基于云計算遠(yuǎn)程平臺的社區(qū)健康管理服務(wù)運行新模式的思路與建議

徐 婷，鮑 勇

我國自2007年開始，在各地陸續(xù)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，全面啟動新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革。目前已在全國范圍內(nèi)基本實現(xiàn)“小病在社區(qū)、防病在社區(qū)、健康在社區(qū)”的居民健康管理模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的框架已基本形成，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療、保健、康復(fù)等六大功能逐步完善[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點分布在全國的區(qū)、鎮(zhèn)、村(社區(qū))，覆蓋大多數(shù)社保參保人，在方便群眾就醫(yī)、降低診療費用、改善“看病難”問題上起到了積極作用。然而，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不健全、數(shù)據(jù)化信息格式不統(tǒng)一、社區(qū)居民健康管理意識淡薄等因素阻礙了社區(qū)健康管理工作的發(fā)展。針對以上問題，本研究提出了建立基于云計算遠(yuǎn)程平臺的社區(qū)健康管理服務(wù)運行模式，以期能為解決現(xiàn)有問題、推動社區(qū)健康管理的信息化發(fā)展提供參考。

1 社區(qū)健康管理概述

1.1 健康管理的涵義 健康管理是指一種對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程。這個過程包括通過健康體檢的結(jié)果進行健康狀況評估，建立個人健康檔案，并有針對性地提出個性化健康管理方案，由專業(yè)人士提供一對一咨詢指導(dǎo)和跟蹤輔導(dǎo)服務(wù)，使個人從社會、心理、環(huán)境、營養(yǎng)、運動等多個維度得到全面的健康維護和保障服務(wù)[2]。

20世紀(jì)50年代美國首先提出了“管理護理(managed care)”，核心是醫(yī)療保險機構(gòu)通過對其醫(yī)療保險客戶開展系統(tǒng)的健康管理，減少醫(yī)療保險賠付。隨著業(yè)務(wù)內(nèi)容的不斷充實和發(fā)展，健康管理逐步發(fā)展成為一套專門的系統(tǒng)方案和營運業(yè)務(wù)，并開始出現(xiàn)區(qū)別于醫(yī)院等傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)健康管理公司，提供系統(tǒng)專業(yè)的健康管理服務(wù)[3]。

1.2 社區(qū)健康管理的內(nèi)容和目標(biāo) 社區(qū)健康管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)運用預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、社會科學(xué)等各種技術(shù)和知識，為社區(qū)內(nèi)的居民提供個性化的健康管理、疾病管理以及健康風(fēng)險預(yù)測服務(wù)。在健康管理服務(wù)鏈中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是重要的組成部分，依托其醫(yī)療條件、全科醫(yī)生和相對固定的社區(qū)居民基礎(chǔ)，提供全方位的健康管理服務(wù)，包括健康體檢、預(yù)防保健、疾病治療、心理咨詢、營養(yǎng)及運動指導(dǎo)等，重點是健康促進診療管理，即慢性病的防治與管理[1]。

通過社區(qū)健康管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)將經(jīng)歷從“治”到“防”的轉(zhuǎn)變，即從實現(xiàn)“治好更多的患者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤芭ψ尭嗟娜瞬换疾　薄＿@一目標(biāo)的具體內(nèi)容包括：(1)要成為居民的家庭醫(yī)生，居民有需求時提供上門服務(wù)；(2)社區(qū)醫(yī)生要成為社區(qū)衛(wèi)生信息的主要傳播人，對居民進行健康教育，做好傳染病、慢性病和重大疾病的預(yù)防工作；(3)社區(qū)醫(yī)生要成為居民的“健康管理者”，結(jié)合信息化網(wǎng)絡(luò)保健和居民健康檔案，個性化地管理居民的健康，方便迅速地提供服務(wù)。從這些具體內(nèi)容中不難看出，要落實并實現(xiàn)這一目標(biāo)，必然要大力開展基于云計算遠(yuǎn)程平臺的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)[4]。

2 目前社區(qū)健康管理服務(wù)存在的問題

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)電子化數(shù)據(jù)存在的問題 健康檔案是記錄健康信息的系統(tǒng)文件，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄到的居民健康信息，是社區(qū)順利開展預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育等衛(wèi)生服務(wù)以及提供經(jīng)濟、有效、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)的重要保證[2]。由于我國人口龐大，因此建立信息化的電子健康檔案是保證社區(qū)健康管理工作可行、有效運行的一項基本要求。然而，在建立電子健康檔案的過程中，出現(xiàn)了兩個主要問題。第一，目前全國各醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，二三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、村衛(wèi)生所等醫(yī)療機構(gòu)常常無法共享資源。另外由于居民不夠重視，使得電子健康檔案的數(shù)據(jù)采集工作具有一定難度。這是導(dǎo)致患者從社區(qū)轉(zhuǎn)診到二三級醫(yī)院時常被要求重復(fù)檢查和化驗的一個重要原因，加重患者負(fù)擔(dān)的同時增加了醫(yī)療成本。第二，全國各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)不完善。目前，我國多數(shù)城市三級醫(yī)院的電子化信息系統(tǒng)主要包括辦公自動化系統(tǒng)(OA)、醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、臨床信息系統(tǒng)(CIS)、檢查信息系統(tǒng)(LIS)、放射信息系統(tǒng)(RIS)及醫(yī)學(xué)影像歸檔和傳輸系統(tǒng)(PACS)。而在其他醫(yī)療機構(gòu)，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大多僅具有CIS和HIS，無法很好地完成數(shù)據(jù)對接，導(dǎo)致三級醫(yī)院較為完整和多元的患者信息不能全面地傳遞到級別較低的醫(yī)療機構(gòu)，形成三級醫(yī)院的“信息孤島”[5]。

2.2 社區(qū)居民對健康管理缺乏足夠的認(rèn)識，健康管理服務(wù)開展不順暢 在美國、加拿大等國家超過70%的社區(qū)居民會主動參與當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構(gòu)的健康管理，積極配合完成以家庭為單位的居民電子健康檔案的建立。通過完善的家族病史記錄，較好地對家族重大疾病進行了預(yù)防、控制與治療。而我國目前除了上海、北京、深圳等發(fā)達城市及周邊地區(qū)的居民對健康管理具有相對良好的認(rèn)知和合作意愿，其他多數(shù)城市的社區(qū)健康管理普遍不為廣大社區(qū)居民所重視[6]。社區(qū)健康管理主要是依靠社區(qū)醫(yī)生上門服務(wù)完成，這無疑增加了社區(qū)醫(yī)療資源的配置壓力。造成這樣情況的主要原因有：第一，我國的社區(qū)健康管理工作開展時間不長，居民認(rèn)識和了解社區(qū)健康管理需要時間。第二，由于對健康管理的不了解，很多居民擔(dān)心自己的個人隱私會因此泄露。第三，我國大多數(shù)居民對醫(yī)學(xué)知識的了解較為欠缺，對建立電子健康檔案與自身健康管理間的關(guān)系認(rèn)識不明確。他們通常認(rèn)為，生病才去醫(yī)院找醫(yī)生；沒有患病時，沒有必要和醫(yī)生聯(lián)系。

2.3 社區(qū)醫(yī)護人員匱乏 即使居民具有健康管理意識、樂于參與到社區(qū)健康管理中，但社區(qū)醫(yī)護人員數(shù)量的巨大缺口也成為制約社區(qū)健康管理的一大瓶頸[7]。在社區(qū)健康管理工作開展得較好的上海市，多數(shù)居民對自身健康非常重視，他們樂于建立個人的健康檔案，希望通過個人的健康檔案了解自身的健康狀況，從而達到預(yù)防疾病的目的。但是，在具體的健康管理過程中，由于社區(qū)醫(yī)護人員特別是全科醫(yī)生(家庭醫(yī)生)數(shù)量的缺乏，大多數(shù)醫(yī)生每天門診量非常高，在提供高效的健康管理服務(wù)方面往往顯得力不從心。

3 基于云計算遠(yuǎn)程平臺的社區(qū)健康管理服務(wù)運行模式的構(gòu)建

3.1 云計算遠(yuǎn)程平臺 云計算遠(yuǎn)程平臺，是一種動態(tài)的易擴展的且通常是通過互聯(lián)網(wǎng)提供虛擬化的資源計算方式，提供資源的網(wǎng)絡(luò)被稱為“云”[8]。“云”中的資源在使用者看來是可以無限擴展的，并且可以隨時獲取，按需使用，隨時擴展。用戶不需要了解云內(nèi)部的細(xì)節(jié)，也不必具有云內(nèi)部的專業(yè)知識，或直接控制基礎(chǔ)設(shè)施。其主要優(yōu)點有：(1)一次性投入低，運營維護成本不高；(2)技術(shù)成熟穩(wěn)定；(3)服務(wù)模式靈活多樣；(4)解除了原有的系統(tǒng)升級、營運、管理等方面的問題[9]。

3.2 云計算遠(yuǎn)程平臺在社區(qū)健康管理服務(wù)中的應(yīng)用 一方面，廣大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在健康管理專業(yè)醫(yī)護人員較為匱乏的問題；另一方面，云計算遠(yuǎn)程平臺具有眾多優(yōu)勢。因此，發(fā)展基于云計算的遠(yuǎn)程物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療檢測設(shè)備與平臺，運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，能夠優(yōu)質(zhì)高效地滿足隨人口增長而不斷增長的健康管理需求[10]。這種遠(yuǎn)程物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療檢測系統(tǒng)包括：居民手中的健康手機和健康管理終端、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息前臺系統(tǒng)(健康亭和掛號終端)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息后臺系統(tǒng)(電子健康檔案數(shù)據(jù)庫)，這5個部分通過云系統(tǒng)實現(xiàn)信息的實時共享和互聯(lián)互通，高效率、低成本地對社區(qū)居民進行健康信息的跟蹤與服務(wù)(見圖1)。

圖1 基于云計算的遠(yuǎn)程物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療檢測平臺

Figure1 Remote internet medical testing system on cloud computing platform

社區(qū)居民通過手中的健康管理終端(第三方開發(fā)的社區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療終端)在家就可以測量自己的健康數(shù)據(jù)，通常可包括：血壓、血糖、血氧飽和度、心電、體溫、睡眠監(jiān)控、人體成分分析等生理指標(biāo)；連接其他測試設(shè)備：計步器、運動胸帶、運動手表、骨密度測量儀、營養(yǎng)儀，實現(xiàn)在線高清視頻問診、信息查詢。再通過云系統(tǒng)上傳到接收服務(wù)器，接收服務(wù)器將這些數(shù)據(jù)進行分析并給出評估報告，從而即時給用戶提供科學(xué)的健康指導(dǎo)，幫助居民合理地安排健身運動及膳食，并能在線與專家進行咨詢和交流，從而解決目前社區(qū)醫(yī)護人員數(shù)量不足的問題。

此外，社區(qū)居民還可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療公共終端——健康小屋或健康亭(目前已在上海試點社區(qū)進行使用)進行更為專業(yè)的健康自測。這是因為健康小屋融合了多學(xué)科交叉技術(shù)，包括通訊技術(shù)、傳感技術(shù)、紅外檢測、數(shù)據(jù)庫技術(shù)、云計算技術(shù)、遠(yuǎn)程高清晰視頻傳輸技術(shù)、監(jiān)控技術(shù)、智能嵌入技術(shù)、數(shù)據(jù)傳導(dǎo)自動控制技術(shù)、多媒體自動控制和播放技術(shù)、遠(yuǎn)程系統(tǒng)自動診斷和系統(tǒng)升級、指紋識別和多項身份識別技術(shù)、信息自動遠(yuǎn)程收集和歸檔分類、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、自動診斷技術(shù)及人體生物技術(shù)等。涵括的健康管理內(nèi)容更為豐富多樣，可以檢測多種無創(chuàng)體征指標(biāo)，并可實現(xiàn)遠(yuǎn)程高清視頻問診，預(yù)約掛號，中西醫(yī)結(jié)合的檢測、保健服務(wù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢、醫(yī)療教育。具體模式和流程見圖2。

圖2 基于云計算遠(yuǎn)程平臺的社區(qū)健康管理服務(wù)運行新模式

Figure2 The latest community health management mode on cloud computing platform

根據(jù)圖2可看到，通過互聯(lián)網(wǎng)、服務(wù)器、計算機設(shè)備和信息技術(shù)，將小型醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)中心醫(yī)院等)或者患者自身提供的健康數(shù)據(jù)上傳到云端，從而實現(xiàn)患者、小型醫(yī)院與大型醫(yī)院的醫(yī)療專家的直接對接，遠(yuǎn)程指導(dǎo)就診，需要時還可以開展多位專家的遠(yuǎn)程會診。也可以由大型醫(yī)院向患者和小型醫(yī)院提供遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢和遠(yuǎn)程醫(yī)療教育。這種模式便捷、快速、準(zhǔn)確而高效，能最大效率地為患者提供健康管理服務(wù)。

4 基于云計算遠(yuǎn)程平臺的社區(qū)健康管理服務(wù)運行模式的應(yīng)用效果、存在問題及對策建議

4.1 應(yīng)用效果 通過現(xiàn)場運用對比，從試點城市上海對基于云計算遠(yuǎn)程平臺的社區(qū)健康管理服務(wù)運行新模式的應(yīng)用效果來看，多方利益得到兼顧，居民、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各級公立醫(yī)院、政府以及第三方遠(yuǎn)程終端供應(yīng)商都能從這種依托于現(xiàn)代化信息技術(shù)的健康管理新模式中獲益。

首先從居民的角度上，該模式能有效解決醫(yī)療檢查費用較高的問題，可以降低疾病發(fā)病率、降低相關(guān)醫(yī)療費用。其次，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的角度來看，云計算遠(yuǎn)程平臺有效緩解了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員缺乏的問題，使社區(qū)醫(yī)生可以快速、系統(tǒng)、連續(xù)并準(zhǔn)確地獲得個體的健康數(shù)據(jù)，為診療提供了可靠的數(shù)據(jù)支撐。第三，從各級公立醫(yī)院的角度看，就醫(yī)效率得到了提高，緩解了醫(yī)院巨大門診量的壓力，讓專科醫(yī)生能更好地專注于治療水平的提升。第四，從政府的角度來看，公共衛(wèi)生機構(gòu)和主管部門可以從居民健康數(shù)據(jù)庫中獲取、挖掘與分析居民的健康數(shù)據(jù)，建立更為準(zhǔn)確的健康指標(biāo)估值，為衛(wèi)生政策的制定和協(xié)調(diào)提供了強有力的一手?jǐn)?shù)據(jù)支持。第五，對第三方遠(yuǎn)程終端供應(yīng)商來說，全國各地的社區(qū)需求量巨大，各種設(shè)備的購買為供應(yīng)商提供多種商業(yè)機會，這包括基于云計算的遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備以及各細(xì)分市場的醫(yī)療終端設(shè)備等，毫無疑問這些第三方將在技術(shù)積累與經(jīng)濟效益上獲得良好的收益。

4.2 存在的問題及對策建議 在擁有良好運行效果的同時，也因為存在部分客觀問題，在一定程度上制約了云計算遠(yuǎn)程平臺在社區(qū)健康管理上功能的充分發(fā)揮。針對這些問題，本研究提出以下建議。

4.2.1 加大宣傳,讓居民充分了解社區(qū)健康管理 在個人健康管理意識較強的試點城市上海，仍然有相當(dāng)一部分居民對遠(yuǎn)程平臺持懷疑態(tài)度，不明白家庭健康檔案的實際作用、擔(dān)心私人信息的泄漏等。

因此，在全國范圍內(nèi)推行時，各級相關(guān)衛(wèi)生部門及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)從多方面、多途徑地宣傳社區(qū)健康管理的意義和信息的安全性，讓更多的居民充分了解社區(qū)健康管理對自身健康和家人健康的積極作用。通過居民自主建檔和醫(yī)生專業(yè)建檔兩個模塊建立電子健康檔案可克服目前僅由社區(qū)單方建立電子健康檔案的弊端，有助于保護居民的健康隱私，提高建檔質(zhì)量。讓廣大居民確實了解到，連續(xù)動態(tài)的健康信息不僅可以滿足社區(qū)居民的個人保健需要，而且可以為各級醫(yī)療機構(gòu)對個人進行健康風(fēng)險評估、疾病診療和有針對性的進行健康指導(dǎo)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。此外，針對個人隱私外泄問題，主管部門還可以出臺相關(guān)法規(guī)與政策，讓居民的個人健康信息得到法規(guī)和政策的保護，讓更多的人信任和信賴社區(qū)健康管理[11]。

4.2.2 加大基層醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)，完成與三級醫(yī)院的信息數(shù)據(jù)的對接 在實際試點過程中凸顯了行業(yè)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一這一問題，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與中心區(qū)醫(yī)院、三級醫(yī)院的對接過程中尤為突出。

近年來，我國政府對醫(yī)療設(shè)施建設(shè)的投入不斷增加。根據(jù)中國醫(yī)療網(wǎng)2012年統(tǒng)計，2008—2011年3年間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量年復(fù)合增長率達到24.9%[12]，并且這種趨勢仍將延續(xù)。但是，對基層醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)方面有待進一步的加強。一方面，政府相關(guān)部門應(yīng)著手醫(yī)療資源信息化的建設(shè)，通過規(guī)范的數(shù)據(jù)存儲與交互標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)共享。目前，我國衛(wèi)生部正通過“3521工程”的

建設(shè)(即建設(shè)國家級、省級和地市級三級衛(wèi)生信息平臺，加強公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、新農(nóng)合、基本藥物制度、綜合管理5項業(yè)務(wù)應(yīng)用，建設(shè)健康檔案和電子病歷2個基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和1個專用網(wǎng)絡(luò))來解決數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的問題[13]。各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合，加快這一工程的實施進程，早日實現(xiàn)電子醫(yī)療信息的互通互用。另一方面，應(yīng)有針對性地對信息化建設(shè)較薄弱的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生所等基層醫(yī)療機構(gòu)進行多種資源的投入，讓更多地區(qū)享有健康信息電子化帶來的便利[14]。

總之，基于云計算遠(yuǎn)程平臺的社區(qū)健康管理服務(wù)運行新模式在優(yōu)化醫(yī)療保健服務(wù)體系、充分利用全社會的醫(yī)療資源、便利不同層面的社區(qū)居民方面起到了積極的促進作用[15]。健康的社區(qū)居民可以得到系統(tǒng)專業(yè)的健康管理指導(dǎo)和建立完整的電子健康檔案信息，患病的社區(qū)居民可以更加經(jīng)濟快速地獲得專家的權(quán)威診斷意見和治療建議，進而全面提升社區(qū)居民的健康指數(shù)，提高生活質(zhì)量。

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