腦梗死患者住院費用及影響因素的通徑分析

杜連連，魏 巍，謝學勤，譚 鵬，楊興華，郭秀花，羅艷俠，吳 巍

腦卒中是一種常見的慢性病，發病率、病死率、致殘率及復發率均很高。《中國腦血管病防治指南》指出我國腦梗死發病率為110/10萬人口，占全部腦卒中的60%～80%[1]。隨著醫學科學技術的發展，腦卒中病死率雖有所下降，但其高昂的醫療費用越來越受到關注。現有研究表明，在西方國家，腦卒中醫療花費占總支出的2%～5%[2-3]。我國的腦卒中患者醫療衛生資源消耗十分巨大，高額的住院治療費用給患者帶來了沉重的經濟負擔，從全國范圍來看，每年用于治療腦卒中的費用估計要在100億元以上[1]。看病貴是當前醫療改革中最為突出的難題，針對不斷上漲的醫藥費用，各地采取了一些有益的探索，如單病種限價，取得了較好的社會和經濟效益。運用科學的方法研究單病種住院費用，對控制醫療費用的過度增長具有重要意義。本研究對2011年北京市二級及以上醫院腦梗死患者的住院費用進行通徑分析，探討影響腦梗死患者住院費用的直接因素和通過住院日影響住院費用的間接因素，尋找其內在聯系，為減輕腦梗死患者的經濟負擔提供參考，為相關部門制定醫改政策提供理論和現實依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 按照國際疾病分類標準(ICD-10)收集2011年北京市二級及以上提供卒中服務的醫院61 038例首要診斷為腦梗死的出院患者的病案首頁，包括患者的病案號、性別、年齡、婚姻狀況、職業、醫院級別、付費方式、入院情況、診斷信息、住院費用等。所有病例均符合1995年中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中的診斷標準[4]，均經顱腦CT掃描確診。

2 結果

2.1 腦梗死患者的一般情況 本次研究共調查61 038例腦梗死住院患者，其中男38 022人(占62.3%)，女23 016人(占37.7%)。住院費用人均16 143.8元，中位數為11 969.3元；住院日人均17.6 d，中位數為14.0 d。

2.2 腦梗死患者住院日與住院費用的描述性分析 本研究分別從性別、年齡、婚姻狀況、職業、醫院級別、付費方式、入院情況、手術次數、伴隨病個數、醫院感染、轉歸情況、住院日這12個方面對所調查的61 038例腦梗死患者的住院日和住院費用進行了描述性分析，結果見表1。

2.3 腦梗死患者住院費用影響因素的通徑分析

2.3.1 通徑模型擬合及通徑系數的確定 通徑分析之前，先進行變量數量化，見表2。通過查閱文獻，結合專業知識和研究背景，利用逐步多元線性回歸擬合通徑模型，見圖1。模型擬合較好(F1=634.38，P<0.001，R2=0.127；F2=6 678.19，P<0.001，R2=0.621)。通徑數學模型如下：(1)Y1=2.624+0.652X15-0.260X16+0.255X11+0.198X14-0.119X9+0.104X8+0.102X13-0.094X7+0.089X10-0.077X5-0.067X6-0.040X12-0.034X1+0.003X2；(2)Y2=6.789+0.779Y1+0.338X8+0.200X15-0.178X9+0.163X12-0.151X10+0.146X16+0.128X14+0.116X5+0.095X13-0.077X6-0.051X11-0.049X1-0.036X7+0.001X2。

由模型(2)標準化偏回歸系數可知影響腦梗死患者住院費用的直接因素按作用大小依次為：住院日、醫院級別、醫院感染、付費方式、入院情況、轉歸情況、伴隨病個數、職業、手術次數、性別、年齡。結合模型(1)，可知轉歸情況、入院情況、醫院感染、付費方式等對住院費用不僅存在直接作用，而且存在間接作用。模型(1)剩余通徑為0.616，僅次于住院日的直接通徑系數0.709，說明還存在著其他對住院費用影響作用較大的因素，需要進一步研究。

表1 腦梗死患者的住院日與住院費用情況(n=61 038)

Table1 Condition of hospitalization days and expenses of cerebral infarction patients

表2 變量及賦值

圖1 住院費用影響因素的通徑分析圖

2.3.2 通徑模型的效應分解 根據上述擬合的通徑模型，進行住院費用影響因素的效應分解。其中，直接效應由數學模型(2)得出，間接效應由兩個數學模型聯合得出，總效應為直接效應和間接效應的總和，見表3。

表3 住院費用影響因素的效應分解

Table3 Effect decomposition of influencing factors of the hospitalization expenses

影響因素直接效應間接效應總效應Y1 0 709- 0 709X1-0 0310 001-0 030X2 0 0060 006 0 012X5 0 0330 001 0 034X6-0 0240 001-0 023X7-0 0220 005-0 017X8 0 2110 006 0 217X9-0 0830 008-0 075X10 0 0900 005 0 095X11 0 0140 007 0 021X12 0 1160 001 0 117X13 0 0620 006 0 068X14 0 0720 020 0 092X15 0 0440 027 0 071X16 0 0940 033 0 127

由表3可知，對腦梗死患者住院費用間接效應比較大的影響因素依次是轉歸情況、醫院感染、伴隨病個數，對住院費用總效應比較大的影響因素依次是住院日、醫院級別、轉歸情況、入院情況、付費方式、伴隨病個數。

3 討論

本研究結果顯示，腦梗死患者人均住院費用中位數為11 969.3元，人均住院日中位數為14.0 d，男性多于女性，年齡以60歲及以上者居多，與國外有關研究結論[5]類似。說明腦梗死患者經濟負擔沉重，老年人中更常見，提示應做好一級預防工作，并且應以老年男性為預防重點。同時，三級醫院、公費、入院時情況危急、伴隨病個數多、手術次數多、發生感染和死亡的腦梗死患者住院日更長、住院費用更高。

影響住院費用的變量之間關系錯綜復雜，通徑分析不僅可以分析住院費用的直接影響因素，還可以解釋外生變量通過某重要相關變量對費用的潛在影響[6]，故本研究采用此法。結果可見住院日是影響住院費用的最主要因素，直接效應為0.709。國內外許多研究結果顯示住院日越長住院費用越高[7-8]，與本研究結果相似。因此，縮短患者的住院日已成為有效控制住院費用增長的重要手段，住院日長不僅會加重患者的經濟負擔，增加患者感染的幾率，而且也反映出醫院的效率低下。因此，醫院應在保證醫療質量的前提下，根據不同情況制定診療標準，加強管理，對能轉診的患者及時轉診到社區進行康復，從而有效縮短患者的住院日，使患者的住院費用降到最低，醫院的工作效率和管理水平得以提高，有限衛生資源的利用效率達到最大化。

入院情況、轉歸情況、醫院感染、伴隨病個數及手術次數也是腦梗死患者住院費用的重要影響因素。伴隨病個數、醫院感染和轉歸情況對住院費用的間接作用比較大，與高璇等[9]、譚禮萍等[10]的研究結果一致。入院情況反映患者的疾病嚴重程度，重癥患者病情危急，住院后要采取搶救手術措施，發生感染和并發癥的幾率高，死亡的可能性比較大，必然導致住院費用的提高。因此，患者應做好疾病的二級預防，早發現、早診斷、早治療，降低患者疾病的嚴重程度，從而降低住院費用。

本研究結果表明，付費方式也是住院費用的影響因素，公費患者住院費用高于醫保患者，醫保患者高于自費患者，與楊彩霞等[11]研究得到的結論一致。這主要可能是不同付費方式制度的不同引起的，從而影響醫院的診療和護理行為，所以降低患者的經濟負擔，一方面要提高醫療保險的社會覆蓋率，同時要借鑒國外對付費方式探索的經驗，建立適合我國實際的診斷相關分組(DRGs)和定額預付制度。

住院費用的影響因素有很多，包括可控因素和不可控因素，年齡和性別等屬于不可控因素，而住院日、入院情況、轉歸情況及付費方式等屬于可控因素。控制住院費用需要政府、醫療機構、醫療保險機構的協同努力，采取綜合措施加強醫院管理，以控制、縮短平均住院日為突破口，加強可控因素的控制，有效緩解費用的過快增長。

1 衛生部.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛生出版社，2010.

2 Evers SM,Struijs JN,Ament AJ,et al.International comparison of stroke cost studies[J].Stroke,2004,35(5):1209-1215.

3 Rossnagel K,Nolte C,Muller-Nordhorn J,et al.Medical resource use and costs of health care after acute stroke in Germany[J].Eur J Neurol,2005,12(11):862-868.

4 中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：379-381.

5 Christensen MC,Valiente R,Sampaio Silva G,et al.Acute treatment costs of stroke in Brazil[J].Neuroepidemiology,2009,32(2):142-149.

6 孟冰，朱海靜，王瑞.產婦分娩住院費用影響因素的通徑分析[J].中國全科醫學，2009，12(5)：781-782.

7 Wei JW,Heeley EL,Jan S,et al.Variations and determinants of hospital costs for acute stroke in China[J].PLoS One,2010,5(9):e13041.

8 舒穎，羅艷俠，穆靜，等.二級醫院腦卒中患者醫保住院費用調查及分析[J].中國預防醫學雜志，2013，14(2)：121-123.

9 高璇，張曉，孫燕.腦卒中患者康復住院費用構成及影響因素分析[J].中國全科醫學，2010，13(13)：1453-1458.

10 譚禮萍，吳曉云，鄭銀雄，等.腦卒中患者住院費用影響因素的通徑分析[J].中國衛生統計，2012，29(4)：574-578.

11 楊彩霞，孫廣恭，常艷群.腦梗死患者住院費用影響因素分析[J].中國衛生統計，2011，28(6)：706-707.