以全科醫(yī)生為主體的校園學(xué)生健康管理模式探討

何丹丹，趙燕萍，蘇華林，白慶瑞，張?chǎng)我悖瑧?yīng)圣潔，宮志敏，趙乾坤，辛 峰，尉敏琦，鮑 勇

健康管理即對(duì)個(gè)體或群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、預(yù)測(cè)，并通過(guò)提供咨詢和指導(dǎo)對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防和維護(hù)的全過(guò)程[1]。疾病的發(fā)展過(guò)程一般是從亞健康狀態(tài)到疾病危險(xiǎn)因素增加，再到發(fā)生生理病理早期改變，最后出現(xiàn)疾病臨床癥狀。在這一過(guò)程中進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防干預(yù)措施，即有可能成功地阻斷或延緩疾病的發(fā)生，達(dá)到實(shí)現(xiàn)健康的目的[2]。青少年時(shí)期是在一生中養(yǎng)成健康生活行為方式最為關(guān)鍵的時(shí)期，及早發(fā)現(xiàn)青少年的營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、超重等疾病并進(jìn)行合理干預(yù)對(duì)緩解社會(huì)慢性病負(fù)擔(dān)有著遠(yuǎn)期意義。全科醫(yī)生是全科醫(yī)療的主要執(zhí)行者，也是臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生之間的橋梁，探索以全科醫(yī)生為主體的校園學(xué)生健康管理模式對(duì)發(fā)現(xiàn)學(xué)生健康問(wèn)題、制定干預(yù)策略有著重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 (1)健康管理對(duì)象：閔行區(qū)所有中小學(xué)校2011學(xué)年在校學(xué)生共120 221名，其中小學(xué)生76 600名，初中生33 211名，高中生10 410名；男生64 141名，女生56 080名。(2)健康管理評(píng)估對(duì)象：全科醫(yī)生開(kāi)展干預(yù)的肥胖、超重、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、弱視、傷害、傳染病學(xué)生共35 740人次。(3)健康素養(yǎng)調(diào)查對(duì)象：2012年網(wǎng)上參與健康素養(yǎng)問(wèn)卷調(diào)查的所有中小學(xué)校小學(xué)三年級(jí)至高中三年級(jí)學(xué)生共11 531人次。

1.2 健康管理方法

1.2.1 建立以全科醫(yī)生為主體的學(xué)生健康管理網(wǎng)絡(luò) 13個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建校園全科醫(yī)生和全科助理醫(yī)生工作團(tuán)隊(duì)，每組全科醫(yī)生和助理醫(yī)生負(fù)責(zé)一所學(xué)校，全區(qū)共132名全科醫(yī)生、132名助理醫(yī)生。校園全科醫(yī)生除完成日常門(mén)診工作外，每周需兩次進(jìn)校開(kāi)展學(xué)生健康管理工作；全科助理醫(yī)生為全科醫(yī)生聯(lián)系、安排進(jìn)校時(shí)間，協(xié)調(diào)學(xué)校保健老師與全科醫(yī)生的工作，協(xié)助全科醫(yī)生工作。

1.2.2 建立醫(yī)校聯(lián)動(dòng)的學(xué)生健康管理工作機(jī)制，制定質(zhì)量控制指標(biāo) (1)探索學(xué)生健康管理模式，制定學(xué)生健康管理工作方案(見(jiàn)圖1)，明確校園全科醫(yī)生在學(xué)生健康管理中的工作職責(zé)及工作內(nèi)容：①建立并維護(hù)學(xué)生電子健康檔案；②參與責(zé)任學(xué)校體檢工作；③開(kāi)展疾病監(jiān)測(cè)：及時(shí)掌握責(zé)任學(xué)校學(xué)生傷害發(fā)生、因病缺課、因病就診、計(jì)劃免疫情況，及時(shí)處置預(yù)警信息，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早干預(yù)、早治療；④對(duì)疾病(營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、肥胖、超重、重點(diǎn)傳染病等)學(xué)生開(kāi)展建卡隨訪管理工作；⑤配合開(kāi)展聚集性事件調(diào)查及處置工作；⑥對(duì)學(xué)校保健老師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；⑦開(kāi)展健康教育、健康促進(jìn)工作。(2)制定質(zhì)量控制指標(biāo)：建檔率≥95%；檔案維護(hù)率≥95%；學(xué)校滿意率≥95%；因病缺課管理率≥95%；健康教育網(wǎng)上互動(dòng)率≥20%；健康體檢率≥98%；疾病建檔率≥95%；隨訪管理率≥95%。(3)衛(wèi)生局政策及經(jīng)費(fèi)支持：根據(jù)全科醫(yī)生完成的工作量及區(qū)疾控中心質(zhì)控結(jié)果綜合撥付健康管理經(jīng)費(fèi)。

1.2.3 建立學(xué)生電子健康檔案與健康管理信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)及信息化績(jī)效管理工作機(jī)制 (1)區(qū)衛(wèi)生局牽頭，區(qū)疾控中心與創(chuàng)業(yè)公司共同研發(fā)學(xué)生健康管理軟件，實(shí)現(xiàn)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各中小學(xué)校信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)(見(jiàn)圖2)。(2)對(duì)所有中小學(xué)生均發(fā)放健康卡，健康卡與學(xué)生醫(yī)保卡、學(xué)籍卡信息進(jìn)行綁定，每次就醫(yī)或接受全科醫(yī)生干預(yù)時(shí)均能在學(xué)生個(gè)人健康檔案中記錄信息，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每學(xué)期維護(hù)健康卡信息，每年9月份對(duì)新入學(xué)學(xué)生發(fā)放健康卡，對(duì)其他學(xué)生班級(jí)及年級(jí)信息進(jìn)行升級(jí)。(3)對(duì)全科醫(yī)生發(fā)放醫(yī)生績(jī)效卡，學(xué)校發(fā)放機(jī)構(gòu)卡，每次進(jìn)校工作時(shí)全科醫(yī)生必須在學(xué)校刷績(jī)效卡，計(jì)算工作量。(4)建立學(xué)生、家長(zhǎng)、全科醫(yī)生互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)：研發(fā)“閔行區(qū)健康網(wǎng)”，學(xué)生或家長(zhǎng)可根據(jù)健康卡卡號(hào)與身份證號(hào)碼登錄，登錄后可查詢個(gè)人所有醫(yī)療就診記錄及健康管理記錄。

圖1 閔行區(qū)學(xué)生健康管理模式

圖2 閔行區(qū)學(xué)生健康管理信息平臺(tái)結(jié)構(gòu)圖

Figure2 Information platform structure diagram of student health management in Minhang district

1.3 健康管理效果評(píng)價(jià)方法

1.3.1 疾病健康管理的效果 超重、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良：參考中小學(xué)生1985年身高標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[3]。貧血：女生血紅蛋白低于120 g/L；男生14歲及以下血紅蛋白低于120 g/L，14歲以上低于130 g/L[4]。傷害：參考國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)將傷害分為交通事故，跌落、跌倒，碰撞、擠壓傷，鈍器傷，銳器傷，動(dòng)物咬傷，溺水，窒息，觸電、雷擊傷，燒、燙傷，爆炸傷，中毒，暴力傷和其他[5]。弱視：矯正視力低于0.9[6]。傳染病：為中華人民共和國(guó)傳染病防治法中規(guī)定的甲乙丙類傳染病。將以上疾病的健康管理效果分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。治愈：恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)水平；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，但未達(dá)到結(jié)案要求；無(wú)效：干預(yù)后與建卡情況相比較無(wú)任何改善。

1.3.2 健康素養(yǎng)調(diào)查 利用現(xiàn)有的衛(wèi)生信息化平臺(tái)開(kāi)發(fā)學(xué)生健康教育與問(wèn)卷評(píng)估系統(tǒng)，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與中小學(xué)校衛(wèi)生老師的積極配合和支持，在學(xué)校開(kāi)展公民健康素養(yǎng)的健康教育，通過(guò)1學(xué)年的健康教育培訓(xùn)后，組織學(xué)生登錄“閔行健康網(wǎng)”參與健康教育效果的評(píng)估測(cè)試，社區(qū)醫(yī)師與學(xué)校衛(wèi)生老師可在學(xué)生健康管理信息平臺(tái)上看到測(cè)試后自動(dòng)匯總的個(gè)體評(píng)價(jià)及群體評(píng)價(jià)結(jié)果，以利于指導(dǎo)社區(qū)校園全科醫(yī)生與衛(wèi)生老師開(kāi)展相關(guān)健康教育教學(xué)。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生健康卡發(fā)卡與電子健康檔案建立情況 2011學(xué)年閔行區(qū)中小學(xué)校學(xué)生數(shù)共120 221人，發(fā)放健康卡并建立電子健康檔案113 872份，建檔率為94.72%，均與醫(yī)保卡、學(xué)籍卡綁定。具體見(jiàn)表1。

表1 學(xué)生健康卡發(fā)卡與電子健康檔案建立情況

2.2 學(xué)生疾病建卡與隨訪管理情況 通過(guò)疾病監(jiān)測(cè)、體檢共發(fā)現(xiàn)管理對(duì)象23 674名，均由校園全科醫(yī)生入校建卡管理。根據(jù)不同病種的隨訪頻次，2011學(xué)年應(yīng)管理35 838人次，實(shí)際管理35 740人次，管理率為99.73%。具體見(jiàn)表2。

表2 學(xué)生疾病建卡與隨訪管理情況

Table2 Condition of establishing card and management of diseases in students

建卡情況應(yīng)建卡數(shù) 實(shí)際建卡數(shù) 建卡率(%)管理情況應(yīng)管理人次數(shù) 實(shí)際管理人次數(shù) 管理率(%)小學(xué)1306013060100 00234082335499 77初中78227822100 007821777999 46高中27922792100 004609460799 96合計(jì)2367423674100 00358383574099 73

2.3 學(xué)生疾病健康管理效果 35 740人次隨訪干預(yù)中對(duì)34 620人次隨訪干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)估，1 120人次隨訪干預(yù)因未完整填寫(xiě)隨訪表而無(wú)法評(píng)估。小學(xué)、初中、高中不同學(xué)段的累積干預(yù)效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=42.859，P<0.05)；小學(xué)、初中、高中不同學(xué)段的最近一次干預(yù)效果比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=28.888，P<0.05，見(jiàn)表3)。不同病種的累積干預(yù)效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=802.101，P<0.05)；不同病種的最近一次干預(yù)效果比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=568.189，P<0.05，見(jiàn)表4)。

表3 不同學(xué)段學(xué)生疾病健康管理的效果比較

Table3 Comparison of the health management effects among different school stage students

累積干預(yù)效果治愈 好轉(zhuǎn) 無(wú)效 合計(jì)最近一次干預(yù)效果治愈 好轉(zhuǎn) 無(wú)效 合計(jì)小學(xué)1013174133843222696527871231810841初中17763171276777016638377444747高中53357994945815316755142242合計(jì)12432730960683462087113383357617830

表4 不同病種健康管理的效果比較

Table4 Comparison of the health management effects among different diseases

累積干預(yù)效果治愈 好轉(zhuǎn) 無(wú)效 合計(jì)最近一次干預(yù)效果治愈 好轉(zhuǎn) 無(wú)效 合計(jì)超重2418287148010008151434010135504肥胖10360601579774275396413145353營(yíng)養(yǎng)不良18110789276113731168393510335136貧血6052041230287638411282071719傷害5543098375042弱視0891708917傳染病58819148563059合計(jì)12432730960683462087113383357617830

2.4 學(xué)生健康素養(yǎng)具備情況 2012年網(wǎng)上參與健康素養(yǎng)問(wèn)卷調(diào)查有11 531人次。問(wèn)卷滿分33分，其中生活方式與習(xí)慣15分，基本技能13分，健康觀念5分。小學(xué)、初中、高中不同學(xué)段學(xué)生的得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=141.490，P<0.05)；其中小學(xué)生與初中生、高中生得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q值分別為23.715、4.070，P<0.05)；初中生與高中生得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=1.487，P>0.05)。以正確應(yīng)答率≥80%為具備健康素養(yǎng)，小學(xué)、初中、高中不同學(xué)段學(xué)生的健康素養(yǎng)具備率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=268.500，P<0.05)；其中初中生與小學(xué)生、高中生的健康素養(yǎng)具備率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為263.203、11.051，P<0.0167)；小學(xué)生與高中生的健康素養(yǎng)具備率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.228，P>0.0167，見(jiàn)表5)。

表5 不同學(xué)段學(xué)生健康素養(yǎng)情況比較

Table5 Comparison of the health accomplishment among different school stage students

人次數(shù)平均得分(分)具備健康素養(yǎng)〔n(%)〕小學(xué)689218±7278(4 03)初中448620±6542(12 08)高中15320±55(3 27)合計(jì)1153119±6825(7 15)

3 討論

新時(shí)期下學(xué)生健康管理工作形勢(shì)嚴(yán)峻，而傳統(tǒng)單一的管理模式缺乏專業(yè)性、系統(tǒng)性、全面性，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足學(xué)生健康管理的工作需求。《上海市中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010—2020年)》中將“醫(yī)教結(jié)合”納入十項(xiàng)重點(diǎn)發(fā)展項(xiàng)目，旨在實(shí)現(xiàn)學(xué)校、社區(qū)健康管理資源整合，建立家庭、學(xué)校、社區(qū)互動(dòng)的新型學(xué)生健康全程管理模式[7]，這對(duì)我區(qū)學(xué)生健康管理工作提出了新任務(wù)和更高要求。家庭責(zé)任醫(yī)生在社區(qū)開(kāi)展健康管理已有較多嘗試，并取得一定效果[8]，但全科醫(yī)生在學(xué)校開(kāi)展學(xué)生全程的健康管理模式尚罕見(jiàn)報(bào)道。閔行區(qū)已經(jīng)具備了一套集社區(qū)、專業(yè)站所、二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，并積累了豐富的居民電子健康檔案建立與管理經(jīng)驗(yàn)[9]，更在家庭醫(yī)生開(kāi)展慢性病管理等工作取得了較顯著成績(jī)[10]。故依托區(qū)域衛(wèi)生信息化管理平臺(tái)，開(kāi)展以全科醫(yī)生為主體的校園學(xué)生健康管理模式具備了一定的軟硬件條件。

首先，建立了以學(xué)生電子健康檔案為基礎(chǔ)的全程學(xué)生健康管理信息平臺(tái)：(1)實(shí)現(xiàn)了對(duì)學(xué)生健康狀況的動(dòng)態(tài)化監(jiān)測(cè)，方便全科醫(yī)生即時(shí)掌握校園內(nèi)學(xué)生的健康信息，盡早及時(shí)有針對(duì)性地開(kāi)展各類疾病的干預(yù)與處置。(2)通過(guò)學(xué)生健康檔案區(qū)域共享，大幅度提高了健康信息的使用效率，從而達(dá)到資源利用的最大化；同時(shí)各類信息的數(shù)據(jù)分析可快速自動(dòng)生成報(bào)表，便于為衛(wèi)生管理部門(mén)制定政策提供依據(jù)。

其次，建立并實(shí)踐全科醫(yī)生為主體的健康管理模式：(1)學(xué)校是培養(yǎng)正在成長(zhǎng)發(fā)育的一代新人的重要場(chǎng)所，學(xué)生是一個(gè)年齡相近、共同生活在學(xué)校環(huán)境中的特殊社會(huì)群體。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，小學(xué)到高中健康管理依從性均較好，可見(jiàn)選擇合適的干預(yù)內(nèi)容和干預(yù)手段對(duì)提升學(xué)生的健康是至關(guān)重要的。(2)研究結(jié)果顯示，小學(xué)、初中生的疾病干預(yù)效果較好，故需建立有效的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，盡早發(fā)現(xiàn)學(xué)生健康問(wèn)題，盡早干預(yù)，盡早治療。(3)研究顯示，貧血、傷害、傳染病的干預(yù)效果較好，肥胖、超重、營(yíng)養(yǎng)不良、弱視的效果較差，這可能是由于肥胖、超重、營(yíng)養(yǎng)不良的效果呈現(xiàn)較為緩慢；弱視管理效果不佳提示低年級(jí)全覆蓋弱視篩查、及時(shí)治療是關(guān)鍵。(4)初中生在健康素養(yǎng)知識(shí)得分與健康素養(yǎng)具備率上均最高，提示小學(xué)生的健康教育形式必須趨于通俗易懂，高中生除了學(xué)習(xí)任務(wù)外仍需要強(qiáng)化健康教育、健康促進(jìn)，并在行為養(yǎng)成與保持上取得學(xué)校與家長(zhǎng)的共同支持。

再次，由于建立了較為完善的全科醫(yī)生進(jìn)校管理工作機(jī)制、質(zhì)控與考核經(jīng)費(fèi)撥付制度，有效地調(diào)動(dòng)了全科醫(yī)生的積極性，保證了健康管理工作的有序開(kāi)展。校園全科醫(yī)生必須進(jìn)學(xué)校刷卡后開(kāi)展健康管理也保證了工作的真實(shí)性。校園全科醫(yī)生“一校一醫(yī)”，負(fù)責(zé)學(xué)生基本信息建檔、維護(hù)、疾病監(jiān)測(cè)、建卡、管理的全程跟蹤，信息系統(tǒng)能自動(dòng)形成管理效果評(píng)估結(jié)果，方便全科醫(yī)生給予健康診斷，開(kāi)出健康處方，提升學(xué)校的整理管理效果。此外專業(yè)部門(mén)可根據(jù)管理效果評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，制定干預(yù)策略。從管理效果評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，需要家長(zhǎng)長(zhǎng)期配合的干預(yù)項(xiàng)目效果不甚理想，故加強(qiáng)對(duì)保健老師的培訓(xùn)與指導(dǎo)，發(fā)揮老師與學(xué)生家庭的橋梁作用，才能全方位提升管理效果。

以全科醫(yī)生為主體的校園學(xué)生健康管理已取得一定成效與經(jīng)驗(yàn)，但仍需要進(jìn)一步完善與深化，最終實(shí)現(xiàn)學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)三大轉(zhuǎn)變：一是從“單向服務(wù)模式”向“互動(dòng)服務(wù)模式”轉(zhuǎn)變；二是從“傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)管理模式”向“規(guī)范程序管理模式”轉(zhuǎn)變；三是從“單純體檢模式”向“全程健康管理模式”轉(zhuǎn)變。

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