頸動脈斑塊積分對糖尿病視網膜病變的診斷價值研究

于 蕾，宋奕寧，李建國

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是2型糖尿病最常見的慢性微血管并發癥，是導致患者失明的重要原因，在失明的2型糖尿病患者中，約85%是由DR引起的。既往對DR與頸動脈內中膜厚度關系的研究報道較多，但對DR與頸動脈斑塊關系的研究報道較少。本研究旨在探討頸動脈斑塊積分對DR的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月—2012年12月在本院眼科和內分泌科確診的DR患者120例(200只眼)為觀察組，2型糖尿病無眼底病變患者50例(100只眼)為對照組；2型糖尿病的診斷符合1999年世界衛生組織制定的診斷標準。兩組患者均散瞳行熒光素眼底血管造影，并根據1985年中華醫學會眼科分會制定的標準將觀察組患者分為非增殖期糖尿病視網膜病變組(NPDR組，60例)和增殖期糖尿病視網膜病變組(PDR組，60例)。NPDR組(100只眼)中男35例，女25例；年齡25～80歲，平均(55.1±11.5)歲；雙眼病變40例，單眼病變20例。PDR組中(100只眼)男34例，女26例，年齡28～82歲，平均(55.5±11.6)歲；雙眼病變40例，單眼病變20例。對照組中男30例，女20例；年齡32～81歲，平均(56.2±10.5)歲。3組患者性別(χ2=0.125)、平均年齡(F=0.130)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 頸動脈斑塊積分 3組患者均在熒光素眼底血管造影后1周行頸動脈超聲檢查，采用ALOKA α10、GE Logic E9彩色多普勒超聲診斷儀及高頻線陣探頭(7～12 MHz)。將頸動脈局限性內中膜厚度≥1.5 mm定義為斑塊[1]，參照美國華盛頓大學頸動脈斑塊積分計算標準[2]，無斑塊計0分，只有1處斑塊且斑塊厚度≤2.0 mm計1分(見圖1)，有2處斑塊但2處斑塊厚度均≤2.0 mm或有1處斑塊而斑塊厚度>2.0 mm計2分，有2處斑塊且僅有1處斑塊厚度>2.0 mm計3分，有2處斑塊且斑塊厚度均>2.0 mm或有2處以上斑塊計4分(見圖2)。超聲檢查雙側頸動脈，雙側頸動脈斑塊積分相加為最終積分。

2 結果

2.1 頸動脈斑塊積分 對照組頸動脈斑塊積分為(1.14±1.26)分，PDR組為(2.64±1.38)分，NPDR組為(1.80±1.64)分，3組頸動脈斑塊積分比較，差異有統計學意義(F=14.920，P=0.000)；其中PDR組頸動脈斑塊積分大于NPDR組和對照組(q值分別為4.502和7.665，P<0.01)，NPDR組大于對照組(q=3.373，P<0.05)。

2.2 頸動脈斑塊積分對DR的診斷價值 頸動脈斑塊積分診斷DR的曲線下面積為0.720，頸動脈斑塊積分為0.5分時，診斷DR的敏感度為80%，特異度為42%，約登指數為0.22；頸動脈斑塊積分為1.5分時，診斷DR的敏感度為63%，特異度為66%，約登指數為0.29；頸動脈斑塊積分為2.5分時，診斷DR的敏感度為52%，特異度為86%，約登指數為0.38；頸動脈斑塊積分為3.5分時，診斷DR的敏感度為31%，特異度為92%，約登指數為0.23(見圖3)。

注：A為頸動脈超聲圖像，超聲顯示有1處斑塊，斑塊厚度<2.0 mm；B為熒光素眼底血管造影圖像，造影顯示小出血點

圖1 1例單側頸動脈斑塊積分為1分、非增殖期糖尿病視網膜病變患者的檢查結果

Figure1 Result of a NPDR patient with unilateral carotid artery plaque score 1 point

注：A為頸動脈超聲圖像，超聲顯示有2處斑塊，斑塊厚度均>2.0 mm；B為熒光素眼底血管造影圖像，造影顯示新生血管形成和纖維增殖

圖2 1例單側頸動脈斑塊積分為4分、增殖期糖尿病視網膜病變患者的檢查結果

Figure2 Result of a PDR patient with unilateral carotid artery plaque score 4 points

圖3 頸動脈斑塊積分診斷DR的ROC曲線

Figure3 ROC curve for the diagnosis value of carotid artery plaque score to DR

3 討論

2型糖尿病是以高血糖為特征的代謝紊亂性疾病，2型糖尿病患者心血管疾病發生率較非2型糖尿病人群增加2～4倍，部分病程較短的2型糖尿病患者可發現不同程度的動脈粥樣硬化，但動脈粥樣硬化早期多無明顯癥狀，可僅表現為頸動脈內中膜厚度增加或血管內動脈粥樣硬化斑塊形成[3]。DR是2型糖尿病最常見的慢性微血管并發癥，是導致患者失明的重要原因。DR的發病是一個復雜的病理過程，可能與多元醇通路激活、細胞因子作用、蛋白質非醇糖基化、糖化血紅蛋白、高血糖記憶等因素有關[4]，可分為NPDR和PDR。NPDR的特征性表現是微動脈瘤和血管結構變化；PDR的特征性表現是視網膜新生血管形成和纖維化[5]。

通過無創性高分辨率超聲檢查頸動脈內中膜厚度能反映頸動脈粥樣硬化的范圍和程度，可作為觀察2型糖尿病大血管病變的替代性指標[6]。臨床上通過對頸動脈彩色多普勒超聲發現的頸動脈內中膜增厚的2型糖尿病患者及時進行眼底檢查，可早期預防、早期治療DR[7]。頸動脈斑塊形成是頸動脈粥樣硬化在內中膜增厚基礎上的另一發展過程，目前公認的頸動脈斑塊形成及其血管重塑機制有3個方面，即機械力學、炎癥和理化因素。高糖血癥可直接損傷血管內皮細胞，刺激動脈內膜下平滑肌細胞增生，加速動脈粥樣硬化的形成[8]，而長期慢性高糖血癥也是DR的發病基礎。高血糖可損害視網膜毛細血管、小動脈、小靜脈，引起基底膜增厚、管腔狹窄和閉塞；而2型糖尿病患者的血液高黏狀態可擾亂視網膜微環境[9-11]。因此，在高血糖環境下，頸動脈斑塊形成和DR都會逐漸加重，但既往研究側重于DR與頸動脈內中膜厚度的關系，關于DR與頸動脈斑塊關系的研究報道較少。

本研究結果顯示，PDR組頸動脈斑塊積分大于NPDR組和對照組，NPDR組大于對照組，提示隨著頸動脈斑塊積分的增加，即頸動脈粥樣硬化程度的加重，DR嚴重程度也隨之增加；進一步繪制ROC曲線發現，頸動脈斑塊積分診斷DR的曲線下面積為0.720，診斷價值較高，頸動脈斑塊積分為2.5分時，約登指數最大，敏感度為52%、特異度為86%，表明頸動脈斑塊積分對DR有一定的診斷價值。但由于條件限制，樣本量較小，本研究未對患者相關生化指標如血糖、三酰甘油、總膽固醇等進行分析，而這些指標異常也可引起頸動脈斑塊形成，可能會對本研究結果造成一定的影響，需在今后的研究中加以控制，進一步完善。

綜上所述，隨著頸動脈斑塊積分的增加，DR嚴重程度也隨之增加，頸動脈斑塊積分與DR密切相關；頸動脈斑塊積分對DR具有較高的診斷價值，頸動脈斑塊積分≥2.5分可作為預測DR較好的指標。臨床上要對2型糖尿病患者定期行頸動脈超聲檢查，如出現頸動脈斑塊增大和斑塊數量增多，應引起高度重視，適時行熒光素眼底血管造影，以降低患者失明率，提高患者生活質量。

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7 郝彥峰，鄭冬凌.頸動脈內膜中層厚度與糖尿病血管病變相關研究進展[J].中國誤診學雜志，2011，11(10)：2300-2301.

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