呂紹光治療多囊卵巢綜合征不孕癥經驗

● 彭娟娟 吳同玉 呂紹光

多囊卵巢綜合征不孕癥患病率較高，治療頗為棘手。呂紹光主任從事中醫臨床工作40年余，在不孕癥方面具有自己獨到的見解和專長，現將呂主任治療多囊卵巢綜合征不孕癥的經驗介紹如下。

1 對病因病機的認識

呂主任據臨床就診的囊卵巢綜合征患者形體特點，將其簡單分為胖瘦兩種體質類型。胖者多屬脾腎陽虛、痰瘀互結型；瘦者多屬肝腎陰虛、虛火內擾型。故病因病機可從以下兩方面闡述。

1.1脾腎陽虛，痰瘀互結型《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，月事以時下，故有子……”《素問·六節藏象論》亦云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎為天癸之源，沖任之本，內藏生殖之精，構成腎-天癸-沖任軸[1]。呂主任認為卵子為生殖之精，其發育有賴于腎陰滋養，排出則賴于腎中陽氣的鼓舞。若腎精虧虛，則卵子缺乏物質基礎，難以發育成熟；若腎陽虛衰，一則不能鼓舞腎陰的生化和滋長，二則不能推動氣血運行，導致氣血運行不暢，瘀滯沖、任、胞脈，則排卵無力。呂主任通過臨床觀察發現，此類型患者卵泡期運用溫補腎陽藥，可明顯促進卵泡發育。脾為后天之本，氣血生化之源。故《女科經綸》曰：“婦人經水與乳，俱由脾胃所生。”陽主動主化，脾之生理功能正常運行，全賴脾陽維持。脾陽虛弱，氣血生化不足，不能濡養沖任及胞宮，致月經后期、月經量少、甚或閉經。素體脾腎陽虛，必然生成痰、濕、瘀等病理產物。正如《景岳全書·痰飲》指出：“五臟之病，雖具能生痰，然無由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。”陽主溫煦、推動和生化，機體陽氣不足，氣機失常，致血液瘀滯不行。此類患者臨床上多表現為月經后期，量少色淡或暗，甚或停閉，或夾有血塊，腰酸肢冷，乏力怕冷，白帶清稀，夜尿多，大便溏薄，婚久不孕，形體肥胖，伴有痤瘡、多毛，舌質淡，苔白膩，脈沉細或澀。故呂主任認為本病的發生以脾腎陽虛為根本，痰瘀互結為標。

1.2肝腎陰虛，虛火內擾型肝藏血，主疏泄，司血海之定期蓄溢，參與月經周期、經期及經量的調節。肝性喜條達惡抑郁，若素性憂郁或因七情六欲紛擾，致使肝失條達，疏泄失常，氣機郁結，則氣滯血瘀，沖任不能相資，胞宮血海不寧，導致月經失調、不孕等[2]。正如《傅青主女科》言：“女人善懷多郁，肝經一病……艱于生育。”呂主任認為育齡期婦女常因生活情志所傷，肝郁日久，暗耗陰血，致虛火內生，則月經長期不至，或淋漓不盡，上乘犯肺，則面生痤瘡、毛發濃密、皮膚粗糙等。先天腎陰不足，水不涵木，母病及子，肝陰亦虛，反之肝火下劫腎水，腎陰愈虧，胞宮失養，則內膜不長，精卵不熟。此類患者臨床上多表現為月經長期不至，或淋漓不盡，經前乳房脹痛，或痛經，腰膝酸軟，白帶量少，或陰中干澀，大便秘結，婚久不孕，形體偏瘦，平時情緒急躁，偶有口干苦，舌暗紅，苔黃，脈沉弦。故呂主任認為此類型患者病機為肝腎陰虛，內生虛火。

2 治療特點

呂主任治療多囊卵巢綜合征不孕證臨床常采用中醫藥序貫療法。鑒于傳統的中醫藥序貫療法臨床不易掌握，呂主任根據女性卵泡期→排卵期→黃體期→月經期的卵巢周期性變化規律，將其簡化為卵泡發育期→排卵期→黃體期進行中醫藥人工周期序貫療法[3]。①卵泡發育期：即月經來潮的第3～9天，治宜養血補腎，理氣活血，方用促卵泡湯(當歸10g，川芎10g，熟地黃15g，白芍15g，丹參10g，香附10g，鎖陽10g，枸杞子15g，菟絲子15g，赤芍15，紅藤15g，山藥15g，茯神10g)。②排卵期：即月經周期的第10～15天，治宜養血活血，補腎健脾，改用促排卵湯(當歸10g，川芎10g，熟地黃15g，白芍15g，丹參10g，香附10g，鎖陽10g，仙茅10g，山藥15g，茯神10g，三棱10，莪術10g)。③黃體期：治宜健脾補腎，固護沖任，改用黃體湯(炒白術15g，杜仲10g，枸杞子15g，菟絲子15g，山藥15g，茯神10g，女貞子10g，旱蓮草10g)。呂主任又根據多囊卵巢綜合征患者的兩種臨床證型，在簡易中醫序貫療法基礎上進行辨證加減。即脾腎陽虛、痰瘀互結型患者加用仙茅15g、巴戟天15g、黃芪15g、蒼術15g、大腹皮10g、油麻稿15g等補腎健脾、化痰祛瘀；肝腎陰虛、虛火內擾型患者加用黃精10g、山茱萸10g、沙參15g、麥冬10g等滋補肝腎、養陰清熱[4]。通過臨床研究發現，本法可以改善內分泌及代謝功能，改善卵巢微循環，促進卵泡發育和排卵，達到下丘腦-垂體-卵巢軸的各水平的作用。

3 生活指導

在藥物治療的同時，呂主任囑患者每天必須測量基礎體溫(BBT)。根據BBT情況，可以觀察有無排卵、排卵的大概時間、黃體功能及有無懷孕等情況，從而指導夫妻同房及臨床用藥。BBT在月經前半期一般在36.5℃左右；排卵時體溫會下降0.2～0.3℃；排卵后由于黃體生成分泌孕激素使體溫回升至36.7～37℃。這樣的體溫提示雙相體溫有排卵，囑體溫下降當天同房一次，體溫上升當天同房一次，包圍排卵期，增加受孕率。并于月經周期的第12天開始B超監測排卵，以觀察卵泡大小。卵泡在1.2cm以下者，隔三天測一次；在1.2～1.4cm者隔2天測一次；在1.5～16cm者隔1天測一次；在1.7～1.8cm者考慮卵泡已發育成熟，為抓住排卵，故每天測一次。結合BBT及B超監測排卵，一方面可以觀察多囊卵巢綜合征的月經周期及有無排卵，反映藥物的治療情況；另一方面，可提高多囊卵巢綜合征患者的受孕率。

4 驗案舉隅

患者某某，女，26歲，2016年3月10日初診。主訴：婚后2年同居未避孕未孕。末次月經2016年3月8日，0-0-0-0，初潮14歲，開始尚規則，18歲后至今月經失調，表現為月經后期，周期為30～50天，每次來潮3～5天，量少色暗紅，夾有血塊，腰酸怕冷，無痛經，偶有經前乳房脹痛，兩頰痤瘡明顯，兩側嘴角多毛，口不干不苦，體胖(身高156cm，體重62kg)，嗜食肥甘厚膩，寐尚可，大便質偏稀，夜尿多，舌淡，苔厚膩，脈沉細。曾于外院做B超提示卵巢多囊樣改變，女性性激素檢查：LH/FSH>3，睪酮升高。診斷為“多囊卵巢綜合征”。女方代訴其丈夫精液檢查正常。呂主任觀察后，辨證為脾腎陽虛、痰瘀互結，治以養血活血、補腎健脾、化痰祛瘀。根據月經周期，認為患者目前處在卵泡發育期，擬調周治療，方用：(1)促卵泡湯，藥用：當歸10g，川芎10g，熟地黃15g，白芍15g，丹參10g，香附10g，鎖陽10g，仙茅15g，巴戟天15g，赤芍15，紅藤15g，山藥15g，茯神10g。9劑。(2)促排卵湯：當歸10g，川芎10g，熟地黃15g，白芍15g，丹參10g，香附10g，鎖陽10g，黃芪15，山藥15g，茯神10g，三棱10，莪術10g。5劑。共14劑。并囑其每天晨起測量基礎體溫，并于2016年3月20日開始監測卵泡，同時堅持每天適當的鍛煉。

2016年3月24日二診：B超提示內膜0.8cm，左卵泡1.0cm×1.1cm，右側未見優勢卵泡。基礎體溫單向。大便較之前成形，怕冷癥狀緩解。呂主任考慮患者此次周期卵泡應該長不大，遂用促黃體湯，以健全黃體功能，藥用：炒白術15g，杜仲10g，枸杞子15g，菟絲子15g，山藥15g，茯神10g，續斷10g，大腹皮10g，油麻稿15g。14劑。并囑繼續監測基礎體溫和鍛煉。

2016年4月8日三診：患者訴昨日月經來潮，經量較之前多，血塊減少，無明顯腰酸及乳房脹痛，大便成形。呂主任考慮患者進入卵泡發育期，遂守3月10日1、2方，共14劑，并囑繼續測量基礎體溫，4月19日開始B超監測排卵，并堅持身體鍛煉。

2016年4月22日四診：B超提示內膜0.9cm，左卵泡1.8×2.0cm，右側未見優勢卵泡。基礎體溫下降0.2℃。呂主任認為患者卵泡已經成熟，囑患者今晚先同房一次，待卵泡排出后再同房一次，考慮進入黃體期及有可能懷孕的情況，方用促黃體湯，假設患者懷孕，尚有保胎作用，藥用：炒白術15g，杜仲10g，枸杞子15g，菟絲子15g，山藥15g，茯神10g，續斷10g，芡實10g，桑寄生10g。14劑。

2016年5月6月五診，患者月經尚未來潮，觀察基礎體溫，持續高溫，考慮患者有可能懷孕，予查尿妊娠實驗，提示陽性。