鄉村衛生人力資源的執業倫理境況研究

彭迎春，王曉燕，黃 昊，李 瓏

任何制度的改革，都離不開對倫理學的思考，醫藥衛生體制改革尤其需要。深化醫改的最終目標是在保證醫療衛生服務公平、效率和質量的基礎上保障人民的健康。要實現這一目標首先應解決為人民群眾提供服務的最基本要素，即衛生人力資源的合理配置[1-2]。目前我國多數農村地區既存在衛生資源缺乏、農民衛生服務需求得不到滿足的情況，又存在農村基層醫療衛生機構工作效率低下、資源利用不足的現實。如何合理配置農村基層醫療衛生機構的資源，為農民提供優質、便捷、高效、安全的衛生服務，已成為衛生行政部門亟待解決的問題。而在這其中，農村衛生人力資源的配置是決定農村衛生服務水平和農民衛生服務可及性的關鍵要素。為了從不同層面了解鄉村衛生人力資源的配置現狀及存在問題，本研究著重從管理倫理學的視角闡述鄉村衛生人力資源的生存境遇及執業倫理狀況。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2011年5月26—28日，首都醫科大學《醫改背景下的首都農村衛生人力資源配置研究》課題組在北京市按照地理位置和經濟發展水平進行分層隨機抽樣，抽取M、C、D、F、T 5個區縣，在各區縣內再按照各鄉鎮和村落的地理位置進行分層隨機抽樣，共抽取25個鄉鎮的75個行政村進行現場調研。在每個鄉鎮衛生院內根據研究目的，選取鄉鎮衛生院管理者2人，同時按照專業崗位比例隨機抽取鄉鎮衛生院醫務人員10～20人，累計調查鄉鎮衛生院管理者50人、鄉鎮衛生院醫務人員376人；在每個村落內，選取村醫1人(極個別村衛生室有2名村醫同時在崗，均填寫問卷)、村干部1人，同時按照年齡構成比例隨機抽取村民10～20人，累計調查村醫77人、村干部74人、村民1 142人，共計1 719人。同期在5個區縣采取目的抽樣法，訪談各類關鍵知情人，包括區縣政府主管衛生的領導、衛生行政部門管理者、鄉村醫務人員和村民，共計35人。

1.2 調查方法 (1)問卷調查：采取課題組自行編制并經專家研討修訂的農村衛生人力資源配置現狀調查問卷，對上述5個區縣農村醫療衛生的主要利益相關者1 719人(包括鄉鎮衛生院管理者、鄉鎮衛生院醫務人員、村醫、村干部及村民)進行問卷調查。調查內容包括：農村衛生人力資源的配置現狀、機構設置狀況、衛生服務提供情況、村民衛生服務需求狀況等。(2)半結構化訪談：采取課題組自行編制并經專家研討修訂的農村衛生人力資源配置的半結構化訪談提綱，對5個區縣的關鍵知情人35人進行個人深入訪談。訪談內容包括：農村衛生人力資源配置中存在的問題、原因分析、完善的對策與措施建議等。

1.3 質量控制方法 現場調查之前，對首都醫科大學衛生管理與教育學院的本科生進行有針對性的結構化調查問卷的培訓，要求學生在調查行政村村民和村干部的過程中實行“一對一”面訪式調查，調查對象有問題可以得到及時解答；對具有較高學歷的村醫、鄉鎮衛生院管理人員和醫務人員，采用自填式的調查方式，并安排衛生事業管理專業的研究生和調研組的老師進行問題解答。調查完成后，由專人進行審核并簽字，保證調查質量，盡量減少調查過程中產生的偏倚。

1.4 統計學方法 采用Epidata 3.0建立錄入模板，對鄉鎮衛生院管理者問卷、鄉鎮衛生院醫務人員問卷、村民問卷、村干部問卷及村醫問卷5類問卷及村衛生室信息表、鄉鎮衛生院信息表進行雙錄入，核對審查問卷并修改錄入錯誤后，將數據導出，轉換成SPSS文件，采用SPSS 17.0進行數據分析。

2 結果

2.1 不同道德約束力度下的鄉村衛生人力資源的被認可度

2.1.1 鄉村醫務人員的診治能力 對于鄉村醫務人員的診治能力，有70.3%的村醫認為自己完全能解決或解決較多村民常見疾病的診治問題，有50.8%的村民認為村醫完全能解決或解決較多村民常見疾病的診治問題(見表1)；有58.7%的鄉鎮衛生院醫務人員認為自己完全能解決或解決較多村民常見疾病的診治問題，有33.7%的村民認為鄉鎮衛生院的醫務人員完全能解決或解決較多村民常見疾病的診治問題(見表2)。

2.1.2 隨時出診和藥品拆零出售情況 1 127名村民中，有495人(43.9%)認為當村民需要時，村醫完全能做到隨時出診，所調查的5個區縣中以D居首(59.0%)，M次之(53.2%)，T最低(27.1%)，見表3。376名鄉鎮衛生院醫務人員中僅42人(11.2%)表示衛生院有時為村民提供出診服務。

77名村醫中，有51人(66.2%)表示會對藥品進行拆零出售，其中D最高(88.2%)，C次之(80.0%)，T最低(40.0%)，見表4。而這種藥品拆零出售的方式在鄉鎮衛生院幾乎不曾發生。

表1 目前村醫所提供的服務能否解決村民常見疾病的診治問題 〔n(%)〕

Table1 The degree of diagnosis and treatment of villagers′ common diseases resolved by the village doctors

解決程度村醫村民完全不能解決 3 (4.0) 20 (1.7)解決較少 4 (5.4) 137(12.2)一般15(20.3) 397(35.3)解決較多45(60.8) 452(40.1)完全能解決 7 (9.5) 120(10.7)合計74(100.0)1126(100.0)

表2 目前鄉鎮衛生院所提供的服務能否解決村民常見疾病的診治問題〔n(%)〕

Table2 The degree of diagnosis and treatment of villagers′ common diseases resolved by the township hospitals

解決程度鄉鎮衛生院醫務人員村民完全不能解決 7 (1.9) 45 (4.1)解決較少 26 (7.0) 224(20.2)一般121(32.4) 465(42.0)解決較多172(46.1) 313(28.3)完全能解決 47(12.6) 60 (5.4)合計373(100.0)1107(100.0)

表3 當村民需要時，村醫是否能做到隨時出診〔n(%)〕

Table3 Whether village doctors can visit at any time when the villagers have the health need

區縣完全做不到基本做不到一般基本能做到完全能做到合計M7(3.1)8(3.6)8(3.6)81(36.5)118(53.2)222(100.0)C6(2.6)11(4.6)26(11.0)110(46.4)84(35.4)237(100.0)F5(2.2)8(3.6)22(9.8)88(39.1)102(45.3)225(100.0)D8(3.5)17(7.7)11(5.0)55(24.8)131(59.0)222(100.0)T12(5.4)13(5.9)28(12.7)108(48.9)60(27.1)221(100.0)合計38(3.4)57(5.1)95(8.4)442(39.2)495(43.9)1127(100.0)

表4 村衛生室是否對藥品拆零出售〔n(%)〕

2.1.3 村落社會中村醫獲得村民的尊信和認可情況 1 134名村民中，有965人(85.1%)對村醫的服務表示滿意，僅有53人(4.7%)表示不滿意。對于村醫在農村醫療衛生中所起的作用，1 139名村民中有490人(43.0%)認為作用比較大；有330人(29.0%)認為作用很大，其中F最高(37.3%)，D次之(32.1%)，T最低(19.7%)，見表5。

表5 村醫在農村醫療衛生中所起的作用〔n(%)〕

1 136名村民中，有477人(42.0%)表示自己對村醫比較信任；有316人(27.8%)表示完全信任村醫，其中D最高(37.5%)，F次之(35.1%)，T最低(11.8%)。總體來說，2/3以上的村民(69.8%)對村醫有較高的信任度(見表6)。

表6 村民對村醫的信任度〔n(%)〕

1 139名村民中，有601人(52.8%)認為村醫在村中比較受尊重；有252人(22.1%)認為村醫在村中非常受尊重，其中M最高(30.5%)，T最低(6.6%)，見表7。

調查中還發現，村民不能容忍村醫的行為主要有：醫療技術水平不高、服務態度不好、售賣不合格的藥物，見表8。

2.2 不同功能定位下的鄉村衛生人力資源的服務效果

2.2.1 鄉村兩級醫療機構提供的公共衛生服務均存在空白地帶 村民認為村衛生室目前能夠提供的公共衛生服務排在前三位的依次為：慢性病患者管理、通知打疫苗、健康教育宣傳；村醫自身認為日常為村民提供的公共衛生服務內容排在前三位的依次為：傳染病報告、慢性病患者管理、健康教育宣傳(見表9)。村醫的排序與村民略有不同，但針對常見的慢性病患者管理和健康教育是雙方一致認為村衛生室目前提供的主要公共衛生服務內容。由于村衛生室是傳染病監測網絡在農村最前沿的哨點機構，按規定村醫必須配合鄉鎮衛生院進行傳染病疫情的動態監測、即時上報、入戶消毒與定期隨訪。因此在村醫看來，傳染病報告是最重要的公共衛生服務內容之一。

表7 村民認為村醫在村中的受尊重程度〔n(%)〕

表8 村民不能容忍村醫在服務過程中存在的情況

Table8 The service behavior of village doctors cannot be tolerated by villagers

M人次順位C人次順位F人次順位D人次順位T人次順位合計人次順位醫療技術水平不高143115811352143217817571服務態度不好137215231411144116227362售賣不合格藥物130315811313132313236833盡量多開藥106412041154124412245874出診不及時1005100578510557954625不按時在衛生室上班7168667669567954076不了解村民的健康狀況3875574776875872667其他178108148128118648

表9 村醫提供給村民的公共衛生服務內容

對照《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》，其中的11項基本公共衛生服務項目在所調查的村落多數尚未開展或無法落實到位，已開展的服務項目也并未嚴格按照規范的流程有序運行，距基本公共衛生服務均等化的目標實現尚有一定的距離。

村民認為鄉鎮衛生院目前能夠提供的公共衛生服務排在前三位的依次為：打疫苗、慢性病患者管理、婦女保健；鄉鎮衛生院醫務人員自身認為提供給村民的公共衛生服務主要包括：社區健康信息管理、傳染病控制、免疫接種、慢性非傳染性疾病管理、兒童保健等。關于社區健康信息管理，主要體現在最近幾年響應衛生行政部門號召所開展的健康檔案的建立方面，但調查發現，雖然鄉鎮衛生院為轄區內多數村民建立了健康檔案，但健康檔案由于信息不完備且尚未實現信息化，目前在村民的就診中無法發揮其應有的作用。而傳染病因其所具有的危害性強、影響面廣、暴發的不可預見性等特點，傳染病的預防控制已成為各個鄉鎮衛生院公共衛生服務項目的重中之重。

2.2.2 鄉村兩級醫療機構提供的基本醫療服務無明顯差異 村民認為村衛生室能夠提供的基本醫療服務排在前三位的依次為：量血壓、體質量、身高等，常見病診療，輸液；村醫認為村衛生室能夠提供的基本醫療服務排在前三位的依次為：量血壓、體質量、身高等，打針，常見病診療(見表10)。村醫和村民一致認為村衛生室日常的基本醫療服務內容中最常見的就是為村民提供量血壓、體質量、身高等免費體檢服務，其次是常見病的診療和打針、輸液等常規醫療服務。

表10 村醫提供給村民的基本醫療服務內容

村民認為鄉鎮衛生院能夠提供的基本醫療服務排在前三位的依次為：常見病、多發病、慢性病的西醫診療，常見病、多發病、慢性病的中醫診療，急診；鄉鎮衛生院醫務人員認為提供給村民的基本醫療服務主要包括：常見病、多發病、慢性病的西醫診療，常見病、多發病、慢性病的中醫診療，急診，與大型醫院和專科醫院建立定點協作關系、提供會診和雙向轉診服務，院前急救等(見表11)。供需雙方一致認為鄉鎮衛生院的基本醫療服務內容以西醫診療為主，其次是中醫診療，同時可以提供一些特殊情境下的急診服務。

鄉村兩級醫療機構在基本醫療服務提供方面，內容大致相同，均集中于常見病的診療，無明顯的技術等級差異。調查中還發現，相對于村衛生室而言，鄉鎮衛生院的基本醫療服務更缺乏特異性和吸引力；而部分村衛生室卻因其獨特的中醫診療技術吸引本村甚至是外村村民。

表11 鄉鎮衛生院提供給村民的基本醫療服務內容

2.2.3 鄉鎮衛生院管理者對于今后服務重點的認識 本次調查的50名鄉鎮衛生院管理者中，有26人(52.0%)表示目前鄉鎮衛生院提供的服務以公共衛生服務為主，其余24人(48.0%)表示以基本醫療服務為主。對于將來鄉鎮衛生院應該提供的服務內容，有37人(74.0%)認為鄉鎮衛生院應以公共衛生服務為主，其余13人(26.0%)認為應以基本醫療服務為主。

2.3 不同區域環境下的農民醫療消費狀況及需求意愿

2.3.1 鄉村醫療機構的地理可及性 M、C、F、D、T 5個區縣村民從家到最近的村衛生室需要的時間分別為6.8、7.5、6.1、8.2、10.1 min，平均7.7 min；從家到最近的鄉鎮衛生院需要的時間分別為25.8、22.8、25.2、22.1、27.4 min，平均24.6 min。

2.3.2 村民的參合情況及其對村衛生室納入新農合報銷范圍的意愿 1 142名村民中，參加新型農村合作醫療者1 055人次(92.4%)，參合比例最高的為F，最低的為T。村民中仍有1.6%的人無任何醫療保障，其中D這一比例最高，達2.6%。見表12。

在所調查的5個區縣中，目前僅有T、M、F 3個區縣部分村衛生室納入新農合定點醫療機構范圍，其他區縣尚未納入。M在北京市的10個遠郊區縣中，是惟一一個率先試點將村衛生室納入新農合定點醫療機構的區縣。自2006年施行此項政策以來，已有一半以上的村衛生室納入新農合報銷范圍。農民在政府購買服務的村衛生室就診，藥費就地減免35%。F為了推行零差率藥品的村級覆蓋政策，將少數村衛生室納入新農合定點醫療機構，村民在定點的村衛生室就診，憑借符合政策規定的費用單據可去鄉鎮衛生院登記報銷，新農合定點的村衛生室由鄉鎮衛生院直接管理，鄉鎮衛生院對這些村衛生室統一開支、調配人員，藥品也由衛生院統一配置和管理，目前F納入鄉鎮衛生院管理的村衛生室約占總數的5%。

針對520名所在村的村衛生室就診費用未納入新農合報銷范圍的村民進行調查，村民認為今后比較有必要或非常有必要將村衛生室納入新農合報銷范圍的比例分別為：M 90.8%，C 85.5%，F 81.4%，D 81.7%(見表13)。訪談中M縣副縣長談到，“我縣自新農合實施之初，就積極探索衛生室納入新農合醫療報銷體系，2007年試點了9家衛生室，2008年有45家納入，2009年261家，2010年247家，2011年251家，實現了百姓不出村即享受新農合政策，并同時完成了零差價藥品入村的目標，此政策深受百姓歡迎，問題的關鍵是加強鄉醫的管理”。

表12 村民參加的醫療保險類型分布〔n(%)〕

表13 村民對今后是否應該將村衛生室納入新農合報銷范圍的看法〔n(%)〕

Table13 The views on the village clinics be included in the NCMS of villagers

區縣完全沒有必要比較沒必要一般比較必要非常必要合計M1(1.9)0 4(7.3)15(27.8)34(63.0)54(100.0)C4(2.3)7(4.1)14(8.1)28(16.3)119(69.2)172(100.0)F7(4.3)7(4.3)16(10.0)36(22.4)95(59.0)161(100.0)D8(6.3)9(7.1)6(4.9)27(21.4)76(60.3)126(100.0)T0 0 3(42.9)1(14.2)3(42.9)7(100.0)合計20(3.8)23(4.4)43(8.3)107(20.6)327(62.9)520(100.0)

2.3.3 醫療消費成為農民家庭消費性支出的主要構成 1 137名村民中，2010年家庭年純收入平均為2.49萬元，當年全家用于生活的消費性支出平均為17 834.47元，全家用于生活的消費性支出中，藥品、醫療服務及用品支出平均為5 884.22元，占生活消費性支出的33.0%，占家庭年純收入的23.6%。

3 討論

3.1 鄉村兩級醫務人員所獲得的道德認可度 生活在同一村落之中的村醫與村民，受其周圍獨特的人倫環境、相對狹窄的地域空間的影響，彼此之間展示著明顯有別于城市的執業倫理關系。鄉鎮衛生院醫務人員和村醫因其所處的執業環境的不同，所受的道德約束力度各異。置身于村落血緣、地緣環境交錯影響下的村醫，其公共場所道德、家庭婚姻道德、醫務職場道德均為村民所熟悉熟知，這三種道德因自然公開于村民的日常監督之下，其無形的約束使村醫對自身及其家族在村中的聲譽更加在意。與此同時，村醫日常診療中的一些不合規范的診療方式在村民看來卻近乎人情，他們中多數人受到村民的尊重、信任和認可。村醫與村民日常生活中言語上的溝通、情感上的交流、勞作中的共處、禮物上的互換，這些都在無形中影響著農村醫患之間的關系改善，也在潛移默化中決定著村民對村醫的醫德評判和醫術認可。而鄉鎮衛生院醫務人員與村民之間卻缺少深入的了解和認知，其公共場所道德和家庭婚姻道德對于村民來說幾乎是完全陌生的，而他們診療過程中所滲透出的醫務職場道德也不再具備鄉土社會的特色，而是帶有城市化后的形式上的尊重和情感上的淡漠。

調查發現，將近3/4的村民(74.9%)認為村醫在村中比較或非常受尊重，且受尊重程度甚至高于信任程度，而且這種信任程度在越是偏僻的山區表現得越為明顯，這可能與這些地區的村民可供選擇的就醫余地和日常活動的交往范圍相對局限不無關系。在村落社會中，這種由尊而信的樸素的人際關系積淀，使得村醫在鄉土環境中成為鄉鎮醫務人員無法戰勝的競爭對手。

3.2 鄉村兩級醫務人員所獲得的技術認可度 本次調查將村民對于鄉村兩級醫療機構的診治能力的評價做一比較，可以發現村民對村醫的評價程度還是相對優于其對鄉鎮衛生院醫務人員的評價。這種評價上的差異既有可能是因為事實上的二者技術差距，也有可能緣于村民對村醫更加的熟悉和信任所致的背離現實的過高評估。在村民看來，村醫作為最基層的健康守護者，在就近、就急地緩解他們的身心疾患方面還是功不可沒的。尤其對于深山區的農民來說，鄉鎮衛生院或縣級醫院距離遙遠且交通相對不便，村醫更顯得不可或缺，所以他們對村醫的作用評價明顯高于平原和城郊。

調查發現，村醫的醫療技術是村民較為關注的內容，也是影響其對村醫的信任度和滿意度的關鍵要素。除了醫術之外，村民對村醫的醫德也非常關注，體現在對村醫的服務態度和提供藥物的質量等方面。由于村落環境的相對狹窄和封閉，村醫對單個村民的服務不慎會在極短的時間內通過口口相傳而成為全村共知的行為。一旦有村民對村醫的品行有所質疑，就會產生連鎖效應，影響其他村民對村醫的信任度。而這些影響對于鄉鎮醫務人員來說要相對弱化或模糊。

3.3 鄉村兩級醫療衛生機構服務的可及性與便捷度 世界衛生組織提出的衛生服務可及性最基本的指標是地理可及性，即“住戶離基層衛生組織的距離”，反映滿足居民最基本醫療衛生需求在空間上的難易程度[3]。據報道，截至2011年年末，關于15 min內可到達醫療機構的住戶比例，我國農村地區從2008年的75.6%提高到2011年的80.8%[4]。調查發現，在空間布局上，村衛生室已基本保證了村民對衛生服務利用的距離可及，但遠郊區縣尤其是地處深山區的少數村落因地廣人稀或位置偏僻，村中未設置任何醫療衛生機構，村民的就醫距離相對較遠，尚無法實現15 min內可及最近醫療點的目標，更無法保障急診急救時的應急救治需求。

世界衛生組織將家庭衛生支出占其家庭可支配支出的比例達到50%定義為災難性衛生支出，歐盟的標準是40%。有學者建議，我國的標準應低于世界的平均水平，定在30%[5]。本次調查結果顯示，村民的生活消費性支出中約1/3用于醫療消費，提示其家庭收入除了應付日常飲食外，很大部分用于醫療衛生支出。對于經濟狀況欠佳的家庭來說，醫療消費支出已成為其日常生活中較重的經濟負擔，衛生支出經費已超過30%的底線，提示看病貴的問題在農村地區仍然是較為普遍的。

村衛生室對藥品進行拆零出售雖然不符合有關部門的管理規定，也存在一定的用藥風險，但這種不合規范的診療細節卻因其符合鄉情民意而得到大多數村民的認可。他們認為村醫在設身處地地為自己節約醫療費用，緩解其經濟負擔，因此也對其更加感激和認可。隨時出診既體現出村醫對村民人性化的關懷，也在一定程度上改善了村民就醫的時間可及性和距離可及性，同時緩解了患者及其家屬的情緒困擾，使其獲得精神慰藉，對村醫產生了一定的情感依賴和認可，因此，某種程度上也提高了情感的可及性。而鄉鎮衛生院因服務時間固定和院內人手不足等諸多原因的限制很少能夠為村民提供出診服務，更無法做到隨叫隨到地出診。因此，在服務的便捷和可及性方面，村衛生室超越鄉鎮衛生院而成為村民的首選。

3.4 鄉村兩級醫療衛生機構服務功能的被認可度 新醫改方案中提出：“鄉鎮衛生院負責提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務，并承擔對村衛生室的業務管理和技術指導等工作；村衛生室承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的診治等工作”。職責界定的目的是讓兩類機構各司其職，確保農民方便可及地獲得基本醫療和公共衛生服務。然而調查發現，在實際運行中，鄉村兩級醫療機構所提供的基本醫療和公共衛生服務內容很難進行嚴格的技術領域的等級區分，甚至在有些基本醫療服務領域存在不應出現的業務競爭，在公共衛生服務領域出現不應有的職責推諉現象。

國家基本公共衛生服務項目自2009年啟動以來，在城鄉基層醫療衛生機構得到了普遍開展，取得了一定的成效。2010年9月，衛生部辦公廳頒發《關于做好農村居民基本公共衛生服務工作的通知》，指出“要根據鄉鎮衛生院、村衛生室的功能定位，進一步明確其責任分工，加強機構間協作，切實落實好國家基本公共衛生服務項目”；“鄉鎮衛生院可組建由公衛醫師、臨床醫師等組成的服務團隊，包村包戶，全面做好村級基本公共衛生服務項目，確保基本公共衛生服務項目全覆蓋”[6]。該文件明確了鄉村兩級醫療衛生機構在國家基本公共衛生服務項目上的職責分工，在十大項服務項目中，村衛生室均需參與或協助鄉鎮衛生院提供服務，尤其在高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者管理方面，村衛生室應承擔主要的隨訪職責。惟有在實施疫苗接種方面，因村衛生室不具備嚴格的冷鏈儲存條件而不需要承擔相應的職責。

2011年，衛生部為進一步規范國家基本公共衛生服務項目管理，在《國家基本公共衛生服務規范(2009年版)》基礎上對服務規范內容進行了修訂和完善，形成了《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》。該規范包括11項內容，即：城鄉居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理以及衛生監督協管服務規范。該規范所列基本公共衛生服務項目主要由鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心負責組織實施，村衛生室、社區衛生服務站分別接受鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的業務管理，并合理承擔基本公共衛生服務任務。

2012年衛生部辦公廳頒發的《關于落實2012年醫改任務做好農村衛生服務有關工作的通知》中指出，“安排40%左右的基本公共衛生服務任務由村衛生室承擔，并在績效考核后，按標準將基本公共衛生服務經費及時足額撥付給鄉村醫生”[7]。調查發現，在公共衛生服務領域，村衛生室主要是協助鄉鎮衛生院開展服務，如：在慢性病的管理方面，鄉鎮衛生院主要負責慢性病患者的篩查和信息登記管理，村衛生室主要負責對其隨訪，而隨訪主要是在慢性病患者到村衛生室就診的過程中隨機進行，主要是囑咐其服藥、飲食、鍛煉等注意事項，并非嚴格地按照各種慢性病的防治指南進行規范隨訪。在預防接種方面，村衛生室主要負責通知兒童監護人，組織村民去鄉鎮衛生院接受疫苗接種，鄉鎮衛生院主要負責建立計劃免疫接種手冊、確定接種對象、實施接種及留觀。兩類機構所承擔的公共衛生任務無法劃分明確的比例，而且公共衛生補助經費并沒有在二者之間進行合理的劃分，鄉村醫生的公共衛生補助經費數額固定為每月400元，沒有有效的激勵機制，難免存在職責推諉現象。

鄉鎮衛生院作為農村三級衛生服務網的“樞紐”,它是實現農村各項衛生工作的關鍵所在。早在2002年《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》中已明確鄉鎮衛生院的功能：“以公共衛生服務為主,綜合提供預防、保健和基本醫療服務，受縣級衛生行政部門委托承擔公共衛生管理職能”。這一規定恢復和鞏固了鄉鎮衛生院的社區公共衛生服務中心的地位，使衛生院在農村“三級預防保健網”中成為中樞[8]。2011年7月，衛生部頒發的《鄉鎮衛生院管理辦法》再次提出：“鄉鎮衛生院是公益性、綜合性的基層醫療衛生機構”；“以維護當地居民健康為中心，綜合提供公共衛生和基本醫療等服務，并承擔縣級人民政府衛生行政部門委托的衛生管理職能”[9]。至此，鄉鎮衛生院的公共衛生、基本醫療和公共衛生管理三大服務職能更加明確。本次調查發現，農民的公共衛生服務需求意識不強，鄉鎮衛生院實際提供的公共衛生服務也難以獲得農民的認可。半數以上的管理者認為鄉鎮衛生院目前的服務內容是以公共衛生為主，更多的管理者(約3/4)認為鄉鎮衛生院今后的服務內容仍應以公共衛生為主，這在一定程度上體現了管理者對“預防為主”服務理念的更新認識。

1 張曉玥，張京平.對新型醫療改革的倫理再思考[J].中國醫學倫理學，2009，22(1)：133-135.

2 張書昌，鄭亞東.衛生人力資源配置對醫療服務公平性影響的倫理思考[J].中國醫學倫理學，2009，22(5)：79-81.

3 李曉燕.農村衛生資源配置公平性與效率研究[M].北京：中國農業出版社，2010.

4 陳竺.醫改最需要革除的是以藥補醫[Z].財經國家周刊，2012.

5 劉金偉.當代中國農村衛生公平問題研究[M].北京：社會科學文獻出版社，2009.

6 衛生部辦公廳.關于做好農村居民基本公共衛生服務工作的通知[Z].衛辦農衛發[2010]159號.

7 衛生部辦公廳.關于落實2012年醫改任務做好農村衛生服務有關工作的通知[Z].衛辦農衛發[2012]79號.

8 孫淑云.試論鄉鎮衛生院的功能與改革[J].中國農村經濟，2005，21(11)：40-46.

9 衛生部.鄉鎮衛生院管理辦法[Z].衛農衛發[2011]61號.