標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南
——全科醫(yī)療對下肢靜脈潰瘍的管理指南

Sankar Sinha，Sadhishaan Sreedharan

慢性下肢靜脈潰瘍患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院中越來越常見。在全科醫(yī)療工作中，通常由全科醫(yī)生進(jìn)行管理，在某些情況下，由執(zhí)業(yè)護(hù)士進(jìn)行管理。

有效治療慢性下肢靜脈潰瘍是耗時(shí)的工作，取決于恰當(dāng)?shù)脑u估，包括對潰瘍和患者的檢查。全科醫(yī)生對下肢潰瘍的知識和態(tài)度缺乏一個(gè)基于循證的臨床實(shí)踐指南，這已成為改善下肢潰瘍治療效果的重要障礙。雖然已有數(shù)個(gè)慢性靜脈潰瘍管理指南和其他類型腿部潰瘍管理指南發(fā)表，但其在繁忙的全科醫(yī)療實(shí)踐中并不適用。有研究指出，“現(xiàn)有的傳統(tǒng)下肢潰瘍管理指南可能不適用于全科醫(yī)療實(shí)踐”。有調(diào)查報(bào)道指出，在社區(qū)對下肢靜脈潰瘍進(jìn)行管理的執(zhí)業(yè)護(hù)士認(rèn)為：“全科醫(yī)生需要下肢潰瘍管理的簡單指南”，以改善治療效果。一個(gè)實(shí)用指南應(yīng)同時(shí)采用分析法和非分析法進(jìn)行臨床推理，也被稱為戰(zhàn)略臨床推理，其在基層醫(yī)療對慢性下肢潰瘍進(jìn)行管理時(shí)是有用的，90%慢性下肢潰瘍是由于靜脈和/或動脈的原因造成。

本實(shí)用指南采用了A2BC2D方法，引入了“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”中的TIME概念,適用于在診所繁忙工作的全科醫(yī)生和執(zhí)業(yè)護(hù)士。其是一個(gè)簡短的、基于循證的實(shí)用指南，涵蓋了慢性下肢靜脈潰瘍的檢查、診斷和初步管理，同時(shí)也包括轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)院的指征。

1 A2BC2D方法

A1 傷口評估 第一步，確定傷口的位置、大小和數(shù)量。強(qiáng)烈推薦在拍攝潰瘍數(shù)碼照片時(shí)，在潰瘍旁邊擺放一次性使用的尺子。第二步，在創(chuàng)面床上描述組織的壞死程度(T)(不存在為0分，存在30%為1分，存在60%為2分，存在90%為3分)，是否存在炎癥或感染(I)(不存在為0分，污染為1分，定植為2分，感染為3分)，是否存在周圍的滲出(M)(不存在為0分，較少滲出為1分，較多滲出為2分，滲出有臭味為3分)以及潰瘍的邊緣情況(E)，注意是否存在上皮再生(完全缺乏為0分，缺乏30%為1分，缺乏60%為2分，缺乏90%為3分)。這一步驟縮寫為TIME，在2003年被提出，至今仍在慢性傷口的前沿管理中保留。本指南對TIME概念進(jìn)行了修訂，提出了一個(gè)個(gè)體化的管理計(jì)劃。

對下肢動脈血供的評估應(yīng)結(jié)合臨床特征和便攜式多普勒監(jiān)測儀測得的踝臂指數(shù)(ABI)，這在檢測動脈閉塞方面具有較高特異度。干燥、無毛的皮膚，伴有足脈搏減弱或消失，表明潰瘍是動脈造成的。ABI≤0.8時(shí)，需要采用多普勒掃描進(jìn)一步檢查，以確定動脈閉塞是否存在和其嚴(yán)重程度。應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)注意ABI升高(≥1.2)可能是由于動脈鈣化。在ABI升高和臨床特征支持動脈源性潰瘍的情況下，應(yīng)進(jìn)一步檢查患者是否有外周動脈疾病。一個(gè)簡短的檢查可證實(shí)或排除患者是否存在慢性靜脈淤滯(脂性硬皮病、靜脈曲張、皮膚靜脈擴(kuò)張)和淋巴水腫。

采用10 g單絲尼龍測試患者大腳趾、第一和第五跖骨下感覺，可以評估糖尿病神經(jīng)病變，測試時(shí)注意避開生繭部位的皮膚。在患者同時(shí)患有足部潰瘍和神經(jīng)病變時(shí)，建議轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生，行全接觸式石膏固定，允許對局部加壓，有助于愈合。糖尿病足潰瘍感染需要局部應(yīng)用抗菌敷料和全身應(yīng)用抗生素相結(jié)合進(jìn)行治療。

非典型下肢潰瘍的特點(diǎn)是位于近端，而且可能出現(xiàn)明顯的遠(yuǎn)端脈搏，伴有皮膚癥狀，如斑疹、紫癜、結(jié)節(jié)和網(wǎng)狀青斑。當(dāng)遇到疑似非典型下肢潰瘍時(shí)，患者應(yīng)被轉(zhuǎn)診至專業(yè)創(chuàng)傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查和治療。

A2 患者評估 對患者進(jìn)行評估是下肢潰瘍管理的必要組成部分，因?yàn)槎鄶?shù)慢性下肢靜脈潰瘍不是一個(gè)孤立的疾病，而是某個(gè)基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)。當(dāng)有高血壓、心力衰竭、外周血管疾病、哮喘、阻塞性氣道疾病、炎癥性腸病等病史，患有癌癥或癌癥病史、貧血、營養(yǎng)不良和行動能力缺乏時(shí)，應(yīng)該注意慢性下肢靜脈潰瘍。

Ligresti和Bo提出了TIME-H的概念，根據(jù)傷口的局部情況和患者的總體情況(心理狀況好為0分，差為1分；自給自足充足為0分，非常貧窮為1分；營養(yǎng)狀況好為0分，差為1分；年齡≤70歲為0分，>70歲為1分；無誘發(fā)疾病為0分，有誘發(fā)疾病為1分)判斷慢性傷口的預(yù)后。對傷口和總體情況分別進(jìn)行量化后，綜合這兩個(gè)分?jǐn)?shù)可得出“愈合分”(0～6分為確定可愈合，7～12分為不確定可愈合，13～17分為難以愈合)，可預(yù)測傷口愈合時(shí)間以及計(jì)劃個(gè)體化治療方案(見圖1)。這對確定預(yù)后以及決定是否轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生是有用的，專科醫(yī)生可能會考慮輔助治療措施，如采用高壓氧治療和開具己酮可可堿處方，或其他治療措施。

B 選擇最合適的敷料 選擇合適敷料的原則：(1)確保最佳水分平衡(既不太濕，也不太干)；(2)控制/消除菌膜；(3)在創(chuàng)面床上要除去衣物；(4)控制疼痛；(5)對壓力損傷造成的潰瘍，要給予減壓。

傷口敷料產(chǎn)品的營銷往往是基于高水平的廣告，而不是基于有效性的高等級證據(jù)。因此，應(yīng)在考慮上述原則和成本的基礎(chǔ)上選擇敷料。在全科診所的治療間里，備一些常見的敷料是有用的。表1中列出了各種敷料的適應(yīng)證和大致價(jià)格。應(yīng)用敷料之前，必須考慮在創(chuàng)面床上清創(chuàng)。對慢性傷口經(jīng)常進(jìn)行機(jī)械清創(chuàng)有助于更快速地愈合，可以在局部麻醉的情況下在診所內(nèi)操作。

圖1 應(yīng)用TIME-H評分原則的個(gè)案分析Figure 1 Case study illustrating management principles using TIME-H score

表1 常用敷料Table 1 Common dressings

注：*為“遣返藥品福利計(jì)劃”中1個(gè)近10 cm×10 cm敷料的價(jià)格

C1 考慮采用壓力繃帶進(jìn)行包扎 在確保有足夠的動脈血供前提下，應(yīng)用漸進(jìn)壓力繃帶(二、三、四層)或長襪進(jìn)行包扎已經(jīng)被證明是慢性下肢靜脈潰瘍最有效的管理方法。不幸的是，研究表明漸進(jìn)壓力繃帶或長襪在專門的傷口護(hù)理服務(wù)中應(yīng)用的不多，在全科醫(yī)療中更是很少提到。韋勒報(bào)道，采用三層繃帶或長襪，可改善靜脈潰瘍治療效果，而且可減少繃帶費(fèi)用和護(hù)理時(shí)間。

C2 關(guān)注患者訴求 患者最常見的訴求是在更換敷料時(shí)或夜間感到疼痛。其次是從傷口滲出物發(fā)出的令人不愉快的氣味，常會導(dǎo)致患者社會孤立。有效的疼痛管理依賴于疼痛的性質(zhì)-傷口造成(間歇性發(fā)生在傷口處的疼痛，特別是在更換敷料時(shí))或神經(jīng)性(動脈缺血引起的感覺神經(jīng)痛)。慢性傷口疼痛持續(xù)加重被作為一種最有用和最可靠的發(fā)生感染的指標(biāo)。

有惡臭的滲出物可以通過清創(chuàng)術(shù)、短療程的抗生素(局部或全身性)和敷料進(jìn)行綜合治療。最近的趨勢是使用昂貴的銀基敷料，但并沒有足夠的證據(jù)支持。有證據(jù)表明，在這種情況下可使用卡地姆碘。靜脈潰瘍患者經(jīng)常出現(xiàn)煩躁和潰瘍周圍皮膚瘙癢，這是由瘀滯性皮炎或濕疹造成的。推薦在潰瘍周圍局部應(yīng)用類固醇制劑，例如曲安西龍軟膏等。

D 記錄 將檢查結(jié)果、傷口分?jǐn)?shù)和管理計(jì)劃進(jìn)行記錄，以備將來參考，是整個(gè)過程的最后一個(gè)步驟。全科醫(yī)療工作中慢性下肢靜脈潰瘍的管理原則見圖2。

圖2 全科醫(yī)療下肢潰瘍的管理流程圖Figure 2 Approach to management of leg ulcers in general practice

2 轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生

最后，以下情況應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生

·懷疑有惡性腫瘤

·有外周動脈疾病的臨床特征

·非典型的下肢潰瘍

·潰瘍沒有改善，或在經(jīng)過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理后面積增加

·TIME-H分?jǐn)?shù)>6分

·因疼痛無法忍受加壓包扎

(原文見http://www.racgp.org.au/afp/2014/september/management-of-venous-leg-ulcers-in-general-practice-a-practical-guideline/)

(本刊編輯部譯)