，Meta分析的論證強度可能會受到影響(見圖5)。

圖5 觀察試驗組和對照組疼痛緩解率文獻的漏斗圖Figure 5 Funnel plot of literature observing pain relief rate between experimental group and control group

3 討論

脊柱轉移瘤患者多處于癌癥晚期，臨床主要表現為持續(xù)性、頑固性疼痛，生活質量逐漸下降，同時巨大的醫(yī)療費用也給患者帶來沉重的經濟負擔。當前，PVP作為一種較為先進的微創(chuàng)手術方式，具有止痛快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點[15-17]，在脊柱腫瘤治療中發(fā)揮了重要作用。在減輕患者經濟負擔方面，國外相關文獻報道，PVP治療脊柱腫瘤患者的健康服務成本較低[4，14]，也可大幅度減少止痛藥物的使用[18]。另外，Zhang等[19]研究則表明脊柱腫瘤常采用多學科綜合治療，優(yōu)勢互補，PVP聯合其他治療方式療效更佳。本研究運用Meta分析方法，在嚴格質量評價的基礎上，收集了有關PVP與其他方法治療脊柱腫瘤效果和安全性的文獻，以求從當前研究中得出可信結論，為臨床實踐提供循證醫(yī)學證據支持。

3.1 療效分析

3.1.1 止痛效果 疼痛是脊柱腫瘤患者最典型、最難忍受的臨床表現之一，止痛效果是評價療效的有力證據。Chew等[20]通過一項前瞻性研究發(fā)現PVP治療脊柱轉移瘤及多發(fā)性骨髓瘤疼痛緩解效果較好，Siemionow等[15]以及Wong等[16]研究則表明PVP治療脊柱腫瘤能迅速止痛，且效果維持時間長，本研究結果與之一致。因此，PVP對脊柱腫瘤患者的緩解疼痛效果方面幾乎得到了學者們公認。

3.1.2 功能狀態(tài)恢復 功能狀態(tài)的恢復是脊柱腫瘤患者最為渴望的要求。Kim等[21]報道，脊柱腫瘤患者脆弱的功能狀態(tài)及低劣的生活質量可以通過PVP得到改善。從本研究結果看，PVP與其他治療方法對脊柱腫瘤患者功能狀態(tài)恢復率的比較無差別，可能與樣本量小及納入文獻質量較低有關，臨床工作中尚需更多的對照試驗進一步證實。當然，單純依靠PVP手段去尋求脊柱腫瘤患者功能狀態(tài)的恢復以及生活質量的提升，是不現實的。特別是晚期腫瘤患者，想要獲得較為滿意的治療效果，更好的措施應是結合其他的治療方式綜合治療。目前相關研究文獻較少，臨床工作中更多情況下應該依據脊柱腫瘤患者的個體臨床表現不同，而采取不同治療方式相結合的綜合治療。

3.1.3 其他相關指標 (1)并發(fā)癥：本研究中納入文獻中有2篇文獻[8，12]具體比較了試驗組與對照組并發(fā)癥發(fā)生情況，結果顯示PVP與其他方法并發(fā)癥發(fā)生情況相似；國外學者Anselmetti等[17]則通過多中心大樣本前瞻性研究發(fā)現，PVP治療脊柱腫瘤并發(fā)癥發(fā)生率較低，這與PVP技術特點趨于一致，但是其并沒有涉及與對照組的比較。(2)生存率：葉曙明等[6]對手術治療脊柱轉移性腫瘤患者進行了長時間隨訪，患者術后3、6個月及1、2年生存率分別為97.2%、63.9%、38.9%和16.7%。王冰等[8]進行了PVP與開放性手術有關生存率的比較，兩者中位生存時間分別為16、11個月，其結果表明PVP治療脊柱腫瘤生存率較高，可能是由于開放性手術創(chuàng)傷遠大于PVP，其對晚期脊柱腫瘤患者的風險也是遠高于PVP的。目前，比較PVP與其他方法治療脊柱腫瘤生存率的文獻報道較少，本研究Meta分析結果尚缺乏一定說服力，因此結論仍需更多對照試驗進一步證實。(3)經濟效益：由于各醫(yī)院相關項目收費標準不同，因此各研究報道結果可能不一致。Itagaki等[14]比較了PVP與開放性手術的住院費用及住院時間，發(fā)現PVP較開放性手術費用少、住院時間短，由于開放性手術的創(chuàng)傷程度以及手術風險程度都高于PVP，因此患者的住院時間較長。目前國內尚沒有PVP與其他方法治療脊柱腫瘤經濟效益的對比研究，仍需開展進一步研究。

此外，PVP還具有創(chuàng)傷小、出血量少的優(yōu)點；同時，PVP術前均需明確定位椎體，手術操作時間相對較短。本研究納入文獻中有3篇文獻[6-8]對PVP與開放性手術中出血量及手術時間進行了對比分析，結果均顯示PVP治療脊柱腫瘤血量少于開放手術，手術時間亦短于開放性手術。晚期脊柱腫瘤患者的手術耐受性較差，出血量以及手術時間同樣也是衡量手術風險的重要因素。因此在PVP與開放性手術中選擇手術方式時，均需慎重考慮。

3.2 局限性 本系統評價共納入了9篇文獻，多個研究為小樣本的研究，統計效能不高，有些指標納入的文獻較少，缺乏有力的循證醫(yī)學依據，尚需更多研究進一步證實。同時，每篇文獻所涉及的隨訪時間長短不一，今后有不同結果研究或更長時期的隨訪報道發(fā)表時可能會改變此結果。另外，本研究對象均為脊柱腫瘤患者，臨床多為多學科綜合治療，或有或無配合其他治療方式，難免影響研究結果，這就使各研究間存在一定的異質性，某種程度上影響了本研究結論的強度和臨床適用性。因此，臨床醫(yī)生應結合臨床經驗和患者自身實際情況慎重參考本研究結果。

綜上所述，PVP治療脊柱腫瘤止痛效果佳、生存率較高、經濟效益好、患者易耐受等優(yōu)點。但由于納入文獻質量相對較低，樣本量較小，同時部分觀察指標臨床相關報道并不多，因此本研究Meta分析結果論證強度不高，缺乏一定說服力，結論尚需更多設計嚴謹的研究加以證實。

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