免疫功能失調與慢性心力衰竭關系的Meta分析

劉 茂，黃 丹，陳 劍，唐文儀，李松彪，黃穗花，伍 衛

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種復雜的臨床癥候群，是各種心血管疾病發展的嚴重階段，具有高發病率、高住院率、高病死率的特點，是嚴重威脅人類健康的疾病之一。在美國，具有心力衰竭表現的成年患者約有510萬人，而且其發病率呈逐年上升趨勢[1]。冠狀動脈性心臟病、心肌炎、高血壓、擴張型心肌病、心包疾病等多種疾病均可通過多種機制導致CHF[1]。近年研究顯示，CHF患者外周血CD4+細胞、CD4+/CD25-調節性T細胞(Treg)比例下降[2-3]，CD4+輔助性T細胞17(Th17)比例上調[4]，抗β1腎上腺素受體自身抗體陽性率明顯升高[5]，表明免疫功能失調和炎性反應激活參與了CHF的發生發展過程[6]。然而，上述研究的樣本量較小，且某些研究結果尚存爭議[7]。為此，本研究納入近年國內外相關文獻，首次對其進行Meta分析，以期系統評價免疫功能失調與CHF的關系，為進一步深入研究以及防治CHF提供循證醫學支持。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究類型 研究CHF患者外周血淋巴細胞(CD4+、CD8+細胞，CD4+CD25+Treg、Th17)比例變化以及抗β1腎上腺素受體自身抗體陽性率的病例對照研究、隊列研究。

1.1.2 研究對象 研究對象至少分為兩組，一組為CHF患者(CHF組)，一組為健康對照者(對照組)。排除血液系統疾病、急性感染、急性心血管事件、急性心力衰竭、慢性炎癥性疾病、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能異常、自身免疫性疾病患者。若需納入亞組數據，則選擇病例數較多的組別。納入研究的樣本量不少于20例。

1.1.3 檢測指標 各研究需準確記錄至少一項下述指標：CD4+細胞比例、CD8+細胞比例、CD4/CD8比值、Treg比例、Th17比例、Th17/Treg比值、抗β1腎上腺素受體自身抗體陽性率或陽性患者例數。比值按百分數表示，計量資料需報道平均數及標準差。

1.1.4 排除標準 排除動物研究、病例報告、會議摘要、綜述、藥物試驗、中文或英文以外其他語言、無法獲取全文或數據不完整的文獻。

1.2 檢索策略 采用計算機檢索PubMed、EMBase、Cochrane圖書館、萬方數字化期刊數據庫及中國知網數據庫(CNKI)，時間設定為建庫起始至2013-11-02。英文檢索詞包括：heart failure、lymphocyte、T cell、Treg、CD4、CD8、autoantibody、antibody；中文檢索詞包括：淋巴細胞、T細胞、CD4、CD8、自身抗體、心力衰竭、心功能不全。聯合使用上述關鍵詞進行檢索。語言限定為英文和中文。對相關文獻的參考文獻行二次檢索以減少漏檢。

1.3 資料提取及質量評價 由2名研究者獨立篩選和閱讀文獻，并提取資料，包括研究類型、第一作者姓名、發表年份、國家、樣本量、平均年齡、性別構成等。質量評價采用病例對照研究的紐卡斯爾渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)[8]。根據該評分標準，每項研究最高可得9分。資料提取及質量評價過程遇到不一致時，通過討論解決。

1.4 統計學方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1軟件進行統計分析。利用CochraneQ檢驗及I2評價各研究的異質性，當I2<50%時表示各研究間無異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；當I2≥50%時表示各研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。計算失安全系數(Nfs)評價發表偏倚。原始數據若為計量資料，效應尺度指標采用加權均數差(WMD)及其95%可信區間(CI)；原始資料為計數資料，則選擇比值比(OR)及其95%CI。除CochraneQ檢驗采用P<0.1為差異有統計學意義外，其余均定義P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻的基本情況及質量 最初數據庫檢索到原始文獻404篇，剔除重復文獻及閱讀文題、摘要后，排除351篇，粗篩納入53篇。閱讀全文后，最終納入22篇文獻[2-5，7，9-25]，文獻檢索流程見圖1。納入文獻的基本情況見表1，其中報道CHF患者外周血淋巴細胞比例變化的文獻共16篇[2-4，7，9-20]，報道抗β1腎上腺素受體自身抗體陽性率變化情況的文獻共6篇[5，21-25]。

根據NOS質量評價標準，本研究納入文獻的NOS評分為7～8分(見表1)，總體質量相對較高。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 淋巴細胞比例變化與CHF的關系

2.2.1.1 外周血CD4+、CD8+細胞比例及CD4/CD8比值的變化 共有9篇文獻[2，7，9-15]報道CHF患者外周血CD4+、CD8+細胞比例及CD4/CD8比值的變化，共732例研究對象。異質性檢驗提示各研究間存在異質性(I2值分別為99%、97%和100%，均P<0.1)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，CHF組患者外周血CD8+細胞比例較對照組升高〔WMD=5.67，95%CI(0.81，10.53)，P<0.05〕，CD4+細胞比例〔WMD=-5.86，95%CI(-15.54，3.82)，P>0.05〕及CD4/CD8比值〔WMD=-0.31，95%CI(-1.02，0.41)，P>0.05〕與對照組比較差異無統計學意義(見圖2)。

圖1 文獻檢索流程圖

注：CHF=慢性心力衰竭，NOS=紐卡斯爾渥太華量表，NYHA=紐約心臟協會，EF=射血分數，NA=未獲取，ELISA=酶聯免疫吸附試驗，SA-ELISA=鏈霉親合素-酶聯免疫吸附試驗，DM=糖尿病

2.2.1.2 外周血Treg、Th17比例及Th17/Treg比值的變化 共有10篇文獻[3-4，9，14-20]報道了外周血Treg、Th17比例及Th17/Treg比值的變化，共750例研究對象。異質性檢驗提示各研究間存在異質性(I2值分別為87%、78%、50%)，故選擇隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，CHF組患者外周血Treg比例較對照組降低〔WMD=-3.14，95%CI(-3.88，-2.40)，P<0.05〕，Th17比例〔WMD=2.53，95%CI(1.98，3.08)，P<0.05〕及Th17/Treg比值〔WMD=1.06，95%CI(0.75，1.37)，P<0.05〕較對照組升高，差異有統計學意義(見圖3)。

圖2 CHF組與對照組外周血CD4+、CD8+細胞比例及CD4/CD8比值比較的森林圖

Figure2 Forest plot of changes of peripheral blood CD4+，CD8+T cells and CD4/CD8in CHF group and control group

圖3 CHF組與對照組外周血Treg、Th17比例及Th17/Treg比值比較的森林圖

Figure3 Forest plot of changes of peripheral blood Treg，Th17 cells and Th17/Treg in CHF group and control group

2.2.2 血清抗β1腎上腺素受體自身抗體的變化 共有6篇文獻[5，21-25]報道了血清抗β1腎上腺素受體自身抗體的變化，共3 583例受試者，其中CHF組患者2 382例，對照組1 201例。異質性檢驗提示各研究間存在異質性(I2=71%，P<0.1)，故選擇隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，CHF組患者血清抗β1腎上腺素受體自身抗體陽性率較對照組升高〔OR=10.70，95%CI(5.39，21.27)，P<0.05，見圖4〕。

2.3 發表偏倚 根據公式計算外周血CD4+、CD8+比例變化及外周血Treg、Th17比例變化，兩組數據的Nfs0.05分別為263、1 706，說明至少分別需要263篇、1 706篇陰性報道才能使目前的Meta分析結果失效，可認為本研究的發表偏倚相對較小。

圖4 CHF組與對照組血清抗β1腎上腺素受體自身抗體陽性率比較的森林圖

Figure4 Forest plot of changes of β1receptor autoantibody in CHF group and control group

3 討論

CHF的病理生理機制復雜，近年研究顯示，免疫炎性因素在其疾病過程中發揮了重要作用[26]。T淋巴細胞是人體細胞免疫的主要細胞，根據細胞表面標志不同，外周血成熟的T淋巴細胞可分為CD4+細胞和CD8+細胞兩個亞群。CD4+細胞為輔助性T細胞，CD8+細胞主要為殺傷性細胞，介導細胞免疫。CD4/CD8比值正常為1.5～2.0，其比值下降提示輔助性T細胞受損。根據功能不同，T淋巴細胞又可分為CD4+輔助性T細胞(Th)、CD4+/CD25-Treg、CD8+/CD25-細胞毒性殺傷性T細胞(Tc)等亞群。Th17是一種以分泌IL-17為特點的Th亞群，還可分泌白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎性遞質，介導炎性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤等疾病的發生、發展[4，27]。Treg的功能主要是抑制免疫細胞活化，對細胞免疫產生負性調節作用。

Cao等[2]比較96例CHF患者與45例健康老人淋巴細胞亞群后發現，CHF患者外周血CD4+細胞比例下降，CD8+細胞比例相對上升，CD4/CD8比值顯著下降，說明CHF患者淋巴細胞亞群失衡、免疫功能紊亂。進一步研究還發現，CHF患者Treg比例較對照組明顯降低，Th17比例升高，Th17/Treg比值明顯升高，且與CHF病情呈正相關[3-4，19]。但同時亦有不一致的研究結果[7，14]。為此，本研究納入相關文獻進行系統評價，結果發現，與健康者比較，CHF患者外周血CD8+細胞比例升高，CD4+細胞比例及CD4/CD8比值差異無統計學意義，僅呈下降趨勢；CHF患者Treg細胞比例降低，Th17比例及Th17/Treg比值升高，說明CHF患者體內呈免疫激活狀態，Th17/Treg失衡參與疾病過程。此外，CHF患者還存在體液免疫異常。在擴張型心肌病所致的CHF患者中，出現抗β1腎上腺素受體自身抗體的比例為30.0%～45.7%，明顯高于健康者或單純高血壓患者[23，28]。本研究納入3 583例受試者進行Meta分析，結果提示CHF患者血清抗β1腎上腺素受體自身抗體陽性率高于健康者，說明體液免疫異常參與了CHF病理生理過程。

本研究的優勢在于首次對免疫因素與CHF關系的相關研究進行匯總分析，系統地表明免疫細胞失調、自身抗體形成等免疫學機制參與了CHF的發展過程。然而，本研究存在一定局限性：首先，研究類型的局限性——納入研究多為回顧性研究，干擾因素較多，總體研究質量一般；其次，存在一定的發表偏倚及限制語種偏倚，檢索語言限制為中文和英文，其他語種的文獻未被納入，亦未納入未發表的文獻；再次，各研究所采用的檢測方法及儀器的敏感度不同，存在一定程度的測量偏倚；最后，納入的研究對象病情程度、種族、年齡、性別構成也存在一定差異，可導致一定的選擇偏倚風險。

綜上所述，CHF患者存在淋巴細胞亞群比例失衡，血清抗β1腎上腺素受體自身抗體生成增加，免疫功能失調與CHF的疾病過程密切相關。

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