醫學模擬教育結合典型病例導入在八年制婦產科臨床見習中的應用

王麗娟，盧淮武，許 冰，陳 勍，林仲秋

(中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東 廣州 510120)

八年制醫科博士生的教學目的是培養我國最頂級的高級臨床醫學人才，首當其沖的就是臨床醫療能力的培養[1]。臨床見習是八年制醫學生進入臨床的第一步，但只有短短的2.5周。因此，利用這短暫的時間培養其獨立思考、分析和解決問題的能力亟待解決。

我教研室將醫學模擬教育結合典型病例導入運用于中山大學2008級八年制臨床醫學系的婦產科臨床見習，并將其見習效果與2007級進行比較。

一、研究對象與方法

(一)研究對象。

在我院婦產科臨床見習的中山大學2008級八年制臨床醫學系學生27名為研究組，其中男15人，女12人；2007級28名為對照組，其中男16人，女12人。兩組男女生比例以及平均年齡無統計學差異(P>0.05)。

(二)見習計劃。

操作重點放在婦科檢查和產科檢查，同時對分段診刮等常用操作進行培訓；婦科病例學習的重點放在常見癥狀及體征的鑒別及處理；產科病例學習的重點以疾病分類。

(三)教學實施。

1.醫學模擬教育。中山大學臨床技能培訓中心為婦產科教學配備了各種模型。教師利用這些模型，設計情景，讓學生進行操作。以婦科檢查模型為例，給學生數個場景，讓其備物并做相應檢查。如：18歲，無性生活女性，因“體育課后下腹部劇痛”來婦科就診；45歲，已婚已育女性，因“性交后陰道出血1年”來診。

2.典型病例導入式教學。在婦產科病房見習過程中，挑選典型的病例教學，如下以盆腔包塊為例。(1)教師準備盆腔包塊教學病例，按臨床工作流程，引導學生進行病史采集，寫出主訴及現病史。教師提問學生重點查體內容，學生回答后，再由教師提供體格檢查結果，學生做出初步診斷。教師在這一過程中引導學生的思路，穿插講解相關疾病知識、病理生理機制，并進行疾病重點內容的提問。學生們獲得詳細資料之后，教師提問應進行的輔助檢查并提供結果，由學生判斷并解釋結果，從而得出初步診斷；由學生討論為明確診斷需進行的相關檢查及意義，最后由教師加以分析總結。(2)病房實踐環節。在病房內，挑選不同癥狀及診斷的盆腔包塊患者，由學生對患者進行病史詢問；學生完成體格檢查和專科檢查后，由教師進行示范。最后，學生完成病歷書寫，并寫出鑒別診斷及治療方案。(3)教師修改學生病歷，再次組織學生討論，深化對盆腔包塊的教學。

研究組學生接受醫學模擬教育聯合典型病例導入；而對照組學生在模型上練習，無場景教學，病房的見習是在帶教教師指導下直接對患者進行病史詢問和體格檢查。

(四)教學效果評估。

1.見習考試成績。以百分制計，分三個部分：理論考試40%；病史采集、體格檢查、病歷書寫40%；平時成績20%。

2.問卷調查。見習結束前學生填寫《婦產科學臨床學習反饋調查表》，調查內容包括20個子項目，總分為100分；分為四個部分：臨床帶教；理論小課；自我評價；其他。

(五)統計分析。

二、結 果

(一)見習成績。

研究組學生和對照組學生見習成績如下(見表1)。

表1 婦產科見習成績

注：研究組與對照組相比，*P<0.05

(二)問卷調查得分。

發出調查問卷共55份，回收率為100%，有效率為100%(見表2)。

表2 問卷調查結果

注：研究組與對照組相比，*P<0.05

三、討 論

(一)醫學八年制見習教學改革的必要性。

中山大學自2004年開始招收八年制臨床醫學生，我教研室也從2009年開始承擔八年制醫學生的帶教任務。我們發現八年制醫學生在婦產科臨床見習中所表現出來的問題與五年制醫學生有一定的相似，包括：(1)忽視臨床基礎和基本功的鍛煉；(2)病人對隱私的保護致學生動手機會減少；(3)對疾病的不熟悉；(4)溝通能力弱；(5)欠缺知識靈活運用的能力。但是八年制醫學生的優點是學習動力大，主動好問，相關基礎知識較扎實。因此，我們針對以上問題不斷探索合適的教學方法，以提高其婦產科見習效果。

(二)醫學模擬教育在八年制醫學生見習中的作用。

臨床技能操作是技能訓練中的重要部分，但目前醫學生在患者身上操作的機會越來越少；由于女性生殖系統的私密性，學生在婦產科的動手機會更少。模擬醫學作為一種新的教學手段應運而生，并逐漸得到重視[2]，從一定程度上緩解及彌補了教學資源的不足。我們從2004級五年制醫學生[3]和2005級八年制醫學生開始進行模擬教學。經過幾年的積累并結合八年制醫學生的特點，在2008級八年制臨床見習中除了進行相關規范化操作培訓外，還設計出場景，讓學生分析后決定相應的處理。在對學生進行訓練的過程中，帶教教師逐漸認識到，模擬醫學的功能不僅是提供反復的操作機會，還可以從整體上訓練醫學生的臨床思維。因此，對于八年制醫學教育來說，要達到培養目標，充分利用模擬醫學教學是非常有必要的。

(三)病例導入式教學在八年制醫學生見習中的作用。

典型病例導入式教學法就是把選擇整理和加工后的典型病例運用在教學中，充分調動教與學的積極性。在臨床見習中，還可用典型病例來補充和完善病房現有病例的不足，以保障基本教學內容的高質量完成[4]。

在實施過程中發現，相對于傳統的見習帶教，病例導入式教學不會增加學生的負擔，也不需要額外的課時，還可以充分調動師生兩方面的能動性。從教師方面講，需要其在教學大綱要求的范圍內選擇具有代表性的臨床病例，進行整理加工，以最恰當的方式予以展示，并設計出高質量的臨床問題，組織學生進行分析和討論。所以，教師課前要認真備課，熟知典型病例內容以及相關的解剖、生理等基礎知識，引導學生進行臨床思維和分析，啟發學生的創新性思維，培養學生的臨床科研思維能力。對學生來說，通過對問題的思考和討論，可極大地激發學生的主動性、思考性。討論后，又留有時間讓學生接觸真正的患者，最后再回過頭針對存在的問題進行分析總結。這樣的學習過程始終貫徹引導學生如何發現問題、解決問題，并最終達到獨立解決問題的能力。

總之，我教研室采用的場景模擬教學聯合病例導入對提高八年制醫學生的婦產科見習效率、培養其綜合能力，取得了較好的效果，但仍需我們進一步完善和推廣應用。

[1]許勁松.美國醫學院教育的特點及對我國八年制醫學教育的啟示[J].中國高等醫學教育,2009,8:19-20.

[2]王 海，王昭明.利用醫學模擬教育提高醫學生臨床技能[J].南京醫科大學學報(社會科學版)，2012,53(6):493-495.

[3]洪 宇，梁金曉.仿真模型在婦產科見習教學中的應用[J].中國高等醫學教育，2010,3:70-71,73.

[4]黃 文，鄭 健.“典型病例導入式”在臨床醫學八年制醫學生神經內科見習中的應用[J].重慶醫學，2009,38(6):740-741.