腦微出血磁敏感加權成像檢出情況及其與認知功能的關系

肖桂榮，孫新芳，王趙偉

腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是腦內微小血管病變所致的以血管周圍含鐵血紅素沉積為主要特征的一種腦實質亞臨床損害[1]。在各類腦卒中以及健康老年人中均有較高的發生率[2-3]。最先描述是在磁共振成像(MRI)的T2加權梯度回波(gradiente cho T2*-weightedimaging,GRE T2*-WI)運用臨床以后，而之前在CT或MRI常規序列中是檢測不到的。磁敏感加權成像(susceptibility-weighted imaging,SWI)作為一種新技術，對CMBs的檢出較前明顯增多，能很好地顯示CMBs的存在，更能顯示發病6 h內的急性出血，可提高對急性腦卒中的病理生理學認識[4-5]。目前認為，CMBs是腦微血管病、動脈硬化、纖維透明變性或腦淀粉樣血管病變(CAA)的結果[6-7]，是嚴重腦小血管病的標志，與認知功能密切相關[8]。本研究采用SWI檢測CMBs，同時探討CMBs與血管性認知功能損害的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2013年8月在紹興市人民醫院神經內科住院及門診行SWI檢查確診CMBs的患者50例為CMBs組，其中男31例，女19例；平均年齡(72.2±9.1)歲；受教育年限(5.9±3.3)年。另選取同時期性別、年齡、文化水平相匹配的SWI未見微出血灶的體檢者44例為對照組，其中男25例，女19例；平均年齡(74.8±9.1)歲；受教育年限(5.6±3.1)年。排除標準：可能影響認知功能的全身疾病；最近服用影響認知功能的藥物，有影響神經心理檢查的疾病，包括嚴重聽力、視力障礙；排除多發性硬化、帕金森病等嚴重影響認知功能神經系統疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 顱腦MRI 應用西門子Trio3.0 T超導磁共振儀，頭顱12通道正交線圈，對所有受檢者行磁共振SWI、T2WI、T1WI、彌散加權成像(DWI)以及液體衰減反轉恢復(FLAIR)序列掃描。SWI掃描參數：重復時間(TR)：28 ms；回波時間(TE)：20 ms；翻轉角：15°；視野(FOV)：184 mm×230 mm；矩陣：218×320；激勵次數：1次；層厚：1.5 mm；層數：96層；iPAT因子：2；掃描時間：5′24″。CMBs在SWI中呈現為質地均一、邊界清楚、直徑2～5 mm的圓形信號缺失區，并排除鈣化影以及動脈橫斷面流空影。根據CMBs所在部位[9]即皮質-皮質下區、基底核、丘腦、腦干、幕下，確定CMBs的分布，計算各部位的CMBs數量[10-11]，并將其分為無、輕度(1～5個)、中度(6～15個)和重度(>15個)。由兩名資深影像學醫師進行閱片，記錄病灶的分布、數目。

1.2.2 認知功能評價 使用蒙特利爾認知評價量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)評價患者的認知功能，包括視空間執行能力、命名、注意力、語言、抽象能力、記憶力、定向力，共計30分，受檢者均在10 min內完成。對于受教育年限少于12年的受試者，在測試結果上加1分，以校正文化程度的偏倚。評分標準參照MoCA使用與評分指導手冊，評分越高認知功能越好，MoCA評分≥26分為正常；評分若<26分，即說明患者有認知功能損害。

2 結果

2.1 CMBs檢測及分布比較 CMBs在SWI上主要表現為腦實質內邊界清晰的小圓形低信號影，直徑2～5 mm。且在多個層面上無連續性，并且與靜脈血管走行不一致(見圖1)。

圖1 CMBs患者SWI主要表現

CMBs組患者CMBs數量1～64個，平均22.5個。全腦各個區域均有分布，皮質-皮質下38例，基底核和丘腦34例，腦干和幕下18例。輕度12例，中度22例，重度16例。

2.2 對照組與CMBs組MoCA評分比較 CMBs組患者MoCA總分、視空間執行能力、命名、注意力、語言、抽象能力、記憶力、定向力均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3 對照組與不同級別CMBs患者MoCA評分比較 對照組與不同級別CMBs患者MoCA總分、視空間執行能力、命名、注意力、語言、抽象能力、記憶力比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中與對照組比較，輕度CMBs組、中度CMBs組、重度CMBs組MoCA總分、視空間執行能力、抽象能力、記憶力評分降低，中度CMBs組、重度CMBs組命名、注意力、語言評分降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；與輕度CMBs組比較，中度CMBs組、重度CMBs組MoCA總分、注意力、抽象能力、記憶力評分降低，重度CMBs組視空間執行能力、語言評分降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；與中度CMBs組比較，重度CMBs組MoCA總分、視空間執行能力、注意力、語言、記憶力評分降低，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.4 CMBs與MoCA評分相關性 Spearman等級相關分析結果顯示：CMBs數量與MoCA總分、視空間執行能力、注意力、語言、抽象能力、記憶力評分呈負相關(P<0.05)；皮質-皮質下CMBs與MoCA總分、視空間執行能力、注意力、語言、記憶力評分呈負相關(P<0.05)；基底核和丘腦CMBs與MoCA總分、語言評分呈負相關(P<0.05)；腦干和幕下CMBs與MoCA總分、視空間執行能力評分呈負相關(P<0.05，見表3)。

3 討論

以往研究中多采用GRE T2*-WI檢測CMBs，但該序列層厚較厚，部分較小的CMB不能檢出。Nandigam等[12]研究證實使用GRE T2*-WI檢測的CMBs數量，僅為SWI上發現的33%。SWI是近年發展的一項新技術，利用組織間磁敏感性的差異成像，基于血氧水平依賴效應和不同組織磁化屬性與鄰近背景組織的差異不同，提高了CMBs與周圍組織的對比，可以顯示正常小靜脈和腦實質內鐵、鈣等礦物質的沉積，能更好地顯示CMBs、微小血管和細小血管畸形以及其他小血管病變[12-13]。Haacke等[14]研究發現，SWI是檢測CMBs最敏感的方法。

過去認為CMBs是腦內微小血管病變所致的、以微小出血為主要特點的一種腦實質亞臨床損害，不會引起臨床癥狀[15]，但是隨著影像技術的發展和臨床研究的深入，人們發現CMBs與認知功能障礙密切相關[16-17]。Werring等[8,18]研究認為CMBs是嚴重腦小血管病的標志，與認知功能障礙密切相關，并且認為以執行功能損害為主，有執行功能損害的患者在額葉及基底核區域有更多CMBs病灶，這種認知功能損害和CMBs有明顯相關性。本研究結果顯示，CMBs在全腦各個區域均有分布，但以皮質及皮質下、基底核和丘腦較多，而腦干和幕下相對少。本研究CMBs組MoCA評分低于對照組，其各個領域均受影響。CMBs病灶越多，MoCA評分越低，認知功能損害越嚴重。Spearman等級相關檢驗分析顯示，CMBs數量與MoCA總分、視空間執行能力、注意力、語言、抽象能力、記憶力評分呈負相關。表明CMBs數量與認知功能損害具有相關性，是其預測因素之一。另外，CMBs引起認知功能損害不僅與CMBs數量有相關性，與CMBs的部位也有關系，不同部位CMBs認知功能損害也不同。本研究Spearman等級相關檢驗分析顯示，皮質-皮質下CMBs與MoCA總分、視空間執行能力、注意力、語言、記憶力評分呈負相關；基底核和丘腦CMBs與MoCA總分、語言評分呈負相關；腦干和幕下CMBs與MoCA總分、視空間執行能力評分呈負相關。既往文獻也有類似報道[18-19]。陳桂玲等[20]認為CMBs致患者認知功能受損原因可能是CMBs血管的病理變化、CMBs的體積大小、CMBs的滲出成分等導致腦組織特殊而廣泛的損傷，影響認知功能的一個或多個區域。Werring等[18]認為CMB患者認知功能下降可能與額葉和基底核區組織損害有關，因為CMBs破壞了額葉皮質下聯絡纖維。Nardone等[21]的研究顯示，CMB會影響與認知有關的中樞膽堿能神經遞質的運輸，從而導致患者注意力、計算力及定向力損害，而且這種作用與白質病變和缺血性腦卒中無關。

表1 對照組與CMBs組MoCA評分比較分)

注：MoCA=蒙特利爾認知評價量表

表2 對照組與不同級別CMBs患者MoCA評分比較分)

注：與對照組比較，*P<0.05；與輕度CMBs組比較，△P<0.05；與中度CMBs組比較，▲P<0.05

表3 CMBs與MoCA評分相關性

總之，SWI檢出CMBs較敏感，CMBs在SWI及其自動生成的相關序列上表現為低信號。CMBs與認知功能損害密切相關，大多數病灶位于大腦半球皮質-皮質下區及基底核和丘腦，CMBs數目越多，認知功能損害越嚴重。不同部位CMBs引起不同認知功能損害，無論是皮質-皮質下還是基底核和丘腦及腦干和幕下CMBs均可引起執行功能受損，而記憶力受損的患者CMBs多位于皮質-皮質下、基底核和丘腦區。因此，CMBs可以被看作是導致認知功能損害的嚴重腦小血管病變的標志。同時本研究樣本量較少，選取的認知功能相關量表少，對認知功能評價欠全面，這些對結果可能有一定影響。

臨床上對可能有小血管疾病患者行顱腦常規MRI和SWI檢查，用相應神經心理量表測試、判斷有無CMBs及認知功能障礙，能夠早期發現、合理治療，預防血管性癡呆的發生，提高患者生活質量。

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