帕金森病初診患者自主神經功能障礙臨床研究

戚飛騰，章小微，童洋萍，謝甬淋，畢 涌，張 揚，張 旭

帕金森病(Parkinson disease)是一種常見于中老年的神經變性疾病，以黑質多巴胺能神經元變性缺失和路易小體形成為病理特征，臨床上以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態障礙等運動癥狀為主要表現。近年來帕金森病的非運動癥狀(non-motor symptom，NMS)，如認知功能下降、睡眠障礙、精神癥狀、感覺異常等，因嚴重影響患者的生活質量而越來越受到關注。自主神經癥狀(AS)是帕金森病重要的NMS之一，可表現為胃腸道、泌尿系統、心血管系統、體溫調節、瞳孔調節及生殖系統功能中一種或多種功能障礙。雖然國內外對帕金森病自主神經病變的研究較多，但是對處于早期、未經藥物治療的帕金森病伴發自主神經功能障礙的研究卻少有報道。因此，本研究選取帕金森病初診患者，對其自主神經功能障礙的特點及其對生活質量的影響進行分析，為臨床診治提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 入選標準：(1)運動減少；(2)存在至少1個下列主征：肌肉僵直；靜止性震顫；姿勢不穩(非原發性視覺、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成)。排除標準：反復的腦卒中發作史，伴帕金森病特征的階梯狀進展；反復的腦損傷史；明確的腦炎史和/或非藥物所致動眼危象；在癥狀出現時，應用抗精神病藥物和/或多巴胺耗竭藥；1個以上的親屬患病；CT掃描可見顱內腫瘤或交通性腦積水；接觸已知的神經毒類；病情持續緩解或發展迅速；用大劑量左旋多巴治療無效(除外吸收障礙)；發病3年后，仍是嚴格的單側受累；出現其他神經系統癥狀和體征，如垂直凝視麻痹、共濟失調，早期即有嚴重的自主神經受累，早期即有嚴重的癡呆，伴有記憶力、言語和執行功能障礙，錐體束征陽性等。

1.2 一般資料 選取2010年1月—2013年6月溫州醫科大學附屬第一醫院神經內二科門診首次診斷為帕金森病患者70例，均符合帕金森病診斷標準[1]及上述病例納入標準。

1.3 方法 記錄70例帕金森病患者的人口學資料，包括性別、年齡、文化程度、起病側別及臨床類型；采用帕金森病自主神經癥狀量表(SCOPA-AUT)對患者的自主神經功能狀況進行測評。此量表分為6個系統23項，各項評分0～3分，總分為0～69分。根據測評結果將患者分為有AS組(AS組)和無AS組(NAS組)。采用Hoehn-Yahr分期(H-Y分期)對患者的病情程度進行測評。采用帕金森病統一評定量表(UPDRS)第三部分(UPDRSⅢ)、第二部分(UPDRSⅡ)分別對患者的運動能力、生活能力進行測評。采用帕金森病生活質量問卷(PDQ-39)對患者的生活質量進行測評。采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對患者的精神狀況進行測評。上述量表或問卷評分越高，表示相應的狀況越差。

2 結果

2.1 人口學資料 70例患者中，男41例(58.6%)，女29例(41.4%)；年齡45～80歲，平均(61.1±7.6)歲；文化程度：小學及以下40例(57.1%)、中學21例(30.0%)、大專及以上9例(12.9%)；28例(40.0%)為左側起病，33例(47.1%)為右側起病，9例(12.9%)為雙側起病。

2.2 AS臨床表現及發生率 70例患者SCOPA-AUT評分為(13.1±9.7)分，其中50例(71.4%)出現AS(AS組)，20例(28.6%)無AS(NAS組)。SCOPA-AUT的6個系統中，胃腸道、泌尿系統、心血管系統、生殖系統、體溫調節、瞳孔調節癥狀發生率分別為62.9%(44/70)、55.7%(39/70)、38.6%(27/70)、32.9%(23/70)、25.7%(18/70)和8.6%(6/70)，各系統癥狀發生率比較，差異有統計學意義(χ2=59.00，P=0.00)；其中胃腸道癥狀發生率與生殖系統、體溫調節、瞳孔調節癥狀發生率比較，泌尿系統癥狀發生率與體溫調節、瞳孔調節癥狀發生率比較，心血管系統、生殖系統癥狀發生率與瞳孔調節癥狀發生率比較，差異均有統計學意義(P均=0.00)。各系統具體的癥狀及其發生率見表1。

表1 70例帕金森病患者的AS及其發生率

注：SCOPA-AUT=帕金森病自主神經癥狀量表

2.3 AS組與NAS組患者的一般資料比較 AS組患者的年齡、H-Y分期與NAS組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組性別構成、起病側別、文化程度比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.4 AS組與NAS組患者各量表評分比較 AS組患者的UPDRSⅢ、PDQ-39、HAMA、HAMD評分與NAS組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；而兩組患者的UPDRSⅡ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表2 AS組與NAS組患者一般資料比較

注：H-Y分期=Hoehn-Yahr分期；*為t值

Table3 Comparison of scores of different scales between AS group and NAS group

組別例數UPDRSⅢUPDRSⅡPDQ-39HAMAHAMDNAS組2014.4±5.610.9±4.217.4±8.6 8.2±5.4 9.1±6.2 AS組5018.3±6.113.2±5.024.0±10.813.4±9.514.3±9.0t值2.481.852.432.282.35P值0.020.070.020.030.02

注：UPDRSⅢ=帕金森病統一評定量表第三部分，UPDRSⅡ=帕金森病統一評定量表第二部分，PDQ-39=帕金森病生活質量問卷，HAMA=漢密爾頓焦慮量表，HAMD=漢密爾頓抑郁量表

3 討論

帕金森病不僅存在多巴胺能系統的受損，膽堿能、腎上腺素能、5-羥色胺能系統等也有不同程度受損，因此患者可出現焦慮、抑郁、認知障礙、睡眠障礙等NMS。NMS對患者的生活質量影響很大，甚至超過運動癥狀[2]，故越來越受到重視。AS是常見的NMS，按照Braak病理分期[3]，在帕金森病的Ⅰ、Ⅱ期，即可在交感、副交感神經節上觀察到路易小體，引發AS；Ⅲ、Ⅳ期才逐漸累及中腦黑質，表現出典型的帕金森病運動癥狀，故AS在帕金森病早期即可出現，甚至早于運動癥狀。本研究結果顯示，帕金森病患者AS中，胃腸道癥狀是最常見的，其次是泌尿系統、心血管系統、生殖系統、體溫調節和瞳孔調節癥狀。

3.1 帕金森病患者的AS 已有研究證實，使用多巴胺類藥物會增加AS的發生[4]，也有人認為AS可能與藥物不良反應有關，而不一定是疾病本身的癥狀。為了排除藥物的影響，研究疾病自然進程，本研究選取帕金森病初診患者為研究對象。

3.1.1 胃腸道癥狀 本研究結果顯示，在所有的AS中，胃腸道癥狀最常見(62.9%)，其中又以便秘、流涎、吞咽困難多見。便秘在帕金森病初診患者中發生率高達51.4%，是明確的早于運動癥狀出現的癥狀，且便秘者更易患帕金森病，但其是否可以作為帕金森病的預測因子尚需更充分的研究。流涎的發生率為31.4%，略低于國外報道的42.0%[5]。流涎并非由唾液產生增加引起，實際上帕金森病患者因下頜下神經節受累，唾液分泌是減少的。目前認為流涎的主要原因是吞咽困難，但是本研究僅發現10.0%的帕金森病患者存在吞咽困難，遠低于流涎者的比例。究其原因，Muller等[5]認為是由于疾病早期出現亞臨床吞咽功能損害造成的。

3.1.2 泌尿系統癥狀 本研究中，泌尿系統癥狀在帕金森病初診患者中位居第2，為55.7%，其中以夜尿、尿頻、尿細最為多見。尿流動力學顯示逼尿肌過度活動，但是逼尿肌括約肌協同失調和殘余尿量增多卻并不常見[6]。帕金森病患者尿路癥狀的具體機制尚未明確，可能與額-基底核多巴胺能神經遞質循環破壞有關。適量的左旋多巴可以改善患者的泌尿系統癥狀，但劑量不當反而加重癥狀。

3.1.3 心血管系統癥狀 以頭重腳輕和暈厥為主要表現。站立后收縮壓較平臥位時下降20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓下降10 mm Hg即為直立性低血壓(OH)。OH引起腦部缺血，導致眩暈、視物模糊、短暫意識喪失甚至暈厥。研究已經證實，OH可以發生在帕金森病的任何時期。國外報道56%的帕金森病患者存在OH，4%的帕金森病患者有過暈厥[4]。本研究發現31.4%的初診患者站立時或站立一段時間后存在頭重腳輕現象，4.3%的患者有過暈厥。

3.1.4 生殖系統癥狀 性功能障礙在男性主要表現為性欲下降、不能勃起或不能維持勃起和不能射精；在女性表現為性生活時陰道太干、達到性高潮有困難。流行病學調查發現，帕金森病患者發生性功能障礙比普通人群高2.7～4.0倍[7]，一方面可能是疾病本身引起，另一方面可能是焦慮和抑郁情緒導致。本組帕金森病初診患者就存在性功能障礙，發生率高達32.9%。

3.1.5 體溫調節和瞳孔調節障礙 體溫調節障礙在帕金森病患者中也較為普遍，主要表現為出汗過多、畏寒、怕熱，發生率為25.7%。瞳孔調節障礙則較為少見，發生率為8.6%，主要表現為畏光。

3.2 AS組與NAS組患者的臨床特點比較

3.2.1 一般資料比較 國外報道，近82%的帕金森病患者存在一項或多項AS[8]，本研究的這一比例為71.4%。對AS組和NAS組人口學特征進行比較，發現AS組患者的年齡要大于NAS組，這主要是由于高齡者更易得AS。另外，AS組患者的H-Y分期高于NAS組，說明AS與疾病的嚴重程度有關。但是兩組患者的性別構成、起病側別、文化程度間無差異。

3.2.2 各量表評分比較 本研究結果顯示，AS組患者的UPDRSⅢ、PDQ-39評分均高于NAS組，提示AS組患者的運動能力、生活質量下降；但AS組患者的生活能力未有明顯改變，可能是由于疾病初期，自主神經功能障礙尚不足以構成對生活能力的影響。

帕金森病初診患者即存在部分焦慮、抑郁癥狀，盡管大多數尚不能構成焦慮、抑郁的診斷。本研究結果顯示，AS組患者HAMA、HAMD評分均高于NAS組，提示自主神經功能障礙能影響帕金森病患者的情緒。

綜上所述，帕金森病初診患者自主神經功能障礙發生率高，且對患者的運動能力、生活質量及精神狀況均產生了影響；AS為臨床醫師早期識別帕金森病提供了一定依據。

1 中華醫學會神經病學分會運動障礙及帕金森病學組.帕金森病的診斷[J].中華神經科雜志，2006，39(6)：408-409.

2 Martinez-Martin P，Rodriguez-Blazquez C，Kurtis MM，et al.The impact of non-motor symptoms on health-related quality of life of patients with Parkinson′s disease [J]. Mov Disord，2011，26(3)：399-406.

3 Braak H，Del Tredici K，Rub U，et al.Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson′s disease[J]. Neurobiol Aging，2003，24(2)：197-211.

4 Verbaan D，Marinus J，Visser M，et al.Patient-reported autonomic symptoms in Parkinson disease [J]. Neurology，2007，69(4)：333-341.

5 Muller B，Larsen JP，Wentzel-Larsen T，et al.Autonomic and sensory symptoms and signs in incident，untreated Parkinson′s disease：frequent but mild [J]. Mov Disord，2011，26(1)：65-72.

6 Sakakibara R，Uchiyama T，Yamanishi T，et al.Genitourinary dysfunction in Parkinson′s disease[J]. Mov Disord，2010，25(1)：2-12.

7 Asahina M，Vichayanrat E，Low DA，et al.Autonomic dysfunction in parkinsonian disorders：assessment and pathophysiology[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2013，84(6)：674-680.

8 Papapetropoulos S，Argyriou AA，Chroni E.No correlation between the clinical severity of autonomic symptoms(SCOPA-AUT) and electrophysiological test abnormalities in advanced Parkinson′s disease [J]. Mov Disord，2006，21(3)：430-431.