CBL教學模式在腎病內科臨床帶教中的嘗試

朱 平,謝 莉,楊 林,張詳文，彭愛民，饒毅峰，賈中尉，崔向軍

(三峽大學第一臨床醫學院，湖北 宜昌 443002)

內科學是一門實踐性極強的臨床醫學基礎學科,指導醫學生在已經掌握的醫學基礎知識之上,從理論到實踐,從書本到臨床是其教學目的。重知識、輕能力是傳統教學方法表現出來的最大的缺陷，老師和學生處于對立狀態，學生缺乏創新能力是其特點。如何改革教學模式，提高學生的主動性和創新能力是當前教學改革的主要問題。

最近發展了一種以病例為基礎的學習(Case-Based Learning,CBL)模式，它是以問題為基礎的學習(Problem-Based Learning,PBL)發展而來的全新教學模式，是一種以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導的小組討論式教學模式[1]，培養學生的學習能力和臨床思維能力,充分調動學生的學習積極性和主動性是其優點。為改善腎病內科臨床帶教的教學效果，我們對CBL和傳統教學法進行了對照研究，現將結果報告如下。

一、資料與方法

1.研究對象。抽取我校2009級臨床醫學專業五年制學生240名,隨機將其分為A、B兩組(A為CBL教學組，B為傳統教學組)，每組120人(A組：男54人，女66；B組：男56人，女64人),平均年齡(21.67±1.66)歲。排除內科學理論成績十分優秀(綜合排名前10)及非常差(綜合排名后10名)的學生。兩組學生均按照臨床醫學五年制內科學教學大綱及課時數的要求統一進行教學,均選用全國普通高等教育十一五國家級規劃教材內科學第七版(人民衛生出版社),授課內容為內科科學中慢性腎衰竭相關部分。

2.教學方法。CBL組按照下列步驟完成教學：(1)病例選擇：根據教學大綱擇典型病例，如在講解慢性腎功能衰竭時選擇病例如下：女性患者,66歲,農民,主訴因“反復雙下肢水腫伴乏力10年,再發加重4天”入院。主要癥狀特點為無明顯誘因反復出現雙下肢水腫，伴有四肢乏力、小便量減少，無畏寒、發熱、腹痛、腹瀉、皮膚紅斑、紫癜、尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等癥狀。患者既往有高血壓、貧血等病史，無肝炎、結核等病史。體格檢查：血壓160/100mm Hg，皮膚黏膜蒼白，無黃染、紅斑、紫癜等，心肺檢查未見異常，腹稍膨隆，無壓痛，反跳痛，雙下肢凹陷性水腫，雙側對稱等。輔助檢查：血常規提示貧血，腎功能受損，補體等降低，尿常規示尿蛋白陽性，尿蛋白定量升高，血清蛋白降低，血膽固醇及三酰甘油升高，自身免疫全套均為陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體陰性，甲狀旁腺激素升高。(2)分組分析與討論：CBL教學組分為若干小組(6-8名學生組成)對典型病例進行分析與討論。教師根據教學大綱要求，設計討論問題。針對上述典型慢性腎衰竭病例的問題有：初步診斷是什么？診斷依據有哪些；鑒別診斷有哪些；慢性腎衰竭的并發癥及防治原則是什么等。(3)課堂教學節奏控制：分組討論完成后，請每組學生代表發言回答問題，教師引導并歸納總結，特別是與典型病例相結合。本此臨床帶教的目標是學生應掌握慢性腎衰竭的臨床分期、診斷依據、鑒別診斷及防治原則等重點問題。(4)課后鞏固：教師布置本次臨床見習腎臟疾病的作業，即書寫完整病歷1份，考核本次見習腎臟疾病的重點內容如慢性腎衰竭的鑒別診斷、并發癥及防治原則。傳統對照組按照傳統的“以授課為基礎的教學方法”教學。老師主動講授，學生被動聽課。

3.教學評價。通過發放自制的調查問卷表(內容包括學習積極性、自學能力、臨床思維能力、學習效率、溝通能力、課堂氣氛、團隊精神、綜合素質等)及理論考試(單選、多選、簡答及病例分析等4種題型)以評價兩種教學方法的效果。

4.統計學方法。理論考試采用SPSS 13.0統計分析軟件(用independent t-test分析)，比較CBL和傳統教學兩種不同的教學方法對學習成績的影響，以P<0.05表示差異有顯著性。

二、結 果

1.病歷完成情況。240名學生都能在規定的時間內完成完整病歷的書寫。其中96.8%的學生病歷書寫格式規范，內容齊全。

2.教學評價結果。多數學生認為CBL教學法在學習積極性、自學能力、臨床思維能力、學習效率、溝通能力、課堂氣氛、團隊精神、綜合素質等方面有較好的作用。只有少數學生認為教學效果一般或不好(見表1)。CBL教學組學生理論考試平均分為(89.47±10.12)分，傳統教學組為(78.32±12.68)分。CBL組理論成績明顯優于傳統教學組(P<0.05)(見表2)。

表1 學生對CBL教學方法的評價

表2 CBL組與傳統組課程考試成績表(總分100分)

*P<0.05

三、討 論

1.腎內科傳統教學法的弊端。腎病內科近幾年發展發展迅猛,許多新技術、新理論在臨床上得到了應用。目前的教材稍顯落后。而且由于學生在腎病內科實習時間短,要掌握好腎病內科常見疾病的診療還有一定難度。主要表現在：(1)由于發病的地區性和季節性，在實習期間不能全面觀察到常見病及多發病。(2)難以見到典型的病例，臨床教學中典型病例資源缺乏。(3)傳統教學模式都是按照教學大綱要求以基本理論為重點，灌輸式的教學，只傳道，不授業，學生疲于被動接受。以老師帶教講解為主的傳統教學方式，不能調到學生的主動性和積極性，教學效果不佳。

2.CBL教學法的優點。從上述結果可以看出,CBL組在考試成績明顯優于傳統組教學模式(P<0.05)，其橫向思維能力及推理能力明顯提升，而且還能調動學習主動性和能動性，提高學生的臨床思維能力。在實習過程中，學生設身處地的參與病案的分析和思考中，積極的為處理病人而收集信息，與自己的臨床理論知識相結合。主動思考，大膽假設，提高了學生的提出、分析及解決問題的能力和創新思維能力。

CBL教學模式是在世界各國高等院校受到重視的教學模式[2]，是“授人以魚不如授人以漁”的典范，醫學知識日新月異，只有學生學會了“漁”才能再今后的臨床學習及工作中立于不敗之地。CBL教學理論聯系實際，培養學生邏輯推理和應對能力，不僅對理論學習大有幫助，而且還能鍛煉學生的文獻檢索、歸納總結、綜合分析、口頭表達及溝通能力。CBL教學是真正臨床診療過程的模擬，能培養學生臨床思維模式，提供臨床處理能力，有助于醫學理論教學和臨床實踐教學的融合。

3.CBL教學過程中的體會。(1)腎病內科CBL教學病例的特點。CBL教學法是一種以病例為核心、問題為先導的全新的學習、教育模式,學生主動查閱資料，獨立思考，教師適當引導而完成的教學模式[3-4]。CBL教學病例，是整個教學過程中的關鍵環節。構建病例庫，以真實性為第一要素，不能按照書本的“典型教條”而進行修改，要實事求是。另外，病例庫還要一些有多樣化及階梯化的特征，除典型病例為，對一些邊緣、交叉，疑難病例也要有所涉及。最后還可以通過互聯網的手段，實習病例的共享和聯網，不斷豐富和完善病例庫，與最新的進展保持一致，同時還要保存好各種輔助檢查的原始性和真實性，針對不同年級，不同背景，不同學歷的學生使用不同的病例進行CBL教學。(2)CBL教學過程中教師的定位。CBL教學成功的關鍵在于教師，因此，對教師提出了更高的要求:開放的視野、扎實的專業知識、對前沿進展的洞察力和豐富的臨床經驗是從事CBL教學老師的基本要求。另外，教師在小組討論環節中對現場的掌控能力至關重要,以問題為基礎，以病例為中心進行討論，松弛得當，同時兼顧引導與干預,以保證討小組討論的效率和質量，對學習過程及結果進行科學的總結、評價和評分。(3)考核方式的改革。CBL教學更注重學生的臨床應用能力，臨床思維及臨床應用能力應該作為考核的重點，但目前尚缺乏完善的臨床應用能力考核模式，可以將筆試理論成績、小組討論測試、臨床見習能力等多方面因素綜合起來,按一定權重(側重平時表現)進行全面考核。更科學、更完善的CBL教學考核模式需要進一步摸索和嘗試。

綜上所述，CBL教學模式明顯優于傳統醫學教育模式，除了能夠培養醫學生臨床思維水平還能提高臨床應用能力，使學生能更好、更快地適應臨床工作。CBL教學模式更能培養出適合我國經濟和社會發展需要的高素質的醫學人才，是值得推廣應用的教學方法。

[1]Jane Jackson.Case-based learning and reticence in a bilingual context perceptions of business` students in Hong Kong[J].system,2003(31):457-469.

[2]Gilkison A.Problem-based learning tutor expert ise:the need for different quest ions[J].Medical Education,2009,394(2):921.

[3]胡玲琳.學術性學位與專業學位研究生培養模式的特性比較[J].學位與研究生教育,2006(4):22-26.

[4]徐 晤,夏 勇,王志榮,等.病例討論在臨床教學中的作用[J].醫學教育探索，2006,5(2):136-139.