全血細胞參數對40歲以下ST段抬高心肌梗死的預測價值研究

李月平，史冬梅，劉宇揚，趙迎新，郭永和，楊 清，成萬鈞，周玉杰

40歲以下ST 段抬高心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)患者約占STEMI的5%，冠狀動脈粥樣硬化是其主要致病原因，占全部患者的80%[1]。冠狀動脈粥樣硬化的傳統危險因素均適用于年輕人，年輕患者可能還有一些獨特的動脈粥樣硬化危險因素。全血細胞分析包含了白細胞計數(WBC)、血小板計數、紅細胞及其相關指標。近年的研究顯示，WBC、中性粒細胞-淋巴細胞比(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)[2-3]、紅細胞分布寬度(red cell distribution width,RDW)[4-6]等增高與急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)、STEMI和心力衰竭的預后不良有關。血小板計數(PLT)也在動脈粥樣硬化的發生、發展中起著至關重要的作用，研究顯示血小板平均體積(mean platelet volume,MPV)和大血小板比例(platelet-large cell ratio，P-LCR)增加也是心肌梗死患者預后不良的獨立危險因素[7]。既往研究多關注年輕心肌梗死患者冠狀動脈病變特征和臨床傳統危險因素，而全血細胞參數對40歲以下STEMI的預測價值研究較少。本研究旨在通過觀察40歲以下STEMI患者急性期和穩定期的血液學指標，并與45～70歲的STEMI患者和40歲以下健康年輕人血液學指標對比，分析全血細胞參數對40歲以下STEMI的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年9月—2013年9月，因STEMI發作<6 h在北京安貞醫院住院接受急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary interventions,PCI)、年齡<40歲的STEMI患者61例；入選同期因STEMI在北京安貞醫院住院接受急診PCI、年齡在45～70歲的患者以及門診體檢年齡<40歲的健康年輕人各61例，并對性別進行匹配，分別定義為年輕組、中老年組和對照組。急性STEMI診斷標準根據2013年美國心臟病學學會/美國心臟學會(ACCF/AHA)發布的急性STEMI指南標準：患者存在心肌缺血癥狀，持續的ST段抬高，伴隨心肌壞死標志物的升高。ST段抬高診斷標準：不伴有完全性左束支傳導阻滯，心電圖從J 點開始至少在兩個相鄰的導聯出現ST段抬高，在V2～3導聯男性≥2.0 mm(0.20 mV)或女性≥1.5 mm(0.15 mV)；或在其他胸前和肢體導聯≥1.0 mm(0.10 mV)。年輕組和中老年組排除標準：(1)先天性冠狀動脈解剖異常者；(2)自身免疫性疾病者；(3)既往行冠狀動脈旁路移植術(CABG)、PCI及有心力衰竭病史者；(4)自發性血管夾層者；(5)慢性或活動性炎癥者；(6)腫瘤患者；(7)貧血者；(8)近期有輸血史者；(9)肝腎功能不全者；(10) 血液系統增生性疾病者。對照組排除標準：(1)自身免疫性疾病者；(2)急性或慢性炎癥者；(3)貧血或近期有輸血史者；(4)血液系統增生性疾病者；(5)有冠心病或外周動脈硬化病史者；(6)先天性心臟病者；(7)心肌病以及其他心臟疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 年輕組和中老年組患者急診入院行心電圖檢查明確診斷后經肘正中靜脈抽取靜脈血，采用EDTA-K2抗凝管、全血自動分析儀(SISMEX2100,NIHONKOHDEN,JAPAN)于采血后2 h內完成血常規檢測；同時進行血生化以及心肌壞死標志物檢測。口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg負荷劑量后，按照標準程序進行急診冠狀動脈造影及PCI治療，術中給予患者普通肝素100 mg/kg。術后給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d以及他汀類等藥物治療。

1.2.2 觀察指標 (1)通過住院電子病歷系統查閱并記錄患者現病史、既往史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往用藥)、入院生命體征(血壓、心率)及冠心病相關危險因素(吸煙、冠心病家族史)；記錄心電圖、超聲心動圖等實驗室檢查結果。(2)記錄患者急診PCI前(入院時)的血常規以及入院后空腹肝腎功能、血脂譜〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)〕、空腹血糖(FBS)及糖化血紅蛋白(HbA1c)。(3)通過門診病歷系統記錄年輕組和中老年組治療3個月后的血常規及對照組血常規。

2 結果

2.1 一般資料比較 年輕組與中老年組STEMI患者年齡、高血壓患病率、糖尿病患病率、LDL-C比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其余指標比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。對照組與年輕組的高血壓患病率、吸煙率、冠心病家族史發生率、TG、HDL-C、FBS、HbA1c比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其余指標比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 年輕組與中老年組血液學指標比較 入院時年輕組STEMI患者WBC和中性粒細胞計數高于中老年組，差異有統計學意義(P<0.05)；其余血液學指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療3個月后兩組血液學指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.3 年輕組與對照組血液學指標比較 年輕組STEMI患者治療3個月后WBC、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、NLR均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

2.4 年輕人心肌梗死影響因素分析 以是否發生STEMI為因變量(否=0，是=1)，以單因素分析P<0.1的變量為自變量進行多因素Logistic逐步回歸分析顯示，吸煙〔OR=4.014，95%CI=(1.405，11.466)，P=0.01〕和WBC升高〔OR=1.531，95%CI=(1.112，2.108)，P=0.01〕是年輕人發生STEMI的獨立危險因素，而HDL-C升高則是保護因素〔OR=0.002，95%CI=(0.000，0.027)，P<0.001，見表5〕。

2.5 ROC曲線 WBC預測STEMI的ROC曲線下面積為0.732〔95%CI=(0.636，0.829),P<0.001〕，最佳分界點為7.33×109/L，靈敏度為53%，特異度為87%(見圖1)。

表1 年輕組與中老年組一般資料比較

注：*為χ2值，△為u值；TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，Cr=血肌酐，UA=血尿酸，hs-CRP=高敏C反應蛋白，FBS=空腹血糖 ，HbA1c=糖化血紅蛋白，HCY=同型半胱氨酸，Tn=肌鈣蛋白，LVEF=左心室射血分數

表2 對照組與年輕組一般資料比較

注：*為χ2值，△為u值；-表示無相關數據

表3 年輕組與中老年組血液學指標比較

注：WBC=白細胞計數；NLR=中性粒細胞-淋巴細胞比；RBC=紅細胞計數；RDW=紅細胞分布寬度；PLT=血小板計數；MPV=血小板平均體積；PDW=血小板分布寬度；P-LCR=大血小板比例

表4 對照組與年輕組血液學指標比較

表5 年輕人心肌梗死影響因素的多因素Logistic 回歸分析

Table5 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors for young people

指標BSEWaldχ2值P值OR值95%CIHDL-C升高-6399143020015<00010002(0000，0027)吸煙1390053667330014014(1405，11466)WBC升高0426016368200011531(1112，2108)

3 討論

本研究結果顯示，吸煙以及非應激狀態下WBC升高是年輕人發生STEMI的獨立危險因素，而HDL-C升高是保護因素；與中老年組患者相比，年輕組心肌梗死患者雖然高血壓患病率、糖尿病患病率低，但是吸煙率和冠心病家族史發生率相近；治療3個月后血液指標比較均無明顯差異；與對照組相比，年輕組STEMI患者冠心病傳統危險因素(高血壓、吸煙和冠心病家族史)發生率明顯增加，治療3個月后血液學指標中代表炎性反應的WBC、中性粒細胞計數和NLR也顯著增高。

動脈粥樣硬化的進程在一出生就開始，在25～30歲時可出現明顯的冠狀動脈粥樣硬化表現[1]。所有已知的冠心病傳統危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等同樣適用于年輕人。而炎癥在心血管疾病的發生、發展中也起著關鍵作用。近年來，血液學指標如WBC、中性粒細胞計數、NLR、RDW、MPV、P-LCR等反映炎癥和血小板激活狀態的指標對冠心病、ACS的發生及預后的影響有諸多報道。已有研究證實，循環血液中的WBC是心血管病的危險預測因子，在動脈粥樣硬化發展尤其脂質在動脈硬化斑塊的沉積過程中起重要作用[7]。流行病學研究注意到WBC不但與穩定性冠心病、ACS有關，還是ACS和STEMI患者短期和長期心臟事件和全因死亡的獨立預測因素。即使在健康人群中，升高的WBC也是長期發生冠心病或者心肌梗死的危險因素[8-10]。Cooper等[11]和Grau等[12]研究也證實，WBC增加，尤其是中性粒細胞增加與心血管疾病預后不良有關。NLR與心肌梗死面積和左心室功能直接相關[13]，即使患者接受了早期再灌注治療[2,14-15]，其也是STEMI患者短期和長期死亡率的獨立預測因素。但是既往研究沒有專門針對40歲以下年輕心肌梗死患者的報道。

注：ROC曲線=受試者工作特征曲線

圖1 WBC預測STEMI的ROC曲線下面積

Figure1 Area under the curve of ROC for prognostic STEMI by WBC

與既往研究相似，本研究發現血WBC增高是年輕STEMI患者的獨立危險因素，原因可能與WBC，尤其是中性粒細胞在炎癥的刺激下，可以釋放多種細胞因子和細胞毒素如活性氧、蛋白酶、花生四烯酸類和白介素等，通過介導內皮細胞損傷、產生組織損傷因子、提供血栓形成的催化表面、形成血小板-中性粒細胞聚合物等，激活凝血系統、促進動脈硬化及血栓形成，從而增加心肌梗死的發生率有關[16-19]。本研究發現，WBC預測STEMI的ROC曲線下面積為0.732，最佳分界點為7.33 ×109/L，靈敏度為53%，特異度為87%，提示WBC增高超過7.33×109/L對年輕人心肌梗死有較好預測價值。與既往研究不同，本研究發現，年輕組STEMI患者中性粒細胞計數和NLR雖較健康同齡人群顯著增高，但并非年輕STEMI患者的獨立危險因素，這可能與本研究入選的患者較少有關。

綜上所述，吸煙和WBC增高是40歲以下STEMI患者的獨立危險因素，WBC最佳分界點為7.33×109/L，HDL-C升高對40歲以下STEMI患者具有保護作用。WBC作為臨床常規檢測指標，簡單、易行，可與其他指標結合用于臨床篩查和鑒別40歲以下STEMI的高危患者。但本研究為回顧性研究，入選病例相對較少，還需更大樣本量的前瞻性研究證實。

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