基本公共衛生服務項目成本測算研究

劉 蕾，黃曉光，趙 立，徐 璇，鄒 卉

實施國家基本公共衛生服務項目是促進基本公共衛生服務逐步均等化的重要內容，也是我國公共衛生制度建設的重要組成部分。根據國務院辦公廳公布的《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》，我國將建立健全穩定長效的多渠道補償機制，落實政府對基層醫療衛生機構的專項補助經費。國家基本公共衛生服務項目自2009年啟動以來，在城鄉基層醫療衛生機構得到了普遍開展，取得了一定的成效；2010年，各級政府要按照不低于人均15元的標準落實基本公共衛生服務經費；2011年，人均基本公共衛生服務經費補助標準由每年15元提高至25元。對基本公共衛生服務項目成本進行測算，一方面可以根據標準勞動時間考核社區衛生服務機構的服務效率，另一方面可以為評價政府補償是否到位提供重要依據。本研究對某市A、B兩家社區衛生服務中心進行調查，通過測算勞動時間得出基本公共衛生服務項目成本，嘗試以基本公共衛生服務項目成本作為價格尺度，為政府完善基本公共衛生服務管理、提升基本公共衛生服務質量提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選擇某市A、B兩家社區衛生服務中心作為研究單位。A、B兩家社區衛生服務中心轄區服務人口分別為6.19萬人、3.52萬人，公共衛生服務人員分別為16人、12人，經濟運行情況良好，開展基本公共衛生服務項目較全面，服務量較多，規模較大，具有較好的代表性。

每年按365 d計算，其中法定周末休息104 d、法定節日11 d，一年實際上班時間為250 d(不包括產休和培訓所需時間)。每天工作按8 h計算，扣除1.5 h為醫生臨時性事務、服務前準備、服務后工作、業務聯系時間，如接聽電話等所需必須時間[2]。

1.3 統計學方法 收集的所有資料均統一整理、分類，同時根據現場觀察及訪談所得到的信息，對調查數據中明顯不符合邏輯的異常值、缺失值進行修正與剔除，以保證數據的科學合理性，便于進一步進行指標的計算和分析。采用Microsoft Excel 2007、Epidata 3.0、SPSS 16.0軟件對數據進行錄入、計算與分析。

2 結果

2.1 居民健康檔案管理 居民健康檔案管理中“建立居民健康檔案”所需的勞動時間較長，單項成本相對較大；“使用、維護和管理居民健康檔案”是將居民檔案錄入計算機進行動態管理，所需勞動時間較短。這兩項人力成本占比分別為93.49%、93.40%，人力成本為居民健康檔案管理的最主要成本(見表1)。

表1 居民健康檔案管理成本測算情況

2.2 健康教育 健康教育的開展分為準備階段、實施階段和整理歸檔階段，因此所需勞動時間較長，其單項成本在10類公共衛生服務中最高，但人力成本占比均低于50%，主要由于在宣傳過程中需要大量的耗材費和通訊費，所需的變動成本較高，因此人力成本不是其主要成本(見表2)。

表2 健康教育成本測算情況

2.3 預防接種 預防接種中，“實施預防接種”和“預防接種證、卡、冊的使用管理”所需勞動時間及單項成本較低；“疑似預防接種異常反應報告和處理”過程中所需的變動成本較高，人力成本占比較低，僅為30.05%(見表3)。

表3 預防接種成本測算情況

2.4 0～6歲兒童健康管理 0～6歲兒童健康管理中，“新生兒訪視”在訪視途中所需勞動時間較長，單項成本相對較高。0～6歲兒童健康管理的人力成本占比均在80%以上，人力成本為主要成本(見表4)。

表4 0～6歲兒童健康管理成本測算情況

Table4 The cost estimation of health management of children from 0-6 years old

勞動時間(min)單項成本(元)人力成本(元)人力成本占比(%)四、0～6歲兒童健康管理 14、新生兒訪視9752569350278829 15、新生兒滿月健康管理1022638±162527±1628253 16、嬰幼兒健康管理1295761±295667±2958771 17、學齡前兒童健康管理1190700±273613±2738762 18、對0～6歲兒童健康問題進行指導和處理354195±134183±1349341

2.5 孕產婦健康管理 孕產婦健康管理中，“產后健康管理”分為產后訪視和產后42 d檢查，所需勞動時間較長，單項成本較高。孕產婦健康管理的人力成本占比均在80%以上，人力成本為主要成本(見表5)。

表5 孕產婦健康管理成本測算情況

2.6 老年人健康管理 老年人健康管理中，“生活方式和健康狀況評估”所需勞動時間最少，單項成本最低；“體格檢查和輔助檢查”由于檢查項目較多，所需勞動時間相對較長。人力成本占比均高于90%，因此人力成本為最主要成本(見表6)。

表6 老年人健康管理成本測算情況

2.7 慢性病患者管理 慢性病患者管理主要分為高血壓和糖尿病的管理，其人力成本占比均超過90%，慢性病患者管理的人力成本為最主要成本(見表7)。

表7 慢性病患者管理成本測算情況

Table7 The cost estimation of health management of patients with chronic diseases

勞動時間(min)單項成本(元)人力成本(元)人力成本占比(%)七、慢性病患者管理 26、高血壓和糖尿病篩查1544848±182795±1829363 27、高血壓患者管理(健康體檢、隨訪、評估、分類干預等)26081435±1601343±1609358 28、糖尿病患者管理(健康體檢、隨訪、評估、分類干預等)35751993±2531840±2539233

2.8 重性精神疾病患者管理 重性精神疾病患者管理由于現場調查條件的限制，采取典型案例估算的方法測算勞動時間。開展此項服務的難度系數較大，對重性精神疾病患者的隨訪通常需要公安和街道居委會配合進行，因此所需的勞動時間、單項成本相對較大。重性精神疾病患者管理的人力成本占比均在75%以上(見表8)。

表8 重性精神疾病患者管理成本測算情況

Table8 The cost estimation of health management of patients with serious mental illness

勞動時間(min)單項成本(元)人力成本(元)人力成本占比(%)八、重性精神疾病患者管理 29、重性精神疾病登記、報告與管理6500433133507733 30、在專業機構指導下對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪評估和康復指導(健康體檢、隨訪、評估、分類干預等)12750805665638147

2.9 傳染病及突發公共衛生事件報告和處理 傳染病及突發公共衛生事件報告和處理由于現場調查條件的限制，采取典型案例估算的方法測得勞動時間和單項成本，人力成本占比多約為75.00%(見表9)。

2.10 衛生監督協管 衛生監督協管因新的《國家基本公共衛生服務規范(2011版)》從2011年5月起頒布，全面落實10類41項基本公共衛生服務需要一定的時間，且2009版《國家基本公共衛生服務規范》未涉及此項內容，故暫無法獲得數據，在調查中根據國家規定的服務流程估算得出(見表10)。

3 討論

3.1 方法學的討論 目前對基本公共衛生服務項目成本的研究大多是將機構總成本分攤到科室成本、再將科室成本分攤到項目成本的角度來考慮，而對基本公共衛生服務項目的各項成本研究較少。本研究主要通過對項目成本的人力成本、固定成本和變動成本的分攤來研究各項基本公共衛生服務項目的成本，即基本公共衛生服務項目成本=固定成本+人力成本+變動成本。

表9 傳染病及突發公共衛生事件報告和處理成本測算情況

Table9 The cost estimation of infectious diseases and public health emergencies reporting and handling

勞動時間(min)單項成本(元)人力成本(元)人力成本占比(%)九、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理 31、傳染病疫情和突發公共衛生事件風險管理8100056289416997408 32、傳染病和突發公共衛生事件的發現、登記9750725050316939 33、傳染病和突發公共衛生事件相關信息報告2750189914157455 34、傳染病和突發公共衛生事件的處理9025065010465167155 35、結核病、艾滋病、病毒性肝炎等預防和控制150001072577307207 36、死亡病例網絡報告3000164315459398

表10 衛生監督協管成本測算情況

本研究以測算基本公共衛生服務項目勞動時間為依據，從而測得41項基本公共衛生服務項目成本。由于基本公共衛生服務項目有41項，調查范圍較大，統計學中最小樣本為30例，為保證樣本量具有統計學意義，因此選擇每項服務為50例的樣本量，共需統計2 050例，每例服務至少需要1 min，因此至少需要34 h，按每天工作8 h計算，扣除1.5 h為醫生臨時性事務、服務前準備、服務后工作、業務聯系時間，則需要大約5 d，再根據每天開展的服務量情況，因此大約需要8 d時間。

此外，隨著基本公共衛生服務項目的不斷推進、社會經濟的發展，可用作業成本法的思想對公共衛生服務的活動流程進行測量，還可依據第十八次全國代表大會精神，在經濟持續健康發展中提到“在發展平衡性、協調性、可持續性明顯增強的基礎上，實現國內生產總值和城鄉居民人均收入比2010年翻一番”，以及服務量、勞動時間等因素，預測2020年公共衛生經費，為政府投入提供依據，并確保基本公共衛生服務全面優質地提供。

3.2 科學設定、加強規劃基本公共衛生服務項目 隨著社會經濟的發展、衛生改革的逐步推進、社會老齡化的加快、環境污染的加劇等因素，基本公共衛生服務得到廣泛重視，項目內容逐年擴充。在現場調查的10類基本公共衛生服務項目中，開展頻次較多的服務項目有預防接種、0～6歲兒童健康管理等，而重性精神疾病患者管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理開展的頻次較少。開展較少或暫未開展的項目一般是由于未得到社會廣泛的支持和認可，但隨著衛生改革的逐步推進，以及社會老齡化、污染急劇嚴重、健康需求增加等多重因素的影響，基本公共衛生服務項目將逐步完善，并得到居民的逐步認識與支持，更好地體現基層衛生服務的重要性，從而進一步實現基本公共衛生均等化[3]。

隨著經濟社會的逐步發展，政府應循序漸進地逐步實施和落實公共衛生服務項目，做到設定基本公共衛生服務項目科學合理、有據可依，合理確定公共衛生服務的內容和標準[4]，完善促進常規基本公共衛生服務項目，對重要的項目進行強化、指導，對開展頻次較少的項目進行培訓、合理規劃，并避免設定不科學的基本公共衛生服務項目。

隨著基本公共衛生服務項目的完善與增加，政府應加強對公共衛生服務人員全面、規范化培訓。高素質的衛生服務人員是社區衛生服務健康發展的核心，公共衛生服務人員的素質直接關系到基本公共衛生服務開展的質量。為了提高工作效率，降低人力成本，還需要按崗位的工作量配置人員數量，做到因事設崗，以崗定人，不能因人設崗。

3.4 建立科學的成本測算體系，評價政府補償 建立科學的基本公共衛生成本測算體系，使社區衛生服務機構能夠統一測算方法，從而為政府財政撥款、政府對公共衛生服務的投入方式提供重要依據。此外，根據基本公共衛生服務體系中標準勞動時間，還可以考核評價社

區衛生服務機構的服務效率[5]，為政府考評社區衛生服務機構開展基本公共衛生服務項目的數量、質量和效率提供重要信息。

3.5 加強績效考核制度，提高服務效率 績效考核是推進社區衛生服務機構內部運行機制改革、提高社區衛生服務機構效率、激勵工作人員熱情的重要因素，是對社區衛生服務中心發展建設進行量化管理的一種科學方法和手段[6-8]。績效考核是對基本公共衛生服務成效的反映和評價，加強社區衛生服務的績效考核將有利于促進和深化社區衛生服務改革，引導和規范社區衛生服務行為[9]。將公共衛生服務人員的收入與服務量、服務效率掛鉤，按勞分配，多勞多得，激發其工作主動性與積極性，從而提高服務效率、降低服務項目成本。

1 衛生部關于印發《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》的通知[Z].衛婦社發[2011]38號，2011.

2 黃俊芳，何能清，廖小兵，等.基于社區衛生服務適宜技術的公共衛生服務人力成本測算研究[J].中國全科醫學，2011，14(10)：1066-1069.

3 梁嫻，曾偉，葉慶臨，等.成都市促進城鄉基本公共衛生服務均等化的實施策略研究[J].中國公共衛生管理，2011，27(2)：115-116.

4 陳麗，舒展，姚嵐.基本公共衛生服務均等化的難點與對策[J].中國衛生經濟，2011，30(8)：25.

5 景琳，楊練，楊小廣，等.基于成本分析的成都市城鄉基本公共衛生服務政策建議[J].中國衛生事業管理，2011，27(12)：952-953.

6 張靜.寧波市明樓街道社區衛生服務中心全科團隊運行狀況及發展策略研究[D].上海：復旦大學，2010.

7 彭迎春，蘇寧，陳琦，等.社區衛生服務人員對機構績效考核現狀評價的調查研究[J].中國全科醫學，2011，14(2)：361-364.

8 王玉霞,高樹芬，張海燕，等.績效考核在社區衛生服務精細化管理中的效能探討[J].中國全科醫學，2011，14(5)：1408.

9 蔡源益，吳華章.基本公共衛生服務均等化對補償機制的影響研究[J].中國衛生經濟，2012，31(7)：47-49.