體部伽瑪刀治療門靜脈主干癌栓療效觀察

齊文杰康靜波李啟亮朱 奇蔡昌蘭

體部伽瑪刀治療門靜脈主干癌栓療效觀察

齊文杰①康靜波①李啟亮①朱 奇①蔡昌蘭①

目的：探討體部伽瑪刀治療原發性肝癌伴門靜脈癌栓(PVTT)的療效。方法：對52例原發性肝癌伴門靜脈癌栓患者實行伽瑪刀治療。采用50%～70%等劑量曲線覆蓋計劃靶區(PTV)，單次處方劑量為3.0～4.5 Gy，照射總劑量在30～49.5 Gy之間，并觀察PVTT近期療效及生存率。結果：伽瑪刀治療結束3個月后，門靜脈癌栓完全緩解18例(占34.62%)，部分緩解23例(占44.23%)，穩定4例(占7.69%)，進展7例(占13.46%)，總有效率為78.85%。生存6個月48例(占92.31%)，生存12個月38例(占73.08%)，24個月29例(占55.77%)，中位生存期為14.0個月。結論：伽瑪刀治療門靜脈癌栓療效確切，能夠延長患者的生存期。

肝細胞癌；門靜脈癌栓；伽瑪刀

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是常見的惡性腫瘤，而門靜脈癌栓(tumor thrombi in portal vein，PVTT)是肝細胞癌中、晚期的一個主要特征，肝癌晚期合并門靜脈癌栓的發生率為62.2%～90.2%，易發生肝內及遠處轉移，嚴重影響患者預后[1]。文獻報道，未經治療的癌栓患者，自然生存期＜4個月，大多數患者就診時已經失去手術機會[2-4]。目前已經證實，肝組織對放射治療有一定的耐受性，而肝癌細胞又具有放射敏感性，故肝癌的放射治療日益得到重視和應用[5]。常規放射治療雖然對門靜脈癌栓有一定的抑制作用，但受照射體積和耐受劑量等因素限制，治療效果不夠理想[6-7]。隨著立體定向技術在臨床上的廣泛應用，海軍總醫院自2003年開展伽瑪刀治療門靜脈癌栓技術以來取得了顯著療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年8月至2010年6月收治的門靜脈癌栓患者52例，其中男性32例、女性20例，年齡36～78歲，中位年齡54歲。全部患者均經過血生化、腫瘤標記物、腹部CT或MRI確診，其中30例病理活檢證實，其余22例按照2001年第八屆全國肝癌防治研究會議“原發性肝癌的臨床診斷與分期標準”影像學確定有門靜脈主干或分支癌栓，未發現遠處轉移[8]。KPS評分≥60以上，所有病例均為臨床無法手術或不愿意接受手術的患者。

1.2 治療方法

采用深圳奧沃公司生產的OUR-QGD型立體定向伽瑪刀射線全身治療系統。先將伽瑪刀治療床和負壓袋置于CT定位床上，待患者口服150～200 ml造影劑稀釋液后，囑患者仰臥于伽瑪刀治療床上，雙手交叉上舉，負壓袋體模抽真空成型固定，放置N形尺定位框架覆蓋肝區病灶范圍，行CT增強掃描(層厚5 mm)。掃描完畢，記錄N形尺位置數據，用重復定位尺標記患者體表記號并記錄各項位置參數。采集CT掃描數據傳輸至伽瑪刀治療計劃工作站，根據腫瘤大小、形狀、臟器運動以及重復擺位誤差等進行腫瘤體積(gross tumor volume，GTV)的確定和勾畫，由物理師和醫生共同對治療區域和敏感區域進行布靶和規劃設計，計劃靶區(planing target volume，PTV)為GTV外放5 mm，50%～70%等劑量曲線覆蓋PTV，用劑量-體積直方圖(dose volume histograms，DVH)評估治療計劃。處方劑量3.0～4.5 Gy/次，照射總劑量為30～49.5 Gy。治療計劃設計完成后，物理師和醫師共同審核確認簽字，傳輸至伽瑪刀治療系統，由技術人員復核治療參數和重復定位數據，確認無誤后開始治療。先2～3次/隔日治療，后連續治療6次休息1 d，治療次數為10～13次，約15 d左右完成治療。治療期間患者免疫力受輻射影響會有所下降，醫護人員要嚴密觀察患者血象變化(每治療5次進行一次檢查)。囑患者多食高蛋白、高維生素軟食的同時要清淡，避免刺激性食物；囑患者在治療期間及恢復期要注意休息靜養，活動量不宜過大，以防止癌栓脫落出現肺栓塞、腦梗塞等致命性的并發癥。起居要防風保暖、忌貪涼，最大限度降低感染機會，從而保障治療計劃順利完成。

1.3 療效評定

在伽瑪刀治療結束后3個月，行CT或MRI及化驗室檢查，以評價癌栓的治療效果。對近期和遠期療效進行評估，兩者分別以門脈癌栓變化及生存時間作為評估指標。根據WHO標準，及CT測量癌栓的最大徑及其相垂直的長度，其乘積作為參考值。①完全緩解：癌栓完全消失；②部分緩解：兩徑乘積在治療后減少50%；③穩定：兩徑乘積減少50%或增大25%；④進展：兩徑乘積增加25%以上或生存期不足3個月。完全緩解或部分緩解為有效，穩定或進展視為無效。自治療開始之日起計算生存期，所有患者治療過程中監測血常規、血生化及肝功能。

2 結果

2.1 臨床療效觀察

本組中完全緩解18例(占34.62%)，部分緩解23例(占44.23%)，穩定4例(占7.69%)，進展7例(占13.46%)，總有效率為78.85%。

2.2 隨訪結果

本組隨訪6～24個月，生存6個月48例(占92.30%)，12個月38例(占73.07%)，24個月29例(占55.76%)，中位生存期為14個月。

2.3 不良反應

本組無嚴重放射性肝炎、肝功能損害及癌栓脫落導致的肺栓塞、腦梗塞等并發癥。常見的毒副反應有乏力、發熱、食欲減退、厭食、惡心以及骨髓抑制等，經對癥處理后緩解。本組患者均完成治療。

3 討論

正常肝細胞組織的血供25%～30%來自肝動脈，70%～75%來自門靜脈，門靜脈由脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合而成[9]。當肝臟因病理因素導致門靜脈循環障礙時血流受阻，由此引起腹腔積液、食管靜脈曲張破裂出血等嚴重并發癥，甚至引起死亡。門靜脈是肝的機能血管，因此在肝臟出現惡性占位病變的情況下，保證正常肝組織的血液供應，對于提高患者的抗病能力、對各種治療的耐受能力及生存質量至關重要[10]。在本組病例的治療上，應首先考慮如何改善肝臟正常組織的血液供應，將肝臟其他腫瘤的治療放在治療癌栓取得成效之后的后續治療中。

門靜脈癌栓是肝癌治療中的主要難點之一，特別是當門靜脈主干或左、右門靜脈支有癌栓時，大多認為已處于肝癌晚期。目前在臨床中門靜脈癌栓的治療方法很少，且療效不理想，患者很難獲得長期生存的機會[11]。外科手術及介入治療是目前治療的首選方法，但外科手術取栓很困難，能夠手術切除的病例只占全部病例的5%～10%，且微小瘤栓的存在和手術取栓時脫落的瘤細胞常導致術后復發，致使療效不佳[12]。如果門脈主干完全阻塞，側支循環未形成時肝動脈栓塞化療屬禁忌。

從生物學的角度而言，肝細胞癌屬于早反應組織，是放射敏感腫瘤，放射治療對伴PVTT肝癌有一定效果[8,13-14]。但常規外照射面積較大，肝功能損傷大，患者難以耐受高劑量的照射，效果不夠滿意。伽瑪刀是立體定向放射治療的一種特殊形式，而體部伽瑪刀(立體定向放射治療)與普通放射治療相比，突出的優勢是應用了立體定位技術和旋轉聚焦工作原理，使裝在旋轉式源體上的30個鈷放射源圍繞病灶中心做錐面旋轉聚焦運動，伽瑪射線束從非固定路徑穿越健康組織，每單位體積的健康組織受到瞬時照射，使健康組織所受的照射劑量更為分散，靶區劑量分布聚焦集中，靶區周邊劑量變化梯度大，在健康組織得以保護的同時，得到了普通放射治療所不能達到的靶區病灶單次高劑量，提高了治療增益比和局部控制率[15]。

本研究通過對52例患者的隨訪觀察，證實體部伽瑪刀治療門靜脈癌栓毒副反應較輕，安全、省時且療效肯定，具有臨床推廣價值。

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Observation of clinical therapeutic effectiveness of body gamma knife in treating the main portal vein tumor thrombus in hepatocellular carcinoma/

QI Wen-jie, KANG Jing-bo, LI Qiliang, et al//

China Medical Equipment,2014,11(11):122-124.

Objective: To investigate the clinical therapeutic effectiveness of body gamma knife in treating the portal vein tumor thrombus (PVTT) in patients with primary hepatocellular carcinoma. Methods: From August 2006 to June 2010, the total of 52 patients with PVTT of unresectable hepatocellular carcinoma were treated by body gamma knife. The planned target volume (PTV) was encompassed by 50%~70% isodose line. The single therapeutic dose was 3.0Gy to 4.5Gy, and total dose was from 30Gy to 49.5Gy. To observe the term efficacy and survival rate of PVTT. Results: 3months after treatment, CR was 18 cases (34.62%), PR was 23 cases (44.23%), and the effective power (CR+PR) of PVTT was 78.85%. 6, 12, 24-month survival rate was 92.31%, 73.08% and 55.77%. The median survival time was 14.0 months. Conclusion: Body gamma knife is an effective method in the treatment of portal vein tumor thrombus in hepatocellular carcinoma, and can extend the survival time.

Hepatocellular carcinoma; Portal vein tumor thrombosis; Body gamma knife

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.11.045

1672-8270(2014)11-0122-03

R735.7

A

齊文杰,女,(1972- ),本科學歷，主管技師。海軍總醫院腫瘤診療中心，從事惡性腫瘤伽瑪刀治療工作。

2014-05-27

①海軍總醫院腫瘤診療中心 北京 100048

[First-author’s address]Department of Radiation Oncology, Navy General Hospital, Beijing 100048, China.