天花粉宮頸注射聯合米非司酮終止瘢痕子宮中晚期妊娠的臨床應用

劉 冷，周 蕾

目前，我國剖宮產率居高不下，具有剖宮產史再次妊娠者不斷增多，瘢痕子宮妊娠中晚期應該如何引產也是醫務工作者關注的問題。國內外都在進行相關研究，試圖發現一種安全、有效的藥物引產方案來降低瘢痕子宮妊娠引產并發癥的發生。本研究探討天花粉宮頸注射聯合米非司酮終止瘢痕子宮中晚期妊娠的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2012年12月在荊門市第一人民醫院產科就診的瘢痕子宮中晚期妊娠引產孕婦20例為研究組，選擇正常中晚期妊娠無子宮手術史要求引產的孕婦20例為對照組。引產指征：28周內計劃外妊娠或超聲示胎兒畸形，28～36周超聲示胎兒畸形或死胎。引產前均有計生部門開據引產證明。所有孕婦滿足下列條件：(1)年齡20～40歲健康女性；(2)證實宮內孕14～36周；(3)無心、肝、腎功能異常；(4)無急性疾病；(5)無凝血功能障礙、不是過敏體質者；(6)陰道分娩無困難者；(7)超聲排除瘢痕部位妊娠。孕婦均簽署知情同意書。兩組孕婦年齡、孕周、孕次比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

Table1 Comparison of general data between the control group and the study group

組別例數年齡(歲)孕周(周)孕次(次)對照組2027.2±4.928±71.4±0.7研究組2026.8±5.329±61.4±0.8t值0.250.520.27P值>0.05>0.05>0.05

1.2 給藥方案 研究組：天花粉蛋白注射液由上海金山制藥有限公司生產，每盒含0.05 mg 天花粉蛋白皮試液1支和1.2 mg天花粉蛋白注射液2支。取天花粉蛋白皮試液0.1 ml(含天花粉蛋白0.005 mg)用注射用水稀釋至1 ml，在稀釋液中吸取0.1 ml，同上法稀釋至1 ml，再抽取0.25 ml做皮內試驗，觀察20 min。如陰性，再用剩余的皮試液0.9 ml(含天花粉蛋白0.045 mg)，做試驗性肌肉注射，觀察血壓、心率和呼吸及過敏反應，若無異常反應，2 h后宮頸注射天花粉蛋白注射液2.4 mg，同時肌肉注射地塞米松5 mg，嚴密觀察血壓、心率和呼吸及過敏反應。同時口服米非司酮(北京紫竹藥業有限公司，批號：431301081)25 mg，1次/8 h，連用3次，嚴密觀察生命體征及藥物不良反應情況。對照組：羊膜腔穿刺注入乳酸依沙吖啶注射液(利凡諾注射液，廣西河豐藥業有限責任公司，批號：121004)100 mg,同時口服米非司酮25 mg，1次/8 h，連用3次，嚴密觀察生命體征及藥物不良反應情況。

1.3 觀察指標 用藥后至胎兒娩出時間；產后出血量；胎盤胎膜組織殘留清宮；不良反應。

2 結果

2.1 引產情況 對照組與研究組胎兒娩出時間及產后出血量比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。對照組組織殘留清宮17例，研究組無一例組織殘留清宮。

Table2 Comparison of time of disengagement and postpartum hemorrhage between the control group and the study group

組別例數胎兒娩出時間(h)產后出血量(ml)對照組2054±20110±31研究組2055±16108±27t值0.190.89P值>0.05>0.05

2.2 不良反應 對照組發熱1例，無皮膚紅疹瘙癢、咽痛、關節疼痛；研究組發熱16例，皮膚紅疹瘙癢10例，咽痛3例，關節疼痛1例；對照組與研究組發熱率比較，差異有統計學意義(χ2=23.02，P<0.05)。

3 討論

3.1 天花粉宮頸注射引產的理論依據 天花粉形成的化學性炎癥刺激子宮平滑肌組織使子宮收縮，同時胎盤受損后產生內源性前列腺素，引起子宮收縮和軟化子宮頸。由于天花粉不會直接引起子宮收縮，故不會出現強烈宮縮[1]。天花粉引產產生的宮縮是輕微緩慢的，子宮下段承受的壓力小，多數孕婦在嚴密監護中緩慢完整娩出胎兒、胎盤，降低瘢痕處破裂的風險。天花粉是一種植物蛋白，直接作用于胎盤的滋養層細胞，使之變性壞死，從而使絨毛間隙毛細血管內血栓形成，胎盤的血竇被凝固的纖維沉著，阻斷胎盤的血液循環，導致胎兒死亡，部分孕婦胎盤、胎膜包裹胎兒一起娩出。但天花粉引產時間比其他引產方式相對較長，7～14 d內胎兒及胎盤完全排出，聯合米非司酮可縮短引產時間，提高引產效果。米非司酮是受體水平拮抗孕激素的一種藥物，作用是使子宮蛻膜和絨毛變性,提高子宮對前列腺素的敏感性，軟化宮頸，促進宮縮，縮短引產時間，減少產時出血量[2]。宮縮與宮頸軟化擴張相互協調，明顯縮短排胎時間和孕婦住院時間，節省住院費用[3]。本研究結果顯示：天花粉配伍米非司酮應用于瘢痕子宮高危妊娠引產，同無子宮手術史引產的胎兒娩出時間及產后出血量比較無差異。由此可見天花粉配伍米非司酮在終止妊娠過程中有協同作用，縮短引產時間，減少產時出血量，避免了單一天花粉引產時間較長、孕婦住院時間長、需要對孕婦耐心解釋[4]的弊端。應用該方法進行瘢痕子宮高危妊娠引產是比較安全的。

3.2 天花粉宮頸注射引產的創新性 隨剖宮產數的不斷上升，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦亦隨之增加。瘢痕子宮妊娠引產潛在的風險較大，子宮破裂是嚴重并發癥之一,Lynch等[5]報道前次以剖宮產終止妊娠而再次妊娠時發生子宮破裂的危險為3.80%。子宮破裂原因與孕周大小、宮縮強度、距離前次手術時間、手術方式、術后切口愈合情況等多種因素有關，隨著孕周增大，宮腔壓力增高，子宮破裂概率也相應增加。尤其剖宮產術后間隔1年內再次妊娠的中晚期引產方法成為產科醫師面臨的一個較為棘手的問題。以往的觀點認為在剖宮產術后間隔1年內妊娠引產危險性大，視為禁忌。近年來有研究此類高危妊娠中期引產臨床常用的引產方式有利凡諾羊膜腔注射、米非司酮配合利凡諾引產、米非司酮配合米索前列醇口服等[6]，上述方式均易引起較強宮縮，對于剖宮產術后6個月～1年再次妊娠子宮，上述方式均易引起較強宮縮，不易控制。有關報道顯示剖宮產術后6個月～1年子宮切口處平滑肌細胞間有廣泛的嫩結締組織，伴大量成纖維細胞、淋巴細胞嫩肉芽組織纖維增生[7]，所以有剖宮產史的瘢痕子宮在引產過程中因子宮收縮過強造成子宮破裂危及孕婦的生命。目前，有研究采用天花粉羊膜腔注射用于瘢痕子宮妊娠或胎盤前置妊娠的中期引產[8]，收到了滿意效果，但該研究的妊娠月份小。本研究妊娠月份跨度較大，在14～36周，其中研究組妊娠在28～36周者有15例，均引產成功。本研究天花粉應用方式是宮頸注射，方法簡單，而且避免了羊膜腔內注射可能導致的胎盤早剝、宮腔感染、出血及肌肉注射臀部注射處局部可能出現的紅腫、疼痛等并發癥。

天花粉聯合米非司酮引產可使胎盤完整娩出，出血量少，不需清宮，避免清宮術操作給孕婦造成出血、感染等痛苦。雖然天花粉聯合米非司酮引產的不良反應多數為發熱、皮疹、咽痛、關節疼痛，但加用地塞米松，能明顯降低，且能自行緩解。但在瘢痕子宮妊娠的中晚期引產前，應先行B超了解胎兒大小、胎盤附著位置以及子宮前壁下段厚度。向孕婦及家屬詳細介紹引產方案、用藥方法、引產效果、可能出現的不良反應及并發癥，征得理解并簽字。

綜上所述，天花粉宮頸注射聯合米非司酮終止中晚期妊娠瘢痕子宮，與臨床上正常子宮引產的效果比較，無明顯差異，僅有部分孕婦出現輕度發熱、皮疹等，均能自行緩解。天花粉宮頸注射聯合米非司酮終止瘢痕子宮中晚期妊娠，是一種簡便、安全、有效的引產方法，值得在臨床推廣應用。但如何掌握米非司酮的應用時間及劑量以提高效率及安全性,需要進一步探討。

1 范慧民.終止中期妊娠方法的評價[J].中國計劃生育學雜志,1996,4(5):267-270.

2 王晨虹.米非司酮在引產中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志,2002,18(5):267.

3 朱衛紅,魏國華,孫進.天花粉羊膜腔注射配伍米非司酮用于高危中期妊娠引產的療效分析[J].中國全科醫學,2009,12(6):1006.

4 黃鳳雁.天花粉蛋白羊膜腔注射終止瘢痕子宮前置胎盤中期妊娠的臨床觀察[J].浙江臨床醫學，2009，9(2):244.

5 Lynch JC,Pardy JP.Uterine rupture and scar dehiscence.A five-year survey[J].Anaesth Intensive Care,1996,24(6):699-704.

6 馬玉燕.中期妊娠引產的適應證及方法選擇[J].中國實用婦科與產科雜志,2002,18(5):259-260.

7 楊鵬，高楠.現代實用剖腹產術與產鉗術:剖宮產與產鉗助娩的理論與實踐[M].北京：中國醫藥科技出版社,1994：397-438.

8 汪洋.天花粉蛋白注射終止瘢痕子宮,前置胎盤中期妊娠的臨床觀察[J].安徽醫藥,2005,9(3):182.