改良穿刺活檢技術(shù)改善穿刺孔出血情況研究

趙景新，金 宇，王 瑜，孔令偉

穿刺活檢技術(shù)是一種具有創(chuàng)傷小、出血少、腫瘤針道播散少等優(yōu)點的活檢方法，已被廣泛應(yīng)用于臨床，但是不管什么樣的活檢技術(shù)均造成不同程度上的腫瘤擴散。國內(nèi)外很多報道有穿刺孔出血、血腫、針道轉(zhuǎn)移、污染周圍組織的發(fā)生，近些年來廣大醫(yī)務(wù)工作者不斷改良穿刺針，積累穿刺活檢的經(jīng)驗，極大減少了并發(fā)癥，但仍未達(dá)到理想效果，此項工作的目的就是減少穿刺活檢過程中穿刺孔出血而造成的腫瘤轉(zhuǎn)移。本實驗對成年家兔進(jìn)行雙側(cè)髖臼骨穿刺，左側(cè)髖臼采用傳統(tǒng)穿刺方法，右側(cè)髖臼采用新的穿刺設(shè)備及方法進(jìn)行穿刺，穿刺后對雙側(cè)髖臼進(jìn)行彩超檢查，評價穿刺孔出血情況。

1 材料與方法

1.1 實驗材料 新西蘭成年家兔30只，雌雄各15只，體質(zhì)量2～4 kg，由承德醫(yī)學(xué)院實驗室提供，二級清潔，實驗動物室內(nèi)繁殖飼養(yǎng)，左側(cè)髖臼設(shè)為左側(cè)組，右側(cè)髖臼設(shè)為右側(cè)組。鹽酸氯胺酮注射液，批號120101，2 ml/支，0.1 g。新的穿刺活檢器械、密封栓：自行設(shè)計制作(專利號：201310050606.1)。彩超儀器：SIEMENS Acuton-x300-2。

1.2 方法 穿刺前禁食8 h，自由飲水，40 mg/kg鹽酸氯胺酮大腿肌肉豐厚處注射，5 min后四肢無力倒地，麻醉成功，右側(cè)髖臼操作：碘伏消毒，鋪無菌單，于實驗兔右側(cè)髖臼進(jìn)行操作，穿刺針經(jīng)皮到達(dá)髖臼骨皮質(zhì)，旋轉(zhuǎn)穿透骨皮質(zhì)后，拔出針芯，保持套管位置不動。插入取病理針，旋轉(zhuǎn)通過骨皮質(zhì)致髓腔內(nèi)取髂骨內(nèi)骨組織。保持套管不動，密封栓從針尾放進(jìn)套管，用針芯順套管將密封栓頂置骨皮質(zhì)處，進(jìn)行封堵。穿刺點壓迫5 min后包扎。左側(cè)髖臼操作同右側(cè)，穿刺后穿刺孔不進(jìn)行密封栓封堵(見圖1)。

注：A帶針芯的通道套管通過軟組織穿入骨組織內(nèi)；B拔出通道針芯，使骨組織與體外相通；C通過通道套管插入取病理套管，取出骨組織；D通過通道套管放入封閉栓；E拔出通道套管，密封栓留在骨穿刺孔起到封閉作用

圖1 改良穿刺活檢技術(shù)操作過程

Figure1 Operational process of the improved biopsy technique

1.3 術(shù)后評定 穿刺半小時后對雙側(cè)髖臼穿刺針道及骨皮質(zhì)穿刺孔周圍進(jìn)行彩超檢查，觀察出血情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

30只家兔左側(cè)組彩超檢查示穿刺孔周圍均有不同程度的出血；右側(cè)組彩超檢查示自制密封栓均準(zhǔn)確填塞在穿刺孔處，穿刺口周圍無出血或少量出血(見圖2)。左側(cè)組與右側(cè)組出血情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=6.315，P=0.000 1，見表1)。

注：a家兔左側(cè)髖臼穿刺后彩超檢查圖，出血較多，檢查穿刺孔周圍回聲不均勻，可見不規(guī)則低無回聲，較雜亂，其內(nèi)可見片樣偏高回聲；b家兔右側(cè)髖臼穿刺后密封栓堵住穿刺孔后彩超檢查圖，箭頭所指為螺栓，檢查可見穿刺孔周圍層次清晰，肌肉組織回聲均勻，穿刺孔無滲漏出血情況

圖2 家兔左、右側(cè)髖臼穿刺后彩超檢查

Figure2 Exudation of the left and right puncture hole by color Doppler ultrasound

表1 不同穿刺方法出血情況比較(只)

Table1 Comparison of the exudation of different puncture method

組別只數(shù)無出血A≤10mmA>10mm左側(cè)組30 3 720右側(cè)組30273 0

注：A=穿刺孔周圍血腫最大直徑

3 討論

骨腫瘤是常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害人類的健康及生命，骨腫瘤專業(yè)是一門包含骨科學(xué)及腫瘤學(xué)范疇的學(xué)科[1]，正確的治療對于患者的生存及生活質(zhì)量起著決定作用，穿刺活檢技術(shù)對于診斷及治療很重要，安全、有效、并發(fā)癥少的穿刺活檢技術(shù)有廣泛的應(yīng)用價值。目前，很多報道穿刺處有出血、血腫的發(fā)生[2-6]，出現(xiàn)針道轉(zhuǎn)移，污染周圍組織，失去保肢及二次手術(shù)機會[7]，以上都是穿刺活檢技術(shù)的并發(fā)癥[8]，如何降低骨腫瘤穿刺活檢技術(shù)的并發(fā)癥，控制穿刺孔出血的擴散是關(guān)鍵[9]，穿刺活檢技術(shù)仍需要改進(jìn)和發(fā)展。目前穿刺活檢針多種多樣，包括：針吸活檢、套管針活檢、齒咬式套管針、螺旋刃活檢針、三爪形套管活檢針、自動活檢槍、Gallini公司生產(chǎn)的針尖環(huán)鉆樣穿刺針、含標(biāo)本槽的套管針、恩特利活檢針[4]、腰穿針等，但都沒對穿刺孔進(jìn)行處理。本實驗證明新的活檢器械是一套能夠?qū)墙M織進(jìn)行穿刺、取樣并及時封閉穿刺孔的組件。由于該器械的套管在進(jìn)入穿刺孔的同時，對穿刺孔進(jìn)行物理隔離，并且進(jìn)行了穿刺和取樣，所以在取樣結(jié)束后，取下套管之前，就通過密封栓對穿刺孔進(jìn)行了及時的封閉，在整個操作過程中，穿刺孔內(nèi)的組織液不會向外滲透，從而避免了惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。保證對患者進(jìn)行精確的病理活體微創(chuàng)取樣，同時還降低了穿刺孔出血的風(fēng)險，且工具結(jié)構(gòu)簡單，易于實施。

本實驗30只家兔左側(cè)髖臼彩超檢查示穿刺孔周圍均有不同程度的出血，以穿刺孔為中心，7例穿刺孔周圍血腫最大直徑≤10 mm，20例穿刺孔周圍血腫最大直徑>10 mm，3例穿刺孔周圍無滲漏。右側(cè)髖臼彩超檢查示自制密封栓均準(zhǔn)確填塞在穿刺孔處，穿刺口周圍全部無滲出現(xiàn)象或穿刺孔周圍血腫最大直徑≤10 mm，說明此穿刺方法避免了穿刺孔出血或減少出血。該器械克服了現(xiàn)有的骨組織取樣工具難以在穿刺和骨組織取樣后及時封閉穿刺孔的缺陷。密封栓由醫(yī)用高分子聚合物材料制成，可植入體內(nèi)。環(huán)狀翅片的直徑、成對凸起和成對倒鉤的間距均大于套管通孔的內(nèi)徑，可有效固定并密封穿刺孔，從而避免了穿刺孔出血，降低了穿刺孔滲漏造成的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。

考慮骨腫瘤病變較復(fù)雜多樣，根據(jù)所研究自制密封栓可應(yīng)用到的范圍，在X線或其他輔助儀器引導(dǎo)下，對于成骨性病變，病灶內(nèi)密度較高，自制密封栓為聚乙烯材料相對于骨的密度較低，密封栓通過套管進(jìn)入穿刺孔后，螺紋張開，可穩(wěn)固地卡在穿刺孔內(nèi)，防止病灶內(nèi)出血滲出，對于溶骨性病變，由于骨皮質(zhì)較薄或部分皮質(zhì)破壞，病變通常較深，穿刺取病理組織后，對于密封栓可適當(dāng)加長，防止進(jìn)入病灶內(nèi)，其穩(wěn)定程度較成骨性病變差，因此可能效果不理想。本實驗已經(jīng)在正常動物骨組織中證明了改良穿刺活檢技術(shù)及器械能有效避免降低穿刺孔出血，在以后的實驗中應(yīng)建立骨腫瘤動物模型，改良穿刺活檢技術(shù)及器械應(yīng)用在骨腫瘤動物模型中進(jìn)一步驗證，為本項技術(shù)早日應(yīng)用于臨床奠定基礎(chǔ)。

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4 尹軍強，沈靖楠，黃綱，等.一種新型穿刺活檢針在骨與軟組織腫瘤診斷中的臨床應(yīng)用[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2012，6(3)：361-365.

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