急性肝炎致肝內淋巴淤滯及膽囊壁增厚的磁共振成像表現

馮少仁，林 云，鐘恢海，付海洪，熊淑紅

肝內淋巴淤滯(intrahepatic lymphatic stasis,ILS)包括肝內淋巴管擴張和肝血管周圍淋巴液增多[1]，臨床診斷較困難，主要依靠影像學診斷。急性肝炎致ILS及膽囊壁增厚CT和超聲對其診斷價值國內均有報道[2-4]。隨著磁共振(MR)設備發展，掃描速度不斷加快，磁共振成像(MRI)對肝臟病變診斷具有明顯優勢。查閱國內有關文獻，MRI診斷急性肝炎致ILS及膽囊壁增厚的報道較少。本研究收集我院2006—2012年MRI診斷且經治療后隨訪證實的急性肝炎致ILS及膽囊壁增厚患者15例，對其影像表現進行觀察并歸納，旨在提高其在MRI表現上的認識，為臨床評價急性肝炎致肝臟損害程度提供影像學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南昌大學附屬新余醫院2006—2012年MRI診斷為急性肝炎致ILS及膽囊壁增厚的患者15例為研究對象，均經治療后隨訪證實，其中男9例，女6例；年齡16～49歲，平均32.6歲；戊型肝炎10例、甲型肝炎3例、乙型肝炎2例。實驗室檢查示：丙氨酸氨基轉移酶211～227 U/L(參考值7～60 U/L)，天冬氨酸氨基轉移酶165～178 U/L(參考值13～45 U/L)，血清總膽紅素125.2～133.7 μmol/L(參考值3.4～25.0 μmol/L)，血清直接膽紅素78.4～91.5 μmol/L(參考值0～8.0 μmol/L)，血清間接膽紅素47.2～58.9 μmol/L(參考值0～20.0 μmol/L)。10例戊型肝炎抗體HEV-IgG(+)、HEV-IgM(+)；3例甲型肝炎抗體(+)，2例乙肝表面抗原(+)。均有不同程度乏力、食欲不振、腹痛、腹脹、厭油、惡心、嘔吐及消瘦等臨床表現，無腹瀉及發熱。否認慢性肝炎病史。查體：全身皮膚、黏膜黃染，無肝掌及蜘蛛痣，肝、脾稍大，肝區輕叩痛。

1.2 MRI掃描 15例患者中8例行MRI平掃加增強，7例行MRI平掃。采用GE Signa HDx1.5 T超導MR成像系統，行橫斷、冠狀位掃描。掃描序列及參數：軸位快速擾相梯度回波T1加權成像-脈沖時間(FSPGRT1WI-TR)180 ms、回波時間(TE)4.7 ms，層厚8.0 thk/2.0 層間隔(sp)；快速自旋回波/T2加權成像-脈沖時間(FSE/T2WI-TR)6 000 ms、TE 68.8 ms；冠狀位磁共振胰膽管成像/單次激發快速自旋回波-脈沖時間(MRCP/SSFSE-TR)8 000 ms、TE 1 296.2 ms，層厚60.0 thk/0.0 sp。

增強掃描：采用三維容積超快速多期動態增強(liver acquisition with volume acceleration,LAVA)序列，MR專用高壓注射器，以2.0 ml/s 的流速、0.1 mmol/kg劑量注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，隨后注入20 ml 0.9%氯化鈉溶液以確保造影劑完全進入體內，行4期掃描。采用透視跟蹤技術，左心室顯影后延遲 5 s，同時患者閉氣行動脈期掃描；間隔5 s后行門脈期掃描，再間隔5 s后行平衡期掃描，間隔2～5 min行延遲期掃描。于ADW 4.4 工作站行圖像后處理。

1.3 MRI圖像分析 由兩名副高級職稱及以上的腹部放射診斷專家閱MRI片，并結合臨床作出診斷，如意見不一致，由兩人協商解決，經協商后意見仍不一致，則不納入本研究。

主要觀察：肝內門靜脈、下腔靜脈周圍有無長T1、長T2信號，有無膽系及胰頭病變；肝臟的大小，肝內及肝門部有無占位病變，有無肝硬化；脾臟大小，有無腹腔積液、腹膜后區淋巴結腫大等。ILS直接MRI征象表現為肝內門靜脈及肝內下腔靜脈周圍長T1、長T2信號影，致肝門靜脈周圍呈雙軌征或靶征、肝內下腔靜脈周圍呈環征或前弧征。膽囊壁厚度以3 mm為標準，大于3 mm為增厚，且為均勻增厚。MRI上明確急性肝炎致ILS及膽囊壁增厚應具備的其他條件：無肝內外膽管擴張，無肝門區占位病變，無腹膜后占位病變，無急、慢性膽囊炎，無膽囊腺肌癥及膽囊癌病史。

2 結果

15例患者MRI平掃于T1WI、T2WI均顯示肝內門靜脈周圍長T1、長T2異常信號，寬度少于5 mm，其長度與掃描層面顯示的門靜脈血管長度相同，以近肝門區門靜脈分支周圍明顯，表現為門靜脈周圍雙軌道征(見圖1a、1b、2a、2b)，門靜脈走行與掃描層面垂直時表現為靶征(見圖2c)；下腔靜脈周圍環行或前方弧形長T1、長T2信號，呈環征或前弧形征(見圖1b、2b)。8例行4期動態增強掃描(動脈期、門脈期、平衡期、延遲期)肝內門靜脈及下腔靜脈周圍長T1、長T2信號均不強化，于門脈期近肝門區門靜脈分支周圍呈雙軌道征(見圖1c)，遠肝門區門靜脈分支軸位斷面周圍呈靶征(見圖1d)。膽囊壁環行均勻增厚，壁厚大于3 mm，為5～7 mm，呈略長T1、略長T2信號，邊界清楚，膽囊周圍少量積液；增強掃描增厚的膽囊壁呈中度均勻強化，膽囊周圍積液及膽囊內容物未見強化。MRCP序列清晰顯示膽囊及膽囊周圍全貌，膽囊周圍積液與膽囊內容物之間增厚的膽囊壁，呈略長T2信號(見圖2d)。

3 討論

3.1 急性肝炎致ILS及膽囊壁增厚的病理學基礎 肝淋巴主要來源于肝血竇，其次是膽管和肝動脈[1]。肝血竇與肝細胞間由肝血竇周圍Disse腔分隔，肝血竇壁對血漿蛋白有高通透性，無膠體滲透壓梯度，跨血竇壁的液體流動直接受流體靜力壓影響。因此，肝臟淋巴液對肝靜脈壓力改變非常敏感，當肝靜脈壓力增加幾分鐘后即可觀察到肝淋巴液增加[5]。據文獻報道，急性肝炎時肝細胞變性、腫脹壓迫肝內血管，肝細胞壞死后肝血竇塌陷，引起不同程度的肝血液循環障礙，肝內循環阻力增大，造成一過性門脈高壓，導致肝靜脈壓力增加，肝血竇濾過增加[6-7]；其次，急性肝炎時，因肝細胞壞死后塌陷的網狀纖維支架逐漸膠原化，致肝小葉結構被分割，病變區小血管嚴重淤血，血液循升高，肝淋巴液生成進一步增多，肝淋巴

注：a 軸位平掃FSPGRT1WI示：近肝門區肝內門靜脈周圍長T1信號；b 軸位平掃FSE/T2WI示：近肝門區肝內門靜脈周圍長T2信號，呈雙軌道征；肝內下腔靜脈周圍環形長T2信號；c 軸位增強門脈期，近肝門區肝內門靜脈及肝內下腔靜脈周圍未見強化，分別呈雙軌道征、前弧形征；d 軸位增強門脈期，肝外周肝內門靜脈周圍及肝內下腔靜脈周圍未強化，分別呈靶征、環征環系統遭到破壞，肝動脈分支未經肝血竇、中央靜脈而直接進入肝靜脈，造成肝靜脈壓進一步

圖1 戊型急性肝炎，MRI平掃+增強掃描

Figure1 Acute hepatitis E,underwent MRI plain scan and enhanced scan

注：a 軸位平掃FSPGRT1WI示：近肝門區肝內門靜脈周圍長T1信號；b 軸位平掃FSE/T2WI示：近肝門區肝內門靜脈旁周圍T2信號，呈雙軌道征；肝內下腔靜脈環形長T2信號，呈環征；c 軸位平掃FSE/T2WI示：肝外周肝內門脈周圍和肝內下腔靜脈周圍長T2信號，致肝內門靜脈呈靶征；d 冠狀位MRCP/SSFSE示：膽囊壁均勻環形增厚，邊界清楚，如圖細箭；膽囊周圍少量積液

圖2 急性乙型肝炎，MRI平掃

Figure2 Acute hepatitis B,MRI plain scan

循環障礙，致肝血管周圍聚集較多淋巴液和肝內淋巴管擴張，以肝內淋巴管擴張為主[8]。正常情況下肝內淋巴管不能在顯微下觀察到，只有當肝內淋巴生成增加或肝淋巴循環障礙引起淋巴管擴張時，才能在顯微鏡下及影像學檢查(如CT、MRI或B超)觀察到淋巴管[4]。本組研究的15例急性肝炎，實驗室檢查均顯示肝功能損害較重。潘傳敬等[9]經尸解材料發現肝內下腔靜脈、門靜脈周圍淋巴液套及擴張的淋巴管與CT 掃描顯示的下腔靜脈和門靜脈周圍低密度區域一致。

據報道，急性肝炎患者中，膽囊壁增厚的發病率為 51%～90%[10]。目前，有學者提出下列幾種觀點解釋急性肝炎致膽囊壁增厚的機制。第一種觀點認為肝炎病毒抗原抗體反應產生的免疫復合物沉積于膽管系統導致膽系免疫性損傷，引起膽囊壁水腫增厚[11]；第二種觀點認為肝炎病毒引起膽汁成分改變，膽汁對膽囊黏膜層及肌層直接損傷所致[12]；第三種認為肝炎患者肝細胞腫脹變性，壓迫肝血管，造成一過性門脈高壓，使膽囊靜脈回流障礙，膽囊毛細血管淤血、缺氧，致毛細血管壁的通透性增加，膽囊壁組織水腫使膽囊壁增厚[13]。

綜上所述，從急性肝炎導致肝細胞損害分析，本人認為第三種觀點解釋急性肝炎致膽囊壁增厚更合理。賴智敏[11]亦支持這一觀點。

3.2 急性肝炎致ILS及膽囊壁增厚MRI表現及其診斷價值 ILS MRI表現為肝內門靜脈及肝內下腔靜脈周圍長T1、長T2信號，其長度與掃描層面顯示的門靜脈血管長度相同，寬度少于5 mm，以近肝門區門靜脈分支周圍明顯，呈雙軌道征，門靜脈走行與掃描層面垂直時表現為靶征；下腔靜脈周圍呈環征或前弧形征。增強掃描肝內門靜脈及肝內下腔靜脈周圍長T1、長T2信號不強化，肝內門靜脈周圍呈雙軌道征或靶征，肝內下腔靜脈周圍呈環征或前弧形征。膽囊壁增厚MRI表現為膽囊壁環行均勻增厚，邊界清楚，膽囊周圍少量積液；增強掃描增厚的膽囊壁中度強化，膽囊周圍積液及膽囊內容物未見強化。MRI由于軟組織分辨率高，多參數、多方位成像，并且隨著MR設備不斷發展，掃描速度加快，因而對肝臟疾病尤其是ILS診斷有較大優越性。本組15例患者，7例通過MRI平掃即做出準確診斷。據文獻報道，CT需增強掃描才可做出診斷[1]，因此，MRI明顯優越于CT。陳光文等[14]亦支持這一觀點。

3.3 鑒別診斷 ILS主要與肝內膽管擴張鑒別。肝內膽管位于門靜脈血管一側，因而擴張的膽管與門靜脈不形成雙軌道征或靶征，呈單軌征或印戒征；肝內膽管擴張通常有梗阻部位及原因，如肝門占位或膽總管遠端梗阻；肝內膽管擴張不會形成肝內下腔靜脈周圍的環狀或前方弧形長T1、長T2信號；肝內膽管擴張較肝內淋巴管長且粗。

急性肝炎致膽囊增厚主要與急性化膿性膽囊炎鑒別。一般急性化膿性膽囊臨床表現典型，Murphy征陽性。影像學檢查顯示膽囊腫大，壁增厚且邊緣模糊不清。

綜上所述，MRI顯示ILS較其他影像檢查有明顯優勢。急性肝炎患者上腹部MRI檢查顯示ILS及膽囊壁增厚，提示肝功能損害較重，為臨床評價肝功能損害程度提供影像學依據。

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