以項目管理視角剖析雙向轉(zhuǎn)診管理中存在的問題

王凌峰，李兆友，李俊亮

項目管理(project management，PM)是管理學的一個分支學科，是通過對項目活動進行全過程、全方位的計劃、組織、控制和協(xié)調(diào)，使項目按時、按質(zhì)、按量完成，項目管理在企業(yè)界得到了廣泛應用。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的許多工作實質(zhì)上就是一個個項目[1]，有研究在城市社區(qū)衛(wèi)生服務管理工作中引入了項目管理理念，并取得了一些經(jīng)驗[2]。將項目管理的手段用于城市社區(qū)衛(wèi)生服務管理，把管理中暴露的突出問題通過項目的方式加以論證和解決，能將工作做深、做細，提升管理水平。雙向轉(zhuǎn)診是城市社區(qū)衛(wèi)生服務工作中的重要組成部分，是實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”目標的核心環(huán)節(jié)，也是城市社區(qū)衛(wèi)生服務工作中的難點[3]。本研究以項目管理視角剖析雙向轉(zhuǎn)診過程中存在的問題并提出管理對策，以期規(guī)范管理工作，進一步促進雙向轉(zhuǎn)診工作的開展。

1 項目管理的基本特征

管理學中認為項目是指在有限的時間、人力、物力和財力范圍內(nèi)完成的有限任務。項目管理的概念是組織協(xié)調(diào)有限的資源，利用專門的知識、技能、工具和方法，在一定的時間限制范圍內(nèi)執(zhí)行并完成規(guī)定的任務，實現(xiàn)項目目的，項目管理還應該包括對項目執(zhí)行過程與結(jié)果的評估總結(jié)。按照美國項目管理協(xié)會(project management institute，PMI)的項目管理知識體系，項目管理縱向有啟動、計劃、實施、控制及結(jié)束5個過程，橫向有整合管理、范圍管理、時間管理、成本管理、質(zhì)量管理、人力管理、溝通管理、風險管理及采購管理9個領域。PMI項目管理知識體系中的5個過程、9個領域是普遍性原理，適用于所有項目管理。項目管理需要把任務目標明確，將有限的人力、物力、財力及時間等資源明確，這種明確化的過程也就構(gòu)成了項目管理的過程[4]。

項目管理是一個典型的目標管理過程，一切工作圍繞目標開展。項目管理利用工作分解結(jié)構(gòu)(work breakdown structure，WBS)對可交付成果的項目元素進行分組，將目標成果分解，按照合理的層級將最終成果所需要的所有工作合理地分解到其工作結(jié)構(gòu)中，以各小組單元工作成果構(gòu)成項目整體成果，項目的“樹狀”分解表示著工作的逐級細化，確保項目所需要完成的工作內(nèi)容得到實施，避免產(chǎn)生需求死角[5]。

雙向轉(zhuǎn)診是在實施城市社區(qū)衛(wèi)生服務工作中提出的新要求，開展雙向轉(zhuǎn)診工作就是一個項目，從開始到完善，最后形成長效機制。雙向轉(zhuǎn)診項目涉及醫(yī)院的管理科室、臨床科室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)等眾多部門，項目管理者按照項目管理的理念、原則和方法制定并組織實施項目方案，要在確定的時間、成本、質(zhì)量、風險控制等要求下準時、優(yōu)質(zhì)地完成全部工作，實現(xiàn)管理水平的提升、效率的提高。

2 實施雙向轉(zhuǎn)診項目管理存在的問題

我院為三甲醫(yī)院延伸舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)模式，醫(yī)院設置社區(qū)衛(wèi)生服務管理部，負責醫(yī)院下設的7個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和13個社區(qū)衛(wèi)生服務站的管理工作，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管轄22萬社區(qū)人口，年診療患者約30萬人次。按照國家的要求，我院院本部與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建立了雙向轉(zhuǎn)診制度，2008年啟動了雙向轉(zhuǎn)診項目管理，但未能達到預期目標，時間延期，工作開展未遂人意，存在的問題較多，沒有完成項目設計的工作要求。例如，2011年1—6月院本部轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)共計189人次，以神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入為主；由社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)轉(zhuǎn)到醫(yī)院本部共計48人次，以友誼18街坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉(zhuǎn)出為主。不論是雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)模、還是分布均存在較多問題，其原因就在于項目管理工作不規(guī)范。

2.1 項目管理組織體系不健全 雙向轉(zhuǎn)診工作涉及部門和參與人員多，工作難度大，實施雙向轉(zhuǎn)診需要完善的項目管理來實現(xiàn)。由于醫(yī)院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的各級管理者缺乏管理學的相關訓練，不能很好地運用管理學的手段來分析問題、解決問題，習慣于經(jīng)驗性管理，管理缺乏科學性。在實施雙向轉(zhuǎn)診工作過程中仍沿用傳統(tǒng)的職能式組織結(jié)構(gòu)下的項目管理，項目管理組織不健全、不規(guī)范。雖然明確了組織協(xié)調(diào)工作由醫(yī)院承擔對社區(qū)衛(wèi)生服務管理的職能部門——社區(qū)衛(wèi)生服務管理部負責，但是臨床科室的業(yè)務管理又隸屬于醫(yī)務部，醫(yī)院的臨床科室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和管理部門又隸屬于不同的分管院長管理，雙向轉(zhuǎn)診項目管理實質(zhì)為多頭管理，項目負責人責權不清晰，沒有形成完整的雙向轉(zhuǎn)診項目管理體系。

2.2 缺乏配套的規(guī)章制度 雙向轉(zhuǎn)診啟動準備工作不足，只是按照國家文件的要求進行了部署，雖然成立了項目管理組織，制定了一些相關的制度，但是在項目啟動前對項目方案的制定缺乏統(tǒng)籌考慮，項目的設計和計劃方案不完善。沒有對雙向轉(zhuǎn)診進行需求評估，分析項目所涉及的各個科室和個人對項目目的和產(chǎn)出的需求，找出問題的關鍵點，進行可行性分析，確定項目方案的具體內(nèi)容，制定出相關的制度。由于項目管理上的不完善，在項目實施過程中缺乏配套的規(guī)章制度，沒有完全按照工作分解結(jié)構(gòu)的要求進行工作分解，造成雙向轉(zhuǎn)診工作在各個科室不能很好地執(zhí)行，管理層在項目的各個環(huán)節(jié)掌控力度缺失，使項目實施不能達到預期目的。

2.3 監(jiān)督管理不到位 由于項目組織管理體系不完善，缺乏統(tǒng)籌管理，沒有制定完善的考核指標和考核內(nèi)容，缺乏對項目的有效監(jiān)管。項目團隊成員均為臨床科室中醫(yī)生組長，工作繁重，對項目不能專心持續(xù)投入。社區(qū)衛(wèi)生服務管理部缺乏項目管理層的權威性，管控能力不夠，各個臨床科室考慮各自利益較多，不能完全按照項目工作的安排落實雙向轉(zhuǎn)診工作，使項目拖延，甚至阻礙項目實施。

3 加強雙向轉(zhuǎn)診的項目管理

項目管理的目標管理機制可以很好地避免管理中的無目的性，項目組織機構(gòu)可以較好實現(xiàn)跨組織、跨部門的協(xié)調(diào)和協(xié)作，明確項目責任，避免推諉扯皮，有利于實現(xiàn)資源的合理配置和有效共享。規(guī)范的管理是實現(xiàn)項目管理的必需條件，要按照項目管理知識體系中的5個過程、9個領域的普遍性原理，結(jié)合醫(yī)學專業(yè)管理的特點，明確項目任務目標，利用工作分解結(jié)構(gòu)對可交付成果的項目元素進行細化分組，將有限的人力、物力、財力及時間等資源明確，對項目全過程進行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和評價，確保項目目標的實現(xiàn)。通過項目管理者和團隊的努力，把各種知識、技能、手段和技術應用于項目活動之中，對資源進行計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制，以達到項目的要求[6]。

3.1 建立新型的項目管理組織結(jié)構(gòu) 強化項目管理辦公室的工作，加強雙向轉(zhuǎn)診管理部門與相關部門的配合，理順管理體系。雙向轉(zhuǎn)診的核心是醫(yī)院的臨床科室將確診的慢性病患者、術后康復期等不需要在大醫(yī)院住院的患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行治療，將社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)不能處理的疾病的患者及時上轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，二者形成一個完整的服務閉環(huán)，為社區(qū)居民提供有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的衛(wèi)生服務。在目前管理體制下的雙向轉(zhuǎn)診工作存在問題的原因是多方面的，由于我國沒有建立起全科醫(yī)生的“守門人”制度，患者就醫(yī)有完全的自由選擇權，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與大醫(yī)院在技術、服務等方面存在差距，患者就醫(yī)常常首選大醫(yī)院，造成了大醫(yī)院門庭若市、基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)門可羅雀的現(xiàn)象。另外還有經(jīng)濟利益關系，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)都存在公益性和企業(yè)性雙重特性，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要創(chuàng)收來獲得資金的補充，醫(yī)療業(yè)務收入的多少關系到每一位員工的個人收入，這樣就造成患者的雙向轉(zhuǎn)診實施困難。所以需要加強行政管理，強化項目管理組織結(jié)構(gòu)，制定完善的制度保障體系，加強監(jiān)督考核，才能保證雙向轉(zhuǎn)診目標的實現(xiàn)。

雙向轉(zhuǎn)診項目的實施要參照項目管理知識體系的5個過程、9個領域的基本原理，全面分析，明確資源，設計方案，組織實施。項目管理在達到目的后，雖然項目的階段性工作結(jié)束，但是需要認真、全面總結(jié)，然后將項目工作進入常態(tài)化工作狀態(tài)，見圖1。

圖1 雙向轉(zhuǎn)診項目管理流程圖

3.2 完善雙向轉(zhuǎn)診項目管理方案 遵循SMART〔S=Specific(明確性)、M=Measurable(可衡量性)、A=Attainable(可達成性)、R=Relevant(相關性)、T=Time-bound(時限性)〕原則[7]，完善雙向轉(zhuǎn)診項目管理方案。將管理方案的目標具體化，讓每一個參與者很容易掌握要求，成為工作的行為標準。要量化考核指標，任務要落實到每一個部門、每一個人。雙向轉(zhuǎn)診項目的目標必須要與國家醫(yī)改的相關政策保持一致，要與衛(wèi)生行政部門下發(fā)的各種醫(yī)療規(guī)范、制度保持一致，要與醫(yī)院的總體目標相互關聯(lián)、保持協(xié)調(diào)。

在制定雙向轉(zhuǎn)診目標管理方案時，對于醫(yī)院內(nèi)的臨床科室，首先要分析科室的疾病譜，明確屬于我院社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管轄范圍內(nèi)的患者出院后必須進行雙向轉(zhuǎn)診，將患者轉(zhuǎn)入社區(qū)。另外還需要明確規(guī)定各個疾病在何種情況下就可以轉(zhuǎn)入社區(qū)，采取何種方式轉(zhuǎn)入社區(qū)。對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)也要在調(diào)查分析研究的基礎上明確患者在何種情況下必須上轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，形成技術規(guī)范。

3.3 矩陣式組織結(jié)構(gòu)在項目管理中的運用 矩陣式組織結(jié)構(gòu)通過橫向聯(lián)系和縱向聯(lián)系的管理方式，平衡了雙向轉(zhuǎn)診項目中分權化與集權化問題，成立跨部門的項目機構(gòu)，使管理部門、各個臨床科室和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)之間相互協(xié)調(diào)和相互監(jiān)督，達到資源共享、統(tǒng)一協(xié)調(diào)、高效地實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診項目工作的目標[8]。組織的臨時性和開放性是項目管理的基本特性，雙向轉(zhuǎn)診項目參與的部門較多，為矩陣式組織結(jié)構(gòu)。項目在院長授權下由主管院長(項目管理者)負責進行，項目辦公室負責日常工作，各臨床科室和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為項目的具體落實點，見圖2。

3.4 工作分解結(jié)構(gòu)在雙向轉(zhuǎn)診中的運用 工作分解結(jié)構(gòu)將項目按照一定的原則進行分解，把項目分解成不同的任務，再把各個任務分解成一項項具體工作，最后把一項項工作分配到項目組每一個人的日常工作中，直到分解不下去為止[9]。在雙向轉(zhuǎn)診項目管理中要針對明確的雙向轉(zhuǎn)診工作任務，制定項目的計劃和實施方案，要將任務按照不同科室的專業(yè)技術范圍進行分解，科室項目組再根據(jù)科室的具體情況對項目進行職責分配，落實到科室內(nèi)的治療小組，科室內(nèi)治療小組的組長要對本小組的項目工作負責。項目管理的工作分解結(jié)構(gòu)按照規(guī)則進行分解循環(huán)，項目越大，這種分解循環(huán)的次數(shù)就越多，最終將主體目標逐步細化分解到可直接分派到個人去完成，每個任務原則上要求分解到不能再細分為止，見圖3。

圖2 雙向轉(zhuǎn)診項目矩陣式組織結(jié)構(gòu)圖

圖3 雙向轉(zhuǎn)診項目工作分解結(jié)構(gòu)圖

3.5 項目控制在雙向轉(zhuǎn)診項目中的運用 項目管理的精髓在于控制，雙向轉(zhuǎn)診項目中項目控制的核心是進度控制、質(zhì)量控制和成本控制，項目控制的目的就是按照擬定的計劃和標準，通過督導檢查，核查各個項目組在執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診項目計劃過程中的各項考核指標與計劃要求指標的差距，指導項目組按時、按質(zhì)、按量完成任務，以保證計劃目標得以實現(xiàn)[10]。

3.6 運用信息化技術提升項目管理的效率 新醫(yī)改對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息化提出了具體要求，信息化建設成為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的必需內(nèi)容。在雙向轉(zhuǎn)診過程中存在大量的技術資料的交換，整合管理、范圍管理、時間管理、成本管理、質(zhì)量管理、人力管理、溝通管理、風險管理及采購管理等都需要及時處理大量數(shù)據(jù)，特別是監(jiān)管方面。實現(xiàn)信息化對于推動雙向轉(zhuǎn)診項目管理的科學化、效率化可以發(fā)揮極大的作用，全面控制項目管理的全生命周期，使項目以最低的成本獲得最大的價值，對完善項目管理意義重大。

雙向轉(zhuǎn)診是實現(xiàn)新醫(yī)改目標的重要手段之一，在目前我國沒有建立起嚴格的“守門人”制度的情況下，該項制度的落實存在較多的困難。規(guī)范地運用項目管理模式，進行有效的行政管理干預，可能是一個有效的方法。應按照項目管理的5個過程、9個領域普遍性原理的要求，結(jié)合醫(yī)學專業(yè)管理的特點，建立新型項目管理組織結(jié)構(gòu)，完善雙向轉(zhuǎn)診項目管理方案，運用矩陣式組織結(jié)構(gòu)，按照工作分解結(jié)構(gòu)的規(guī)則進行分解循環(huán)，將主體目標細化分解到不能再細分為止，加強項目的控制管理，運用信息化技術提升項目管理的效率，使雙向轉(zhuǎn)診目標得到貫徹落實。

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