血清前清蛋白水平對(duì)首發(fā)急性腦梗死患者短期預(yù)后的影響

林紹鵬，殷建瑞，林珮儀，江慧琳，田朝偉，陳曉輝

腦梗死是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，其致死率及致殘率高，給人民生活帶來巨大的負(fù)擔(dān)[1]。不同的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、臨床特征和生化指標(biāo)結(jié)果，可能預(yù)示著不同的預(yù)后。因此，研究影響急性腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)因素，盡早進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)治療和預(yù)防措施，具有重要的臨床意義。

研究表明，營養(yǎng)不良是急性腦血管意外預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素[2-4]。血清前清蛋白(prealbumin，PA)是肝臟細(xì)胞和脈絡(luò)叢合成的一種血清蛋白質(zhì)，分子量為54 980。有研究表明PA水平低下與營養(yǎng)不良、機(jī)體功能狀態(tài)低下及病死率相關(guān)，且其敏感度比清蛋白高[5]。筆者推測(cè)PA可預(yù)測(cè)腦梗死患者的預(yù)后，據(jù)此，本研究對(duì)首發(fā)急性腦梗死患者的臨床資料及急性期PA水平進(jìn)行回顧性分析，以探討PA是否可作為判斷首發(fā)急性腦梗死患者預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2010年1月—2013年7月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診的急性腦梗死患者493例，均符合第4屆全國腦血管病會(huì)議通過的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；均為急性起病，且有明確的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征；均經(jīng)顱腦MRI證實(shí)存在急性責(zé)任病灶。排除短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、腦創(chuàng)傷、肝臟疾病、腎功能不全、急性炎癥、腫瘤、既往腦卒中史患者148例后，345例首發(fā)急性腦梗死患者進(jìn)入本研究。

1.2 方法 根據(jù)記錄在案的歷史資料，收集患者的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括年齡、性別、既往史〔如高血壓、糖尿病、血脂異常、缺血性心臟病、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)〕、吸煙、喝酒、卒中家族史、牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(OCSP)分型、出院時(shí)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分及血清PA水平。

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為既往有高血壓病史或者腦梗死急性期后血壓>160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為既往有2型糖尿病病史、入院后空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)為既往有血脂異常病史或入院后血清總膽固醇(TC)≥6.22 mmol/L、三酰甘油(TG)≥2.26 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.14 mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L。缺血性心臟病、TIA、吸煙和飲酒史根據(jù)既往史做診斷。mRS評(píng)分由主治醫(yī)生以上專科醫(yī)生進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)。PA檢測(cè)方法：入院24 h內(nèi)采集空腹靜脈血1 ml，由本院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心用免疫透視比濁法，在HITACHI 7170型全自動(dòng)生化分析儀上對(duì)血標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。PA參考值為250～400 mg/L。

根據(jù)出院時(shí)mRS評(píng)分，將本組患者分為兩組：預(yù)后良好組(mRS評(píng)分為0～2分)和預(yù)后不良組(mRS評(píng)分為3～6分)[7-8]。比較兩組患者的臨床資料和血清PA水平。

采用逐步向前法對(duì)各項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行多元Logistic回歸分析，按照患者預(yù)后不良的概率來擬合回歸模型，并設(shè)定該模型的納入標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為P≥0.05，探討哪些指標(biāo)是影響首發(fā)急性腦梗死患者短期預(yù)后不良的因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料及血清PA水平比較 345例首發(fā)急性腦梗死患者中，預(yù)后良好223例，預(yù)后不良122例。預(yù)后良好組患者的年齡，2型糖尿病、缺血性心臟病的患病率，OCSP分型，血清PA水平與預(yù)后不良組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 不同血清PA水平與首發(fā)急性腦梗死短期預(yù)后的關(guān)系 按血清PA四分位數(shù)截取點(diǎn)169、207、245 mg/L將患者分為4組，第一分位數(shù)組患者血清PA水平為52～169 mg/L，第二分位數(shù)組為>169～207 mg/L，第三分位數(shù)組為>207～245 mg/L，第四分位數(shù)組為>245～384 mg/L。4組患者的出院時(shí)mRS評(píng)分分別為2.5(2.0)、2.0(2.0)、1.0(2.0)、1.0(3.0)分，4組mRS評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.190，P<0.001，見圖1)。

2.3 首發(fā)急性腦梗死患者短期預(yù)后影響因素的多元Logistic回歸分析 將患者的年齡、是否患有2型糖尿病及缺血性心臟病、OCSP分型、血清PA水平作為自變量，以預(yù)后不良作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。

注：TIA=短暫性腦缺血發(fā)作，OCSP=牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目，TACI=完全前循環(huán)梗死，PACI=部分前循環(huán)梗死，POCI=后循環(huán)梗死，LACI=腔隙性腦梗死；PA=前清蛋白；▲為Z值；*為χ2值；△為t值

結(jié)果顯示，高齡、2型糖尿病、缺血性心臟病和TACI為患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而急性期血清PA水平升高為患者預(yù)后不良的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05，見表2)。

圖1 不同血清PA水平患者出院時(shí)mRS評(píng)分比較

Figure1 Comparison of mRS score at the time of hospital discharge among patients with different serum PA levels

表2 首發(fā)急性腦梗死患者短期預(yù)后不良影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

Table2 Logistic regression analysis on influence factors for bad short-term outcome in first acute cerebral infarction patients

因素bP值OR值95%CI年齡 0.027 0.007 1.028 (1.007,1.049)2型糖尿病 0.872 0.004 2.391 (1.313,4.355)缺血性心臟病 0.837 0.022 2.308 (1.125,4.735)TACI 2.869<0.00117.625(6.522,47.627)PA-0.006 0.008 0.994 (0.989,0.998)

3 討論

本研究對(duì)影響急性腦梗死患者預(yù)后的因素進(jìn)行了回顧性的病例對(duì)照研究，為排除多次腦梗死遺留神經(jīng)功能缺損對(duì)本次患者出院mRS評(píng)分的影響，本研究選擇首發(fā)急性腦梗死患者為研究對(duì)象。結(jié)果顯示，預(yù)后不良組起病年齡及2型糖尿病、缺血性心臟病、TACI的患病率均高于預(yù)后良好組，而急性期血清PA水平則比預(yù)后良好組低。多因素Logistic回歸分析顯示，高齡、2型糖尿病、缺血性心臟病和TACI是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而急性期血清PA水平升高是患者預(yù)后不良的獨(dú)立保護(hù)因素。

既往已有較多研究報(bào)道，高齡、2型糖尿病、缺血性心臟病和TACI可作為腦梗死預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素[9-12]。但是，有關(guān)急性期血清PA水平與腦梗死患者預(yù)后關(guān)系的研究，國內(nèi)外少見報(bào)道。本研究按血清PA四分位數(shù)截取點(diǎn)將患者分為4組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)較低的四分位數(shù)組患者預(yù)后較差。通過多因素Logistic回歸分析進(jìn)一步研究表明，急性期血清PA水平升高為患者預(yù)后不良的獨(dú)立保護(hù)因素。Gao等[8]對(duì)影響青年腦梗死患者預(yù)后的因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)血清PA水平是青年腦梗死患者預(yù)后的保護(hù)因素，本研究結(jié)果與之類似。

如何解釋較低的血清PA水平可以預(yù)測(cè)預(yù)后不良呢？急性期血清PA水平可能與腦梗死的嚴(yán)重程度有關(guān)。目前，全身炎癥反應(yīng)、腫瘤、腦創(chuàng)傷等疾病會(huì)引起PA水平下降已被證實(shí)[13-15]。其原因是因?yàn)镻A是一種非特異性宿主防御物質(zhì)，在去除循環(huán)有毒代謝產(chǎn)物的過程中被逐漸消耗，所以在急性時(shí)相反應(yīng)過程中，PA可迅速降低[16]。急性腦梗死可引起體內(nèi)一系列的應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重腦梗死造成機(jī)體更嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)[17]，從而導(dǎo)致PA水平下降。其次，急性腦梗死引起糖皮質(zhì)激素、荷爾蒙和腫瘤壞死因子α、白介素1、白介素6、白介素8等各種炎性遞質(zhì)水平升高，它們損害肝細(xì)胞，抑制細(xì)胞內(nèi)清蛋白mRNA表達(dá)，導(dǎo)致清蛋白合成障礙，從而使PA合成下降。再者，急性腦梗死患者基礎(chǔ)代謝率顯著增高，導(dǎo)致代謝途徑改變，增加蛋白質(zhì)的消耗，這些變化均導(dǎo)致血清PA水平下降。血清PA是肝臟細(xì)胞合成的一種血清蛋白質(zhì)，在體內(nèi)總含量極少。每日分解率為33.1%～39.5%，其t1/2僅為1.9 d，因此該指標(biāo)可敏感地反映肝臟合成和分解代謝的輕微改變[18]，用于營養(yǎng)評(píng)定的效果明顯優(yōu)于常規(guī)使用的指標(biāo)如清蛋白，是反映肝功能和機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的診斷和監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一[19-20]。目前，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)PA能增進(jìn)神經(jīng)軸突生長(zhǎng)，體內(nèi)實(shí)驗(yàn)亦證明PA參與感覺運(yùn)動(dòng)功能和神經(jīng)損傷的再生[21]。因此，在腦梗死急性期，低血清PA水平不利于腦壞死神經(jīng)元的再生和修復(fù)，是急性腦梗死預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

了解腦血管病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素已成為腦血管病防治工作的重要內(nèi)容，確定在腦梗死人群中普遍存在的可以治療的危險(xiǎn)因素并加以干預(yù)對(duì)預(yù)防和治療腦梗死至關(guān)重要。本研究對(duì)影響首發(fā)急性腦梗死患者預(yù)后的因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)血清PA水平升高為急性腦梗死患者短期預(yù)后的保護(hù)因素，為臨床干預(yù)治療提供了依據(jù)，對(duì)降低患者的致殘率、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量具有重要意義。

1 Rosamond W，F(xiàn)legal K，F(xiàn)urie K，et al.Heart disease and stroke statistics——2008 update：a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee[J].Circulation，2008，29，117(4)：e25-146.

2 Gariballa SE，Parker SG，Taub N，et al.Influence of nutritional status on clinical outcome after acute stroke[J].Am J Clin Nutr，1998，68(2)：275-281.

3 Gariballa SE，Parker SG，Taub N，et al.Nutritional status of hospitalized acute stroke patients[J].Br J Nutr，1998，79(6)：481-487.

4 Yoo SH，Kim JS，Kwon SU，et al.Undernutrition as a predictor of poor clinical outcomes in acute ischemic stroke patients[J].Arch Neurol，2008，65(1)：39-43.

5 Chertow GM，Goldstein-Fuchs DJ，Lazarus JM，et al.Prealbumin，mortality，and cause-specific hospitalization in hemodialysis patients[J].Kidney Int，2005，68(6)：2794-2800.

6 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦血管疾病分類(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：376-380.

7 Greisenegger S，Endler G，Hsieh K，et al.Is elevated mean platelet volume associated with a worse outcome in patients with acute ischemic cerebrovascular events?[J].Stroke，2004，35(7)：1688-1691.

8 Gao C，Zhang B，Zhang W，et al.Serum prealbumin(transthyretin) predict good outcome in young patients with cerebral infarction[J].Clin Exp Med，2011，11(1)：49-54.

9 Di Carlo A，Lamassa M，Baldereschi M，et al.Risk factors and outcome of subtypes of ischemic stroke.Data from a multicenter multinational hospital-based registry.The European Community Stroke Project[J].J Neurl Sci，2006，244(1/2)：143-150.

10 Heuschmann PU，Kolominsky-Rabas PL，Misselwitz B，et al.Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke：the German Stroke Registers Study Group[J].Arch Intern Med，2004，164(16)：1761-1768.

11 Kimura K，Minematsu K，Kazui S，et al.Mortality and cause of death after hospital discharge in 10，981 patients with ischemic stroke and transient ischemic attack[J].Cerebrovasc Dis，2005，19(3)：171-178.

12 陳麗琴.腦梗死合并糖尿病的臨床分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(4)：694.

13 Perez Valdivieso JR，Bes-Rastrollo M，Monedero P，et al.Impact of prealbumin levels on mortality in patients with acute kidney injury：an observational cohort study[J].J Ren Nutr，2008，18(3)：262-268.

14 Dennis RA，Johnson LE，Roberson PK，et al.Changes in prealbumin，nutrient intake，and systemic inflammation in elderly recuperative care patients[J].J Am Geriatr Soc，2008，56(7)：1270-1275.

15 Yovita H，Djumhana A，Abdurachman SA，et al.Correlation between anthropometrics measurements，prealbumin level and transferin serum with Child-Pugh classification in evaluating nutritional status of liver cirrhosis patient[J].Acta Med Indones，2004，36(4)：197-201.

16 林化,馬春林,王榮輝，等.膿毒癥患者血清膽堿酯酶和堿性磷酸酶及前清蛋白的變化及其臨床意義[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(3)：1023.

17 馮文霞，呂洲，劉青蕊，等.急性腦梗死患者血清超敏C-反應(yīng)蛋白水平及相關(guān)因素分析[J].疑難病雜志，2012，11(3)：170.

18 吳俠.血清前清蛋白和膽堿酯酶測(cè)定對(duì)肺結(jié)核治療患者肝臟合成功能損傷的評(píng)價(jià)作用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(9)：2990.

19 Rambod M，Kovesdy CP，Bross R，et al.Association of serum prealbumin and its changes over time with clinical outcomes and survival in patients receiving hemodialysis[J].Am J Clin Nutr，2008，88(6)：1485-1494.

20 Chrysostomou S，Stathakis C，Petrikkos G，et al.Assessment of prealbumin in hemodialysis and renal-transplant patients[J].J Ren Nutr，2010，20(1)：44-51.

21 Fleming CE，Saraiva MJ，Sousa MM.Transthyretin enhances nerve regeneration[J].J Neurochem，2007，103(2)：831-839.