女性下頜角截骨術后面部軟組織變化的回顧性研究

許祐榮柴崗張艷侯亦康曲淼沈聰聰

女性下頜角截骨術后面部軟組織變化的回顧性研究

許祐榮柴崗張艷侯亦康曲淼沈聰聰

目的觀察女性下頜角截骨術后面部軟組織的變化情況。方法將130例行下頜角截骨術（口內切口）的女性下頜角肥大患者納入本次研究，通過CT、成像軟件測量術前及術后6個月面部軟組織①耳垂點至下頜角高度與下面高度的比值②正位雙下頜角間距與雙顴間距比值③軟組織下頜角角度，觀察手術前后中下面部軟組織的變化。結果術前耳垂至下頜角高度與下面高度比值為1∶（1.5±0.12），術后為1∶（1.92±0.15）；術前正位雙下頜角間距與雙顴間距比值為1∶（1.03±0.11），術后為1∶（1.2±0.21）；術前下頜角角度為（109±1.7）°，截骨術后下頜角角度為（121±2.1）°。結論下頜角肥大患者行下頜角截骨術約6個月后，中下面部軟組織外形改善明顯。

下頜角截骨術計算機斷層掃描三維成像

以往對于面部的測量多以骨性測量為主，然而人們對容貌的欣賞，通常是對面部軟組織進行評估，而非針對面部骨骼[1]。通過對面部軟組織形態的測量,對面部輪廓和器官進行評估是研究的方向[2-4]。

以東方人審美角度而言，下頜角肥大及外翻對于面部輪廓美感有明顯影響。下頜角肥大的原因目前仍不完全清楚，其病理改變表現為下頜骨的生長發育異常和咬肌的肥厚[5-6]。Kim等[7]將下頜角肥大分為4型：①輕度肥大型。面型不方，但側面可見下頜角角度變小；②中度肥大型。下頜角明顯外展突出；③重度肥大型。下頜角明顯外展突出并伴咬肌肥大；④復合型。下頜角明顯外展突出伴下頦畸形。

關于下頜角截骨術后面部軟組織形態改變及其變化趨勢的臨床研究甚少。為此，我們利用CT數據重建三維圖像，測定130例雙側下頜角肥大患者，術前及術后6個月的面部軟組織相關數據，為臨床下頜角截骨矯治術提供參考依據，亦為術前手術設計和術后患者面部軟組織容貌變化的預測提供依據。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取2008年1月至2012年10月我科收治的女性患者共130例，年齡18～34歲，平均24歲，均為雙側下頜角肥大。所有患者面部協調無明顯畸形，面部左右對稱，各種功能運動正常，無單側咀嚼及夜間磨牙等不良習慣，未接受過正畸治療。

1.2 主要設備和儀器

Light speed 16排螺旋CT（美國GE公司）進行螺旋掃描，球管電流180 mA，電壓120 KV，矩陣512×512，1.25 mm厚度薄層三維重建，數據以DICOM格式刻盤保存；三維處理軟件（上海第九人民醫院整形美容軟件1.0版）；Minics 10.01及Rapidform 2006軟件。

1.3 試驗內容

所有患者下頜角截骨術經口內切口，采用下頜角截骨斜劈法，由下牙槽平面與下頜升支的交點、新的下頜角點（術前設計的定點，下頜角區內板表面）及第2前磨牙后點在下頜下緣的投影點3個點組成截骨平面，截去下頜角及部分外板。測量術前及術后6個月面部軟組織①耳垂點至下頜角高度與下面高度的比值②正位雙下頜角間距與雙顴間距比值③軟組織下頜角角度，觀察手術前后中下面部軟組織的變化（圖1）。

圖1截骨示意圖Fig.1Schematic diagram of bone cutting

1.4 手術方法

患者均采用靜脈快速誘導，經鼻腔插管吸入麻醉，常規局部注射0.25%利多卡因和副腎上腺素混合液（1∶200 000）。切口起自口內下頜骨升支下前緣的外側，沿前庭溝外側黏膜向前延伸至下頜第l前磨牙，切透黏骨膜，于骨膜下剝離，并剝離咬肌、翼內肌和翼外肌附著，充分顯露下頜骨升支中下部、下頜角和下頜骨體。妥善保護頰神經。采用口內切口下頜角斜劈法，由下牙槽平面與下頜升支的交點、新的下頜角點（術前設計的定點，下頜角區內板表面）及第2前磨牙后點在下頜下緣的投影點3個點組成截骨平面，截去下頜角及部分外板。尚存的部分骨性連接用彎骨鑿鑿開，將下頜角完整取出。截骨邊緣打磨修整至光滑。

下頜角截骨術應注意截骨的準確性，避免出現第二下頜角、不對稱畸形和下頜骨骨折等，保證良好的咬牙合關系，不同的切口入路要注意避免損傷相關區域的神經血管，比如耳后切口應避免損傷面神經下頜緣支，因面神經下頜緣支就在咬肌前緣，在分離下頜角周圍的組織時要按照下頜角走行分離，以免損傷此支造成口角歪斜；術中應注意伴行動脈的保護，避免大出血的發生。下頜骨成骨為膜性成骨，胚胎期生發中心在頦孔部位，對于未發育成熟的少年，應該在青春期后行截骨術，防止出現術后畸形復發。

1.5 測量方法

1.5.1 醫學圖像數據獲得

所選病例分別于術前和術后6個月隨訪時行頭顱螺旋CT檢查，均在自然咬牙合位（牙尖交錯位）。

1.5.2 數據處理

運用計算機三維處理軟件（上海第九人民醫院整形美容軟件1.0版）讀取DICOM格式的數據。在斷層影像中，將影像的對比調到適中程度，根據骨骼與軟組織兩者灰度值的不同，設置合適的數據選取閾值，過濾出骨骼組織。

1.5.3 三維數學模型重建

將以上數值經過設定，生成三維模型參數值，選取計算范圍及計算精度，在圖形工作站行表面三維重建、表面覆蓋成像（SSD）和多平面重建（MPR）。以STL格式文件輸出保存。

1.5.4 數據導入

將STL格式文件導入Minics 10.01及Rapidform 2006軟件內，對患者軟硬組織進行測量，比較術前及術后6個月面部軟組織的變化。

1.6統計學方法

2 結果

所有患者術后傷口均一期愈合，無下齒槽神經損傷、下頜骨意外骨折等嚴重并發癥。術后約1個月面部腫脹基本消退，術后6個月隨訪復查，所有患者對手術效果感到滿意，容貌較術前有明顯改觀。所有患者術后開口度、口型及咀嚼功能均正常。

面部軟組織變化經軟件測量顯示，術前耳垂至下頜角高度與下面高度比值為1∶（1.5±0.12），術后為1∶（1.92±0.15）；術前正位雙下頜角間距與雙顴間距比值為1∶（1.03±0.11），術后為1∶（1.2±0.21）；術前下頜角角度為（109±1.7）°，截骨術后下頜角角度為（121±2.1）°。統計分析顯示，面部外形獲得較美觀的量化數值及明顯改善（P<0.05）。

3 討論

目前，對于下頜角肥大的診斷還沒有統一的標準。王俠等[8]對下頜角X線側位片進行統計，認為下頜角<110°即可確診。陶宏煒等[9]認為，正位相下頜角寬度等于或大于顴骨寬度即可診斷。而頜面部軟組織對頜面診療的影響很大，在下面部畸形的治療過程中，不僅需要作骨性處理，還需要對軟組織進行處理，這一點對女性患者尤為重要。他們在術后的隨訪中發現，下頜角截骨手術能顯著改善面下2/3的形態[10]。面部測量常用CT進行測量分析。周智等[10]對下頜角進行三維CT測量并與大體測量進行比較研究，結果表明三維螺旋CT與顱骨測量有良好的一致性。而目前下頜角術后面部軟組織的變化缺乏量化的研究[11-12]，大部分是二維數據的討論，三維數據研究資料較少。可利用全頭顱CT平掃，配合軟件數據處理，三維重建面部軟組織，并測量患者手術前后面部軟組織三維形態的變化。另外，下頜骨面部的最終形態主要決定于截骨的量。目前，對于截骨設計沒有系統性標準，而術后滿意度取決于患者的主觀感覺。因此，術前軟組織的分布形態對手術設計有很大的參考價值。在安全性和有效性之間精確截骨量，對手術成功意義重大。研究顯示，下面部的外在形狀由軟硬組織的形態和厚度共同構成[13]，下面部輪廓過寬絕非單一的下頜角肥大所致，還存在下頜體的過大和下頜升支的外翻，及覆蓋在下頜骨上的咬肌頰脂墊等軟組織體積的增大[14]。由于咬肌附著在下頜角上，因此在截取下頜角后必然會使咬肌產生一系列變化，這與術前設計和術后患者的容貌密切相關[15-20]。

朱明等[19]采用三維CT重建，分別對下頜角截骨術前后咬肌體積及不同平面的咬肌橫截面積和厚度進行測量比較，發現咬肌在下頜骨截骨術后發生自行萎縮，體積和橫截面積變化趨勢基本相同，術半年內持續減小，在術后6個月時達到最低值。

下頜角肥大患者常伴有咬肌肥大，Dutedoo[21]研究發現，有強力收縮的咬肌附著的下頜骨，骨的生長率特別高，并指出咬肌的強力收縮施力于下頜角，可引起骨皮質的增生，可能是引起下頜角間距過大的原因之一。

Weijs等[22]利用CT發現，顳肌、咬肌的橫截面面積與顱面寬度呈正相關，咬肌、翼內肌和翼外肌的橫截面面積與下頜升支高度明顯相關，翼外肌與顱骨基本形態無關，而與下面部高度有關。Van Spronsen等[23]通過CT及MRI測量認為，咬牙合時力的方向與咬肌的橫截面面積密切相關，而與翼內、外肌橫截面面積無關。因此，對于下頜角肥大的治療，不僅要致力于下頜骨的部分切除，咬肌的處理也是影響術后面部外觀的重要因素。

對致密塊狀礦體，當其與圍巖邊界明顯時，應注意界面影響，有時可能會因界面積累電荷的影響使得觀測常常出現反?，F象。當礦體露頭致密到面極化程度時，不宜用對稱小四極法在露頭上獲得極化率，應改用其它方法測量。

Pu等[24]利用頭顱正位片測量得出正常女性下頜角角度為（120.0±5.9）°、乳突下頜角高度與下面高度比值為1∶（2.00±0.30）；硬組織正位片測量顯示雙下頜角間距與雙顴間距比值為1∶（1.30±0.14）；軟組織側位片測量顯示耳垂下頜角高度與下面高度比值為1∶（2.00±0.20）。本組病例下頜角截骨術后測量數據與此項結果相似。

面部表情活動時，除了由面部骨骼等硬組織作用外，還會帶動面部軟組織變化。故在截取下頜角后必然會使面部軟組織產生一系列變化，這與術前設計和術后患者的容貌密切相關。若能在術前設計時不僅預測術中截骨量，并對術后隨之而來的軟組織變化進行預估，可為臨床下頜角截骨術提供更可靠的依據。

[1]Bull RH.Society’s reations to facial disfigurements[J].Dent Update, 1990,17(5):202-205.

[2]楊斌,黃洪章,張滌生.20例正常顱頜面立體結構美學的研究[J].中華醫學美學美容雜志,2002,8(4):178-181.

[3]張海鐘,步榮發,柳春明,等.中國北方美貌女性顱面骨三維測量數據庫的建立[J].中華整形外科雜志,2007,23(2):130-134.

[4]龍麗華,周洪,潘俊君,等.面部軟組織激光掃描三維自動測量系統的初步研究[J].中國美容醫學,2008,17(5):701-704.

[5]Farkas LG,Munro IR.Anthropometrc facial proportions in medicine [C].Springfield:Iillinois Charles C Thomas Publisher,1987:278-310.

[6]Ying B,Wu S,Yan S,et al.Intraoral multistage mandibular angle ostectomy:10 years'experience in mandibular contouring in Asians[J].J Craniofac Surg,2011,22(1):230-232.

[7]Kim SK,Han JJ,Kim JT.Classification and treatment of prominent mandibular angle[J].Aesthetic Plast Surg,2001,25(5):382-387.

[8]周智,柳大烈,劉志剛,等.漢族人下頜角相關的三維CT與大體測量的比較研究[J].中國美容整形外科雜志,2006,17(4):303-306.

[9]王俠,李健寧,馬勇光,等.下領角測量與下頜角半盲視下改良截骨術[J].中華整形燒傷外科雜志,1998,14(3):166-176.

[10]陶宏煒,宣慶元.口外切口下頜角肥大整形術[J].中國美容醫學, 2003,12(3):291-292.

[11]張余光,楊軍,王丹茹,等.女性下頜角肥大截骨范圍的量化及手術方法的選擇[J].中國美容整形外科雜志,2007,18(1):6-8.

[12]Gjerup H,Athanasiou AE.Soft tisuue and dentoskeletal profile changes associated with mandibular setback osteotomy[J].Am J Orthod Dentafac Orthop,1991,100(4):312-322.

[13]柴崗,張艷,郭妤,等.三維數字化技術在下頜角截骨中應用的研究[J].中國美容整形外科雜志,2008,19(5):386-388.

[14]卜祥斌,張俊,王雪梅,等.頭皮冠狀切口后顴顳部軟組織變化及原因分析[J].中華整形外科雜志,2010,26(5):345-348.

[15]杜本軍,柳大烈,梁莉,等.下頜角磨削去骨術前后咬肌變化[J].第三軍醫大學學報,2005,27(23):2376-2378.

[16]Coul FO,Oosterkamp BCM,Jansma J,et al.Maintenance of a

The Change of the Female Facial Soft Tissue after Mandibular Angle Osteotomy

XU Yourong,CHAI Gang,ZHANG

Yan,HOU Yikang,QU Miao,SHEN Congcong.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:CHAI Gang(E-mail:13918218178@163.com)。

ObjectiveTo observe the change of facial soft tissure after mandibular angle osteotomy.Methods Comuterized tomography(CT)examination was performed on 130 patients treated by mandibular angle ostemomy before operation and 6 months after operation,respectively.Intra-oral incision were used for correcting prominent mandibular angle (PMA).①ratio of the height from lobule to mandibular angle&the height of lower face,②ratio of the distance between the two sides of mandibular angle&the distance between the two sides of zygometic arch and③the degree of mandibular angle were all calculated pre-and postoperatively to evaluate the change of facial soft tissure.ResultsThe preoperative ratio of the height from lobule to mandibular angle&the height of lower face was 1∶(1.5±0.12),while the postoperative was 1∶(1.92±0.15); The preoperative ratio of the distance between the two sides of mandibular angle&the distance between the two sides of zygometic arch was 1∶(1.03±0.11),while the postoperative was 1∶(1.2±0.21);The preoperative mandibular angle was(109±1.7)°, while the postoperative was(121±2.1)°.ConclusionSix months after mandibular angle osteotomy,the patients with mandibular angle hypertrophy could obtain better quantitative improvement of facial shape.

Mandibular angle osteotomy;Computerized tomography;Three-dimensional imaging

R622

A

1673－0364（2014）02－0096－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.02.009

國家自然科學基金（81372097）；上海市科委（13DZ1108905）。

200011上海市上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科。

柴崗（E-mail：13918218178@163.com）。