澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫療案例分析
——子宮內膜異位癥

1 病例簡介

Melinda，27歲，痛經日益嚴重。她一直使用避孕套避孕，因不能控制疼痛，6個月前開始使用消炎片。她還自訴最近深部性交痛加重。這種狀況已經5年了。

檢查時可產生與性交痛和壓痛類似的疼痛，婦科醫生對她進行了腹腔鏡手術檢查，發現了子宮內膜異位癥和卵巢黏連。

2 問題及解答

2.1 什么是子宮內膜異位癥？ 子宮內膜異位癥是子宮內膜組織出現在子宮腔以外，從而引起的一種慢性炎性反應。在激素的影響下，子宮內膜組織周期性出血。這會導致局部炎癥和隨后的纖維化、腹膜損傷和在盆腔器官之間的黏連，種植在卵巢上形成“巧克力囊腫”。

2.2 子宮內膜異位原因的最新理論是什么？ 在1927年，桑普森假設子宮內膜異位癥是由月經期間逆行流動的子宮內膜組織引起的。幾乎所有婦女在經期行腹腔鏡手術發現血流從輸卵管傘部末端流過，這一現象支持這個理論。最近研究推測，子宮內膜異位癥是在非特異的刺激下，由腺體腔上皮細胞轉化為子宮內膜型細胞。這個理論可以解釋沒有月經的婦女也會發生子宮內膜異位癥。子宮內膜組織的血源性播散也被認為是其中的一個發病機制，因為已在遠離盆腔的部位發現了子宮內膜異位癥。這些部位包括胸膜、肺、臍部、腹直肌、大網膜、肝臟、胰腺、膽囊、手術瘢痕，如會陰側切術的傷痕、腹腔鏡套管穿刺部位和羊膜穿刺術部位。

有研究表明，這是一種遺傳性的疾病，有文獻報道，子宮內膜異位癥患者的一級親屬中，發病率為6.9%，而對照組中發病率僅為1.0%。免疫應答反應在本病的發展中也發揮重要的作用。

2.3 子宮內膜異位癥常見嗎？ 在生育年齡組中，子宮內膜異位癥的患病率為3%～10%，根據診斷標準和研究種群不同，可以達2%～50%。在不孕癥進行腹腔鏡手術的婦女中，發病率更高。總體來說，月經越多(例如少孕)，子宮內膜異位癥的患病風險越高；體內雌激素水平越低(如吸煙和運動)，患病風險越低。

2.4 子宮內膜異位癥的癥狀和體征是什么？

子宮內膜異位癥的典型癥狀：

·盆腔痛；

·痛經；

·性交痛；

·不育。

痛經婦女中，子宮內膜異位癥的發病率為40%～60%。子宮內膜異位癥的疼痛特點是與月經周期有關。患者也可出現排便疼痛、背痛和腹痛癥狀。月經期間，癥狀加重。

子宮內膜異位癥的典型體征：

·陰道穹窿或宮骶韌帶局部壓痛；

·附件區腫大或壓痛；

·盆腔包塊；

·子宮固定后傾；

·陰道穹窿/宮骶韌帶增厚或結節。

疼痛和子宮內膜異位癥的關系：

·急性發作的疼痛更可能是感染或黃體破裂出血，而不是子宮內膜異位癥；

·持續的局部疼痛可能意味著深部結節型子宮內膜異位癥；

·直腸陰道隔子宮內膜異位癥常出現性交痛。

癥狀的嚴重程度(如疼痛)不一定與疾病的嚴重程度相關。然而，在分析疼痛和子宮內膜異位癥之間的關系時，以上三點可能會有用。隨著年齡的增加，子宮內膜異位癥癥狀的嚴重程度和其被診斷的概率也增加。

2.5 如何診斷子宮內膜異位癥？ 子宮內膜異位癥的診斷沒有絕對的癥狀、體征或檢查。有關的癥狀和體征可能是由其他疾病造成的。在大多數情況下，是通過病史和檢查做出的臨床診斷。具體的診斷可能需要腹腔鏡下的直視和活檢。通常腹腔鏡下直視檢查就足夠了，但理想的是有一個組織學確認的病灶。在卵巢子宮內膜異位囊腫(直徑大于3 cm)和深部浸潤性疾病中，應進行組織學檢查，以確定子宮內膜異位癥，并排除極少數情況下的惡變。但是，腹腔鏡檢查前應提倡經驗性藥物治療。

子宮內膜異位癥的癥狀和腹腔鏡的鏡下表現可能不相關。

超聲對子宮內膜異位癥的診斷價值有限，只有存在卵巢囊腫時，超聲有診斷價值。指南指出，CA125測試在篩查或診斷方面價值有限，腹腔鏡手術是可以信賴的除外子宮內膜異位癥的惟一的診斷標準。因為腹腔鏡診斷子宮內膜異位癥的準確性，它被認為是診斷的金標準。

然而，值得考慮的現實是從疼痛癥狀出現到子宮內膜異位癥手術診斷的平均時間在美國為12年，在英國為8年。在此期間患者將經受巨大的痛苦，并且病情會進一步發展。

2.6 子宮內膜異位癥會導致不孕不育嗎？ 子宮內膜異位癥是否導致不孕不育仍然是有爭議的。在不孕婦女中，子宮內膜異位癥的發病率是20%～30%。有趣的是，很大比例的婦女都有一定程度的子宮內膜異位癥，但不孕率小于10%。然而，研究發現，供精人工授精中，沒有子宮內膜異位癥的婦女比有子宮內膜異位癥的婦女更容易受孕。

婦女即使有非常小的子宮內膜異位癥，受孕率也是非常低的。

盡管如此，一項研究系統回顧了患不孕不育和子宮內膜異位癥的婦女的藥物治療，并未發現證據表明治療對患者有益。對子宮內膜異位癥的不孕不育癥婦女進行藥物治療，無助于受孕，指南不推薦對嘗試懷孕的子宮內膜異位癥婦女進行藥物治療。盡管子宮內膜異位癥的藥物治療對不孕不育沒有任何幫助，但對輕微子宮內膜異位癥患者進行病灶燒灼加黏連松解可提高妊娠率，比單獨進行診斷性腹腔鏡有效。

2.7 哪些治療方法可供選擇？ 治療方面，全科醫生應該考慮他們要達到的主要目的：減少疼痛，改善生育，或兩者兼有。他們還應該考慮婦女的生育要求和治療時機是否是適當的。

最簡單治療是使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)治療輕度盆腔痛的婦女。很難找到它有效性的證據，但是目前沒有任何證據表明，某種單一的NSAIDs比另一種更有效。另外一種治療是抑制排卵。最近一個系統性的研究表明，口服避孕藥有可能有益。這也是最簡單的方案，低劑量單相口服避孕藥連續使用6～12個月。

子宮內膜異位癥治療通常需要抑制卵巢周期。醋酸甲羥孕酮注射液也可以用來抑制雌二醇水平、抑制排卵和抑制月經。多年來，達那唑也是一種治療方法，但并沒有比其他激素更有效，并可能有雄激素相關的副作用(包括體質量增加、油性皮膚、痤瘡、多毛癥、乳房體積縮小、脂質的不利轉化、肝功能障礙及聲音改變)。肌內注射、皮下注射或鼻內吸入促性腺激素釋放激素(gonadotrophin releasing hormone，GnRH)激動劑，可以創建一個“低性腺激素”的狀態，或“藥物性的卵巢切除術”。用GnRH激動劑的療效與使用達那唑是相似的。然而，長期應用可能影響鈣的新陳代謝，造成骨質流失。因而，進行激素的替代治療作為反向添加方案，可以控制低雌激素癥狀，防止骨質疏松癥的發展。

左炔諾孕酮宮內緩釋系統(LNG-IUS)也可以被用來治療痛經和子宮內膜異位癥。如果術后應用，其療效與GnRH激動劑類似，與單純手術相比，它有更多的益處。

表1總結了各種治療方法的特點。

表1 子宮內膜異位癥的治療

注：治療方案的決定將取決于治療方式的選擇、可用的資源、生育要求和持續的癥狀；副作用可能會影響選擇

目前尚沒有隨機對照試驗來比較子宮內膜異位癥的藥物治療與外科手術治療。決定藥物治療或手術治療取決于幾個因素，包括患者的選擇、腹腔鏡手術的可行性、生育要求和對長期藥物治療的擔憂。外科手術的方式包括保守的腹腔鏡手術、子宮神經切除術、全子宮切除術及雙側附件切除術。很可惜，缺乏各種形式的外科手術的有效性的證據。

2.8 子宮內膜異位癥的復發率是多少？ 每年的復發率為5%～20%(5年累計復發率高達40%)。慢性盆腔疼痛婦女一旦停止治療，癥狀將會復發。雖然癥狀的嚴重程度可能會較輕。復發的部分原因可能是較大病變對藥物治療效果欠佳。普遍認為，子宮內膜異位囊腫不適合藥物治療，只能獲得短暫的臨床癥狀緩解。

要點總結

·約10%的婦女患有子宮內膜異位癥，不育癥婦女中更高；

·子宮內膜異位癥的典型癥狀是盆腔痛、痛經、性交痛和不育；

·疾病的嚴重程度與疼痛的程度沒有必然的關系；

·發病的癥狀和診斷之間的平均時間為8～12年；

·治療的主要目的是控制疼痛和治療不育；

·子宮內膜異位癥治療后的復發率比較高。

醫生小貼士

·當發現以下癥狀時，全科醫生應懷疑子宮內膜異位癥：

?陰道穹窿局部壓痛；

?附件腫大或壓痛；

?盆腔包塊；

?子宮固定后傾；

·避免對試圖受孕的子宮內膜異位癥婦女進行藥物治療。

·子宮內膜異位癥的簡單治療，如復合口服避孕藥、口服長效醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內緩釋系統與促性腺激素釋放激素激動劑一樣有效，可長期使用。