超聲造影和時間-強度曲線對子宮內膜良惡性病變的鑒別診斷價值

陳 玲，胡 兵，趙 云

近年來，子宮內膜癌的發生率明顯上升，且趨于年輕化，成為嚴重威脅我國女性健康的生殖道惡性疾病。早期篩查及診斷將成為子宮內膜癌研究的熱點問題[1]。經陰道彩色多普勒超聲診斷子宮內膜癌雖然提高了診斷率，但特異度不高。本研究采用超聲造影(CEUS)成像技術對40例宮腔占位性病變患者進行檢查，以組織病理結果為對照，觀察子宮內膜良惡性病變患者CEUS模式及時間-強度曲線(time-intensity curve，TIC)的特點，探討其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年12月—2013年10月在三峽大學仁和醫院行CEUS檢查并經手術病理檢查證實為子宮內膜病變患者40例，年齡30～73歲，平均(47.2±9.7)歲；子宮內膜厚度3～6 mm。其中子宮內膜癌患者23例(惡性組)，年齡36～73歲，平均(45.3±7.8)歲；子宮內膜厚度4～6 mm。子宮內膜良性病變患者17例(良性組)，年齡30～70歲，平均(35.6±5.3)歲；子宮內膜厚度3～6 mm；內膜增生8例，內膜息肉5例，黏膜下肌瘤4例。患者均經手術或宮腔鏡獲取組織病理學結果，CEUS檢查前均無放、化療史，無子宮內膜創傷性操作史；排除對造影劑過敏的患者。患者行CEUS檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器 使用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道探頭頻率5～9 MHz，經腹部探頭頻率1～5 MHz，儀器條件轉換為Gyn/contrast mode，該成像模式應用反向脈沖諧頻顯像技術，并有并列對比功能，可將CEUS圖像與二維圖像同時并列顯示。

1.3 方法 患者取膀胱截石位，先行經腹及陰道常規二維超聲檢查子宮、雙附件及整個盆腔，觀察子宮位置，大小，肌層回聲，子宮內膜厚度，宮腔線有無分離，宮腔內有無占位性病變，病變范圍，雙側卵巢情況。再行彩色多普勒血流顯像(color doplor flow image，CDFI)觀察病變周邊及內部血流情況，以確定CEUS檢查時重點觀察切面。選擇重點觀察切面的原則：依據二維聲像圖表現，選擇經腹或者經陰道方式，將探頭固定在最佳顯示病變的切面，完整記錄CEUS全過程。經肘靜脈團注2.4 ml造影劑SonoVue，隨后用0.9%氯化鈉溶液5 ml沖管，與此同時采用機械指數(MI)為0.07的診斷超聲波行CEUS檢查，并全程錄像。將全部動、靜態資料保存于儀器硬盤并導出。利用QLAB軟件脫機分析，觀察宮腔病變和子宮肌層的造影表現，再分別取病變和未受累肌層作為感興趣區(ROI)，繪制TIC，分析TIC形態及相關參數〔峰值強度(Peak)、達峰時間(TTP)、造影劑平均渡越時間(MTT)、曲線下面積(AUC)〕。

2 結果

2.1 CEUS模式比較 與良性組比較，惡性組充盈模式較快速，充盈時間較早，多高增強，消退早于周圍肌層(見表1)。

2.2 TIC形態分析 惡性組TIC呈“速升速降”型，形成“小尖波”(見圖1)，且23例患者中有15例TIC下穿至肌層以下，形成“下穿支”(見圖2)；良性組TIC呈“速升緩降”型，波峰圓鈍(見圖3)。

表1 兩組CEUS模式比較

圖1 惡性組TIC形態(箭頭所示)

圖2 惡性組TIC下穿至周邊正常肌層(箭頭所示)

Figure2 TIC beneath to surrounding normal myometrium in malignant group

2.3 TIC參數分析 子宮內膜癌、子宮內膜癌周邊正常肌層、良性病灶與良性病灶周邊正常肌層AUC、MTT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；子宮內膜癌、子宮內膜癌周邊正常肌層、良性病灶與良性病灶周邊正常肌層Peak、TTP比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中子宮內膜癌Peak高于良性病灶及良性病灶周邊正常肌層，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

圖3 良性組TIC形態(箭頭所示)

例數PeakTTP(s)AUC(%·s)MTT(s)子宮內膜癌232558±325?△1209±29216984±38725942±1524子宮內膜癌周邊正常肌層231657±2863963±173318123±39745312±2013良性病灶171862±2301938±74117452±48134859±1542良性病灶周邊正常肌層172107±2151699±40618921±45234762±1832F值9831616222730672P值0001000804510565

注：與良性病灶比較，*P<0.05；與良性病灶周邊正常肌層比較，△P<0.05；Peak=峰值強度，TTP=達峰時間，MTT=造影劑平均渡越時間，AUC=曲線下面積

3 討論

目前，超聲是評估子宮內膜病變的常用方法，通過觀察病灶形態、邊界、內部結構、血流分布及血流動力學等二維及彩色多普勒特征判斷病灶的良惡性，診斷準確率為74%～82%，但在良惡性病灶間仍存在重疊或交叉現象，給鑒別診斷帶來一定的困難。CEUS是一項無創的影像學檢查技術，被稱為超聲微循環血管造影，能實時動態觀察腫瘤內部微血管灌注情況，靈敏反映組織及腫瘤的血管、微血管狀況；繪制和分析ROI的TIC形態，通過比較良惡性腫瘤的曲線形態及相關參數，包括Peak、TTP、MTT、AUC等，可以此指標進行疾病的診斷及鑒別[2-4]。

不同子宮內膜病變血流灌注時相的差異可能主要與腫瘤新生血管學說有關。子宮內膜癌的增強與消退早于、快于普通肌層，是由于內膜癌細胞浸潤破壞了原有的正常血管，誘導產生畸變的新生微小血管動靜脈瘺，使流向惡性病變區域的血流量增加，阻力低，微泡灌注流量大，總量多[5-6]。而良性子宮內膜病變的造影劑進入慢且強度較低，是由于血供不豐富，主要來源于正常的子宮動脈分支，一般無新生血管。但病灶處于不同的發展時期以及液化性壞死情況的不同，其CEUS模式也會有所不同，本研究中，惡性組中有3例患者病灶<4 mm，其CEUS模式表現為緩進緩出型，可能與病灶血管畸形、血流量少、阻力高有關；2例患者由于其病灶中心大范圍液化性壞死，CEUS模式表現為少灌注的低增強型。

在依靠動態圖像造影模式的基礎上，TIC形態及參數值定量分析則更客觀地反映子宮內膜病灶與肌層內造影劑顯現強度以及灌注、消退的差異[7]。本研究結果顯示，子宮內膜癌Peak高于良性病灶及良性病灶周邊正常肌層，反映了癌組織的血流灌注呈現快進快出的特點；而良、惡性病灶AUC、MTT比較均無差異，可能與病灶的不同發展時間以及部分病灶出現液化、鈣化、纖維化等有關。本研究結果顯示，由于子宮內膜癌新生血管豐富，血流阻力低，其TIC形態表現為上升支陡直，迅速達峰值且強度高，波峰較尖銳，迅速下降，形成“小尖波”；而子宮內膜良性病灶與子宮內膜癌相比，曲線形態不同之處為到達Peak后波峰較圓鈍，下降較平緩。說明TIC波峰及下降支形態在鑒別宮腔良惡性病變有一定價值。特別值得注意的是，惡性組23例患者中有15例TIC在“小尖波”后，迅速穿透未受累肌層的曲線，形成“下穿支”，因此在鑒別子宮內膜的良惡性病變中，TIC“小尖波”及“下穿支”具有一定的診斷參考價值。

綜上所述，子宮內膜良惡性病變的CEUS血流灌注時相與TIC形態及相關參數具有一定的特征性，但部分良惡性病變灌注模式存在交叉，結合TIC形態及參數可進一步提高診斷水平。但本研究樣本量小，對于良惡性病變的TIC參數范圍尚需要加大樣本量進一步觀察。

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7 劉真真，戴晴，姜玉新，等.子宮內膜癌超聲造影增強時相和腫瘤顯像的初步研究[J].中華醫學超聲雜志：電子版，2012，9(3)：226-231.