視聽統合訓練對額葉顱腦損傷患者工作記憶和認知功能的影響研究

趙雅寧，李建民，郭 霞，張 盼，景麗偉，竇 娜，陳長香，郝正瑋

感覺統合理論認為，個體對環境做出的反應如復雜的認識活動依賴于大腦對各種感覺信息的統合處理，只有經過感覺的統合，使個體在外界環境的刺激中得以和諧有效地運作[1]。視覺統合是基于此理念設計的通過視覺-動作，如眼睛-手的節拍訓練將視覺感知信息傳入大腦而進行整合的一種方式[2]；聽覺統合主要是通過聆聽來矯正聽覺系統對聲音處理失調的現象，使大腦對各種頻率聲音的感應達到均衡的訓練方法。目前該方法主要用于兒童神經發育異常障礙問題如注意缺陷多動障礙、智力和情感、多動和沖動等多種行為問題，療效得到了一定的肯定[3-4]。工作記憶用以描述暫時性的信息加工和存儲容量有限的記憶系統，對適應不斷變化的環境和接受不斷輸入新信息極為重要，并且主要依賴大腦額葉的注意和集中能力[5]。本研究將視聽統合訓練干預應用于額葉顱腦損傷患者，探討對工作記憶和認知功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年在唐山市河北聯合大學附屬醫院神經外科住院治療后、經簡易智能狀態檢查表(mini-mental state examination，MMSE)篩查具有認知障礙的額葉顱腦損傷患者40例為研究對象，年齡30～55歲，平均年齡(44±11)歲；其中男17例，女23例；均簽署了知情同意書。納入標準：(1)符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦創傷的診斷標準[6]，經顱腦CT或MRI檢查確診的額葉損傷顱腦創傷者；(2)參照原版，認知障礙按文化程度確定分值，以MMSE得分文盲≤17分、小學文化程度≤20分、中學及以上文化程度≤24分為有認知障礙[7]。排除標準：(1)既往有顱腦創傷史及腦血管意外史或其他顱內占位病史、腦炎史等；(2)創傷前有精神病史或吸毒、長期嗜酒史；(3)創傷時年齡<10歲或>65歲；(4)創傷昏迷時間>6 h或格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)評分≤8分；(5)嚴重聽力障礙者；(6)有失語和/或嚴重色覺和知覺異常者；(7)肢體功能障礙不能進行有關訓練活動者；(8)不能理解或完成測試者。采用隨機數字表將40例患者分為對照組和視聽統合訓練組各20例，兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為χ2值，余檢驗統計量值為t值；GCS=格拉斯哥昏迷量表，MMSE=簡易智能狀態檢查表

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用常規的認知康復健康指導。

1.2.2 視聽統合訓練組 (1)基于視覺統合的訓練：視機能訓練(眼球凝視訓練、眼球靈活度訓練、縮闊視野訓練等)、視協調追蹤訓練(如手眼配合訓練)、視-動記憶力(剪紙、迷宮訓練、模仿表演)、視覺分辨訓練(漢字追蹤、英語字母追蹤、顏色匹配訓練、物體形狀匹配訓練、物品分類訓練、實體辨認訓練等)、視覺聯想訓練(文字聯想、圖形聯想、實物聯想)；(2)基于聽覺統合的訓練：聽音敲擊訓練、聲音分辨訓練、聽-動訓練(身體節奏感訓練，如手眼節奏感協調訓練)、復述數字和詞語、復述句子、倒述詞語和句子、聽-聯想訓練(如聽到流水聲音聯想到與水有關的實物、成語、傳說或詩句等)；(3)基于視覺和聽覺的聯合訓練：思維操作訓練，加減法互換游戲、有無背景下分辨物體訓練、有無背景下查閱電話號碼訓練、物品分類訓練、假設問題的處理或聯想、音-像匹配訓練等。原則：由簡單到復雜循序進行。每天30～40 min，5次/周。

1.3 效果評價方法 本研究采用雙盲評定法評定療效，兩組患者均在治療3個月后進行療效評定。

1.3.1 工作記憶測試 選用修訂的韋氏記憶量表(Wechsler memory scale-revised in China，WMS-RC)[8]與工作記憶相關的測驗，包括故事理解、背數(順背、倒背和數字廣度)及積累分測驗。故事理解反映文字材料的加工處理能力，背數反映數字的處理能力，積累反映心智。分數越高，說明工作記憶越好。

1.3.2 洛文斯頓作業療法認知評定測驗(Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA)[9]內容分為4個方面，共有20個項目，其中1～2項為定向，3～8項為知覺，9～15項為視運動組織，16～20項為思維運作。計分方式為：第1～2、3～8、9～15項每項評分1～4分，16～20項每項評分1～5分。定向評測患者的定向感知障礙；知覺評測患者的空間感知障礙；視運動組織是感知者的知覺能力和運動反映相結合的表達，它包括畫圖摹仿、構造或裝配物件等；思維運作是概念形成和學習的過程，而且包括對外界指令所表達信息的歸納和相互關系的分析能力。分數越高，說明認知功能越好。

2 結果

2.1 兩組工作記憶評分比較 視聽統合訓練組患者的故事理解、背數(順背、倒背和數字廣度)及積累分測驗各指標的評分與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組認知功能評分比較 視聽統合訓練組患者的定向、知覺、視運動組織、思維運作評分及LOTCA總評分與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表2 兩組工作記憶各指標評分比較分)

表3 兩組LOTCA各指標評分比較分)

注：LOTCA=洛文斯頓作業療法認知評定測驗

3 討論

工作記憶包括負責加工位置、距離等空間信息的視空間模板和處理語音方面的信息語音環路以及中央執行系統，其核心是系統位于前額葉[10]。有研究顯示，顱腦創傷損傷額葉或其與后皮層區、皮層下的區域相聯系，即損傷切斷了傳至前額葉的信息通路，患者即可出現明顯的注意力和工作記憶障礙[11-13]。在本研究中對患者進行的視協調追蹤訓練、視-動記憶力和聽-動記憶力訓練可提高個體的注意力、改善患者的低警覺和忽視癥狀、視空間記憶和語音工作記憶[14-16]。本研究結果顯示，視聽統合訓練可以改善額葉顱腦損傷患者的工作記憶情況。因而患者能在有限的時間內處理更多的文字、數字等信息，使更多的加工資源用于加工策略的使用上，在故事理解、背數等測試結果優于對照組。

LOTCA是用于評測腦損傷后認知功能障礙的成熟工具，涉及了認知過程的認識、組織、同化和處理外環境信息的能力。感覺統合理論認為，感覺輸入是人體對環境所做出反應的前提，而反應的形式、程度等與大腦的統合作用有關，只有經過感覺的統合，個體才能完成復雜的認識活動(包括注意力、記憶力、語言能力、組織能力、自我控制和推理能力等)[2]。目前不同形式的感覺統合訓練，如視覺、聽覺、運動形式的訓練，主要用于兒童發育障礙的治療[1]。近期有研究報道視覺或聽覺統合訓練可在一定程度上延緩老年人認知障礙的發生[3]。額葉是大腦發育中最高級的部分，承擔著所有感知覺的整合作用[17]。本研究中，將認知康復技術融于視覺、聽覺形式的訓練中，向中樞神經系統提供更多的感覺沖動，使額葉區功能尚未完全喪失細胞的活性提高，額葉對信息組織整合能力改善；此外研究發現視聽統合訓練可促進各腦區間信息交互作用、促進功能正常腦區的活動及代償功能建立[18]，因此可以改善額葉患者認知能力，LOTCA各項評分及總評分較對照組提高。

總之，本研究發現視聽統合訓練可很好地改善額葉顱腦損傷患者的工作記憶情況和認知功能，但視聽統合訓練的遠期療效、訓練方法的制定標準及療程等還需要進一步深入研究。

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本文創新點：額葉是大腦發育中最高級的部分，承擔著所有感知覺的整合作用。額葉顱腦損傷導致患者工作記憶、學習能力及認知功能的總體下降。以往文獻中，視聽統合訓練多用于兒童孤獨癥、注意缺陷多動障礙、感覺統合失調等的治療。本研究將視聽統合訓練(基于視覺統合的訓練、基于聽覺統合的訓練、基于視覺和聽覺的聯合訓練)應用于額葉顱腦損傷患者中，通過韋氏記憶量表中與工作記憶相關的測驗、洛文斯頓作業療法認知評定測驗，評價該訓練對患者工作記憶和認知功能的影響。本文設計合理，評價方法規范，統計方法正確，具有一定的指導和參考價值。