結直腸癌患者營養風險篩查和營養支持狀況研究

黃 彪，王琦三

消化系統疾病患者特別是腫瘤患者常存在營養風險，營養風險指因營養因素導致患者出現不良臨床結局的風險，與營養不良即蛋白質-熱量失衡不同，其更加關注營養因素導致患者不良臨床結局的發生[1]。隨著對營養研究的不斷深入，對患者進行有效的營養支持已經從輔助治療措施逐漸轉變為重要的治療手段，因此需要對患者的營養狀況進行及時有效的評估[2]。本研究采用營養風險篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)評估我院胃腸外科結直腸癌患者營養風險，并調查營養支持在臨床中的應用，比較營養風險發生率在不同性別和年齡組患者之間的差異，為臨床營養支持提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年11月—2012年7月新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胃腸外科收治的結直腸癌患者672例為研究對象，其中男420例(62.5%)，女252例(37.5%)；年齡21～89歲，平均(57.8±12.5)歲。納入條件：18歲以上；住院時間超過1 d；意識清楚；入院24 h內未行手術。取得患者及其家屬知情同意并簽字確認。

1.2 方法 采用連續定點抽樣方法，應用NRS2002在患者入院后24 h內完成調查。NRS2002(0～7分)=營養狀況評分(0～3分)+疾病嚴重程度評分(0～3分)+年齡評分(0～1分)[1，3]；若≥3分提示存在營養風險，應采取營養支持；無法準確獲取體質指數(BMI)者(如嚴重水腫、無法站立、胸腹腔大量積液者)為不完全適用NRS2002，若無明顯肝腎功能異常，以入院次日晨空腹血清清蛋白水平代替，<30 g/L者計3分。

1.3 營養不良的判定 人體營養素的失衡稱為營養不良，廣義的營養不良包括營養不足和營養過剩，通常所謂營養不良是指營養不足(即蛋白質-熱量攝入不足或消耗過多)。根據中國肥胖問題工作組的意見[4]，BMI<18.5 kg/m2并伴有一般情況差為營養不良。

1.4 質量控制 由兩名經過標準化培訓的醫師采用統一NRS2002調查表進行測量并記錄。身高、體質量的測量：患者入院后第2天晨8：00-10：00采用經校正的RGZ-120型體質量/身高計(江蘇常州蘇宏醫療器械有限公司生產)測定(空腹、著病員衣褲、赤足)，結果精確至小數點后1位；若兩份結果不同，取平均數。疾病的嚴重程度由主治醫師及以上確定。實驗室檢查：抽取患者次日清晨8：00-10：00空腹血。

1.5 營養支持調查 營養支持于患者出院后24 h內查對并錄入數據庫。包括腸外營養(PN)、腸內營養(EN)及PN+EN。美國胃腸病學會(AGA)對PN的定義為經靜脈應用脂肪乳、氨基酸、葡萄糖中兩種以上營養素產品≥41.84 kJ·kg-1·d-1能量，持續至少3 d；對EN的定義為經鼻胃管或經口補充EN制劑≥41.84 kJ·kg-1·d-1能量，持續至少3 d[5]。

1.6 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同性別、年齡患者營養風險情況 2例因無法站立用血清清蛋白水平代替NRS2002，NRS2002完全適用率為99.7%(670/672)。所有患者中營養不良發生率為4.2%(28/670)；營養風險發生率為20.4%(137/672)。男性與女性患者有無營養風險比較，差異有統計學意義(χ2=4.416,P=0.036，見表1)。老年患者(≥60歲)與非老年患者(<60歲)有無營養風險比較，差異有統計學意義(χ2=15.271,P=0.000，見表2)。28例營養不良患者均具有營養風險，無營養不良的642例患者中有108例(16.8%)具有營養風險，差異有統計學意義(χ2=114.74,P=0.000)。

2.2 營養支持的使用 行營養支持225例(33.5%)，其中PN 97例(占43.1%)，EN+PN 128例(占56.9%)。有營養風險者營養支持率高于無營養風險者，差異有統計學意義(χ2=196.73,P=0.000，見表3)。

表1 不同性別患者營養風險情況〔n(%)〕

表2 不同年齡患者營養風險情況〔n(%)〕

表3 無營養風險和有營養風險患者營養支持率比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of nutritional support rate for patients with and without nutrition risk

組別例數無營養支持有營養支持無營養風險535425(79.4)110(20.6)有營養風險137 22(16.1) 115(83.9)合計672447(66.5)225(33.5)

3 討論

住院患者中營養不良即蛋白質-熱量失衡約占50%，且有部分患者因病情進展和手術等在治療期間營養狀況進一步惡化[6]。營養風險與營養不良不同，是指與營養因素相關的可出現不良臨床結局的風險，有營養風險的患者病死率和并發癥發生率較高，住院費用增加，住院時間延長，是否具有營養風險已成為影響外科患者臨床結局的重要因素[7-8]。目前結直腸癌已成為世界第3大常見惡性腫瘤，治療提倡以手術為主的綜合治療，但這類患者圍術期禁食時間長，營養風險發生率高，開展營養風險篩查，發現存在營養風險的患者，為合理有效的營養支持提供依據[9-10]。

本研究采用NRS2002對我院胃腸外科結直腸癌住院患者進行營養風險篩查，該營養篩查工具由丹麥腸外腸內營養協會對128個隨機對照研究(8 944例患者)進行系統評價總結而成，方法簡便，適用性強，被歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)推薦為住院患者營養風險篩查的首選工具[1-2]。2005年陳偉等[11]結合中國人群BMI率先在國內引用NRS2002，證實NRS2002適用于我國住院患者。本研究結果顯示，NRS2002完全適用率為99.7%，說明NRS2002對我院結直腸癌住院患者有很強的適用性。

本研究中營養不良發生率為4.2%,而20.4%的患者存在營養風險。主要是由于BMI反映的是患者目前的營養水平，而NRS2002對擬行腹部大手術及年齡≥70歲患者增加相應評分，使得部分患者雖營養良好(BMI≥18.5 kg/m2)，但仍具有營養風險(NRS2002≥3分)而需進行營養干預。本研究中男性營養風險低于女性，與Castel等[12]報道男性營養風險低于女性一致，但本研究中男女比例差異較大，結果不具有代表性，尚需多中心研究及更大樣本量研究進一步觀察。老年癌癥患者常伴有蛋白質-熱量攝入不足，但僅參考臨床經驗，常會低估營養風險的發生；本研究結果顯示老年患者(≥60歲)營養風險的發生率明顯高于非老年患者(<60歲)，隨著我國人口老齡化加劇，提示在治療疾病的同時，也應關注老年患者營養問題。

營養風險是影響臨床預后的重要因素，存在營養風險的患者，早期給予合理有效的營養干預，可改善其營養狀況，縮短患者住院時間，促進康復[13]。本調查中營養支持率為33.5%，存在營養風險的患者營養支持率也僅為83.9%，無營養風險的患者營養支持率為20.6%。反映我科在營養支持方面存在一定不合理性：一方面部分有營養風險的患者沒有得到合理的營養支持，另一方面又存在營養支持的濫用。進行營養支持的患者中PN率為43.1%，EN+PN率為56.9%，無完全EN患者。目前的營養支持策略是“只要腸道有功能且能安全使用時，應優先應用EN”[14-15]，本研究提示臨床上PN與EN的使用也存在一定不合理性，需要提高EN在結直腸癌患者中的使用率。

NRS2002有著較強的科學性，操作簡單、無創，完全適用率高，且未增加醫療程序和費用，適用于住院及門診患者，值得臨床大力推廣與應用[16-17]。及時篩選出具有營養風險的患者，為臨床調整營養支持方案提供依據。

1 Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clinical Nutrition,2003,22(4):415-421.

2 朱州，黃順榮，秦千子，等.胃腸癌住院手術患者的營養風險篩查分析[J].中國全科醫學，2010，13(8)：2736.

3 Kondrup J,Rasmussen HH,Hamberg O,et al.Nutritional risk screening(NRS2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J].Clinical Nutrition,2003,22(3):321-336.

4 國際生命科學學會中國辦事處中國肥胖問題工作組聯合數據匯總分析協作組.中國成人體質指數分類的推薦意見簡介[J].中華預防醫學雜志,2001,35(5):349-350.

5 American Gastroenterological Association.American Gastroenterological Association medical position statement:parenteral nutrition[J].Gastroenterology,2001,121(4):966-969.

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7 李淑.營養篩查對住院患者的意義[J].中國保健營養,2013,23(2):618-619.

8 Gur AS,Atahan K,Aladag I,et al.The efficacy of Nutrition Risk Screening—2002(NRS—2002) to decide on the nutritional support in general surgery patients[J].Bratislavske Lekarske Listy,2009,110(5):290-292.

9 Jie B,Jiang ZM,Nolan MT,et al.Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome in abdominal surgical patients at nutritional risk[J].Nutrition,2012,28(10):1022-1027.

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11 陳偉，蔣朱明，張永梅，等.歐洲營養不良風險調查方法在中國住院患者的臨床可行性研究[J].中國臨床營養雜志,2005,13(3):137-141.

12 Castel H,Shahar D,Harman-Boehm I.Gender differences in factors associated with nutritional status of older medical patients[J].J Am Coll Nutr,2006,25(2):128-134.

13 鐘靜，梁濤，劉春娟，等.結直腸癌病人術前營養風險篩查及術后清蛋白和住院時間的比較[J].腸外與腸內營養,2012,19(1):40-42.

14 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社,2008:374-384.

15 羅鳳云.老年卒中患者的營養狀況與營養支持分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(8)：1251.

16 武杰，黃靜.營養風險篩查(NRS2002)在胃腸道腫瘤患者中的應用[J].中國現代普通外科進展,2012,15(4):331-332.

17 Bozzetti F,Mariani L,Lo Vullo S,et al.The nutritional risk in oncology:a study of 1453 cancer outpatients[J].Support Care Cancer,2012,20(8):1919-1928.