上海市“長寧模式”下的家庭醫(yī)生工作現狀和職業(yè)滿意度調查研究

袁 立，周昌明，江 萍，徐 蕾，趙 琦，徐 飚

家庭醫(yī)生制度是指在全科服務團隊模式基礎上，從社區(qū)居民健康服務需求出發(fā)，以健康管理為服務理念，以責任區(qū)為管理范圍，以重點人群家庭為主要服務對象的一項新的制度。家庭醫(yī)生制作為上海市醫(yī)改五項舉措之一[1]，是進一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務能力的有力抓手，是提高社區(qū)居民健康素養(yǎng)和健康水平、實現人人享有衛(wèi)生保健目標的重要途徑。家庭醫(yī)生作為該制度的靈魂和服務主體，作為社區(qū)居民健康的守門人和社會醫(yī)療保險的把關者，擔負著重要的責任，他們的工作現狀和職業(yè)滿意度與家庭醫(yī)生制度能否順利開展息息相關。長寧區(qū)作為上海市社區(qū)衛(wèi)生服務改革的試點地區(qū)，自2010年起在全區(qū)試行家庭醫(yī)生制，并形成獨有的“長寧模式”。本研究以上海市長寧區(qū)全體家庭醫(yī)生作為調查對象，對其工作現狀和職業(yè)滿意度進行調查，旨在了解目前“長寧模式”下家庭醫(yī)生的工作現狀和職業(yè)滿意度，并提出相應對策。

1 對象與方法

1.1 調查對象 整群抽取上海市長寧區(qū)2012年12月在職的所有家庭醫(yī)生。

1.2 調查方法 于2012年12月—2013年1月，使用自行設計的調查問卷，對家庭醫(yī)生進行面對面問卷調查。調查內容包括家庭醫(yī)生的基本情況、家庭醫(yī)生工作現狀及職業(yè)滿意度等。調查員由經專項調查培訓的復旦大學研究生擔任，向家庭醫(yī)生說明調查目的及解釋部分問卷項目，當場回收問卷。

1.3 統(tǒng)計學方法 調查結果由具有統(tǒng)計學知識的專人采用Epidata 3.1錄入，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行邏輯檢錯和核對分析，并進行統(tǒng)計學分析，主要采用描述性統(tǒng)計分析和多因素回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 調查覆蓋長寧區(qū)10個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，共發(fā)放問卷138份，回收有效問卷137份，問卷的有效回收率為99.3%。調查的家庭醫(yī)生中女性占67.2%；年齡40歲以下者占61.2%；學歷以本科為主，占71.5%；專業(yè)為全科醫(yī)學者占56.2%；職稱以中級為主，占72.3%；月收入以3 000～4 999元者居多(見表1)。

2.2 工作現狀 長寧區(qū)家庭醫(yī)生平均簽約561人，中位數為450人(P25～P75為200～650人)。家庭醫(yī)生平均每周門診量為(242±141)人次。常規(guī)服務內容涵蓋了醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、健康管理等多方面內容，排在前三位的服務內容分別為社區(qū)醫(yī)療、會診和轉診，社區(qū)人群的健康管理，社區(qū)慢性病患者的系統(tǒng)管理，應答率分別為97.0%、95.5%和91.0%(見表2)。

被調查的家庭醫(yī)生每周平均工作時間為47.5 h，其中有92.7%(127/137)的人認為目前的工作量很大或較大，81.0%(111/137)的人認為實施家庭醫(yī)生制后工作量有所增加。有60.7%(82/135)的家庭醫(yī)生認為現有工作內容不合理，突出表現在新模式下與醫(yī)療無關的工作過多、8 h外還要接受居民健康咨詢、配合人員太少、除了家庭醫(yī)生工作外還需參加病房值班等，這些新增的工作內容在一定程度上增加了家庭醫(yī)生的工作負擔；88.3%(121/137)的家庭醫(yī)生認為目前工作壓力較大，除了基本的醫(yī)療服務技能外，還需要提升醫(yī)患之間的溝通能力、管理統(tǒng)籌能力、公共衛(wèi)生能力、信息化技術能力等。

表1 家庭醫(yī)生的基本情況

注：年齡項缺失3人，月收入項缺失2人，缺失原因為調查對象未填寫

表2 家庭醫(yī)生的服務內容

注：該項缺失4人，缺失原因為調查對象未填寫

2.3 職業(yè)滿意度

2.3.1 滿意度 有92.7%(127/137)的家庭醫(yī)生對醫(yī)院提供的工作環(huán)境表示滿意或一般，89.0%(122/137)的家庭醫(yī)生認為自己與同事的工作關系融洽，而認為與上級及職能科室管理者的工作關系融洽的占75.5%(102/135，見表3)。當問及工作是否得到領導及同事的認可時，有61.3%(84/137)的家庭醫(yī)生選擇肯定答案。

表3 家庭醫(yī)生職業(yè)滿意度情況〔n(%)〕

注：職業(yè)風險項缺失1人，與上級之間人際關系項缺失2人，缺失原因均為調查對象未填寫

2.3.2 職業(yè)發(fā)展 79.6%(109/137)的家庭醫(yī)生認為現有的職業(yè)定位可以充分發(fā)揮個人能力，在認為個人能力發(fā)揮受限的家庭醫(yī)生(20.4%，28/137)中，一部分認為公共衛(wèi)生服務工作、溝通銜接等與專業(yè)無關的工作消耗了大量的精力，也有人認為社區(qū)已經將有較高風險的項目減除，因此不能發(fā)揮作為醫(yī)生的專業(yè)能力。對于晉升機會，有23.0%(31/135)的家庭醫(yī)生感到滿意，59.2%(80/135)選擇了一般，還有17.8%(24/135)的家庭醫(yī)生并不滿意。

2.3.3 職業(yè)受益 78.5%(106/135)的家庭醫(yī)生認為得到了足夠的培訓和技能指導；認為目前獲得的培訓與實際需要相一致、對自身的知識增長有幫助、對職業(yè)晉升有幫助的家庭醫(yī)生比例分別為67.6%(92/136)、82.4%(112/136)、58.5%(79/135)。家庭醫(yī)生的期望月收入中位數為10 000元(P25～P75：10 000元～15 000元)。與工作付出、醫(yī)院的其他科室、長寧區(qū)其他社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生相比，對經濟收入感到滿意的分別占43.4%(59/136)、58.4%(80/137)、46.7%(64/137)。

2.3.4 職業(yè)現狀滿意度及影響因素 對于目前從事全科醫(yī)生崗位，有21.2%(29/137)的家庭醫(yī)生明確表示不滿意，42.3%(58/137)的人選擇了一般，僅有36.5%(50/137)的家庭醫(yī)生對從事該崗位表示滿意或非常滿意。超過半數(56.9%，78/137)的家庭醫(yī)生選擇會一直從事社區(qū)家庭醫(yī)生這項工作。

在納入性別、年齡、受教育程度、專業(yè)、職稱、收入、每周工作時間等因素后，對影響職業(yè)現狀滿意度的因素進行多因素回歸分析顯示，每周工作時間對職業(yè)現狀滿意度存在影響，隨著每周工作時間的增加，職業(yè)滿意度呈下降趨勢〔OR=1.087，95%CI(1.027，1.150)，P<0.05〕。

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務改革已經為家庭醫(yī)生搭建了防治一體化的服務平臺，在今后工作中須著重于轉變家庭醫(yī)生的傳統(tǒng)醫(yī)療觀念，提高家庭醫(yī)生的職業(yè)定位，將家庭醫(yī)生的工作重點由“疾病治療”向“健康維持”轉化[2]。根據本調查結果，家庭醫(yī)生目前負責的工作已經基本符合《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》[3]中提到的要求，即在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務。但是，家庭醫(yī)生對于這樣的工作內容并不認同，大部分的家庭醫(yī)生認為目前的工作內容繁雜、醫(yī)療以外的工作太多。在既往我國的醫(yī)療體制和衛(wèi)生服務模式中，醫(yī)生肩負的責任以疾病治療為主，但在現在及將來，家庭醫(yī)生服務作為社區(qū)衛(wèi)生服務的衍生和提升，其重點必將向健康維持模式轉變，工作內容從單純的診療變成融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務的六位一體服務。此外，大量在職的家庭醫(yī)生是由其他崗位如?？漆t(yī)生經過轉崗培訓轉來，在既往醫(yī)學教育期間接受的服務理念與目前的工作現狀不符。因此在目前全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的大背景下，全科醫(yī)療培訓必須注重在提高醫(yī)療水平的同時，將轉變傳統(tǒng)醫(yī)療觀念作為重中之重。只有家庭醫(yī)生將包括健康咨詢、預防保健等在內的六位一體服務真正視作工作的重心，家庭醫(yī)生對于工作內容的滿意度才能提高。

3.2 家庭醫(yī)生整體素質較高，社區(qū)全科醫(yī)生團隊得到了快速發(fā)展，需進一步完善激勵制度，改善家庭醫(yī)生收入，減少人才流失。本調查中，家庭醫(yī)生的整體素質較高，學歷為本科及以上的占到了78.8%，中級職稱及以上的占73.7%，專業(yè)背景為全科醫(yī)學的占56.2%，而2005年東部地區(qū)社區(qū)醫(yī)生的同類數據為20.9%、44.7%、0，與2005年東部地區(qū)社區(qū)醫(yī)師的整體素質相比[4]，目前長寧區(qū)的家庭醫(yī)生在學歷、職稱、專業(yè)背景等方面均有較大的提升和改善，表明近年來社區(qū)全科醫(yī)生隊伍得到了快速發(fā)展，為在現在及將來成為居民健康的“守門人”提供了可能。

但在家庭醫(yī)生素質提高的同時，如何減少人才流失、提高人員職業(yè)滿意度成為關注的重點。家庭醫(yī)生的職業(yè)總體滿意度為78.8%，但各部分滿意度相差較大，滿意度較低的部分包括工作量、服務內容、服務壓力及要求、職業(yè)發(fā)展、晉升機會、工作收入，而其中最突出的是經濟收入過低的問題。家庭醫(yī)生目前的月收入大部分在3 000～4 999元，與期望月收入10 000元相差較大，除絕對數值外，在與工作付出、醫(yī)院的其他科室、長寧區(qū)其他社區(qū)醫(yī)生的比較中，家庭醫(yī)生對收入的滿意度都比較低，提示排除期望值過高的因素外，收入過低已經成為制約家庭醫(yī)生制發(fā)展的瓶頸之一。因此進一步完善激勵制度，適當提高家庭醫(yī)生收入水平十分必要。目前激勵機制的項目主要包括簽約居民數量、完成醫(yī)保指標等，對于家庭醫(yī)生制特色項目的服務質量如家庭病床、健康咨詢、雙向轉診、社區(qū)

首診等涉及較少，此外獎勵力度也較小，建議加大這方面的獎勵力度。

3.3 需盡快完善家庭醫(yī)生服務制相關政策，明確家庭醫(yī)生的績效考核指標與工作范圍，并對家庭醫(yī)生的崗位晉升和發(fā)展方向做出明確規(guī)定，以完善家庭醫(yī)生的職業(yè)規(guī)劃，減輕家庭醫(yī)生的職業(yè)壓力。長寧區(qū)目前正處于家庭醫(yī)生負責制的試行階段，各項政策并不完善，各類指標變化較快較多，是造成家庭醫(yī)生職業(yè)壓力較大的主要原因之一，大部分家庭醫(yī)生都反映工作中需要顧及的指標太多(醫(yī)保指標、家庭醫(yī)生指標等)。此外，政策的不完善也造成了家庭醫(yī)生對于工作發(fā)展前景持不樂觀態(tài)度。

頻繁改變的政策不僅會影響家庭醫(yī)生的工作熱情，增加家庭醫(yī)生的工作壓力，也會增加考核家庭醫(yī)生工作效果的難度。必須在了解家庭醫(yī)生制運作現狀的基礎上，盡快完善家庭醫(yī)生制度，確定明確的績效考核指標，特別是將占用了家庭醫(yī)生大量業(yè)余時間的慢性病管理、健康咨詢等入戶或定期隨訪的特色項目納入績效考核體系內，使得家庭醫(yī)生真正勞有所得[5]。

調查中顯示，家庭醫(yī)生目前每周工作時間為47.5 h，與國家規(guī)定的每周工作44 h相比，差距并不大，但家庭醫(yī)生對工作量滿意度較低，可能與家庭醫(yī)生往往同時兼任社區(qū)衛(wèi)生服務中心的值班醫(yī)師、工作與休息時間界限不清等有關。因此建議政府在制定政策時，可參考國務院規(guī)定的全科醫(yī)生的服務內容，將家庭醫(yī)生專業(yè)化，使家庭醫(yī)生源于社區(qū)但不限于社區(qū)，精簡家庭醫(yī)生工作外的額外工作如病房值班等，提高家庭醫(yī)生的工作效率。

1 張瑋.開展家庭醫(yī)生制服務的可行性分析與對策研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(19)：2136-2138.

2 房莉杰.從“疾病治療”到“健康維持”——老齡化社會健康服務模式的整體轉型[J].社會工作，2012，25(3)：16.

3 國務院.國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見[Z].2011.

4 梁萬年，李靜，關靜，等.全國社區(qū)衛(wèi)生服務現狀調查——全國社區(qū)衛(wèi)生服務中心人力資源現狀及地區(qū)間比較[J].中國全科醫(yī)學，2005，8(13)：1038-1041.

5 范翠萍，孫樹學，龔勛，等.三試點城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)務人員的滿意度及穩(wěn)定性分析[J].中國全科醫(yī)學，2010，13(31)：3497-3499.