MSCT多平面重組技術在觀察PKP術后骨水泥滲漏中的應用價值

高偉，吳前芝，劉浩，張子齊，殷信道，顧建平

南京醫科大學附屬南京醫院 放射科，江蘇 南京 210006

0 前言

經皮穿刺椎體后凸成形術（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）作為一種安全、有效的微創手術已廣泛應用于骨質疏松、椎體壓縮性骨折、椎體血管瘤和椎體轉移瘤的治療，并獲得了滿意的臨床效果。隨著此項手術的廣泛開展，關于骨水泥滲漏的臨床報道越來越多，雖然絕大多數學者認為少量的骨水泥滲漏不會引起明顯的臨床癥狀，但一旦出現臨床癥狀將會產生嚴重的后果[1]。因此及時、準確地發現骨水泥滲漏，明確滲漏類型和滲漏數量，對判斷其是否會導致嚴重的并發癥以及實現早期臨床干預較為重要。目前明確是否存在骨水泥滲漏的常規檢查一般選擇脊柱DR（Digital Radiography）攝片，但普通DR攝片只能獲得正側位影像，對骨水泥滲漏的顯示較為局限，為臨床提供的信息有限。本文回顧性分析21個椎體PKP術后存在骨水泥滲漏的MSCT多平面重組圖像和脊柱DR檢查的影像學資料，比較兩種影像學檢查方法對于骨水泥滲漏的檢出率以及滲漏類型的判斷差異，為臨床提供一項更加有效、可靠的影像學檢查方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院同時經MSCT和DR檢查的21例PKP術后骨水泥滲漏病人的臨床資料，所有患者均經臨床及影像學檢查確診。其中男7例，女14例，年齡48～94歲，平均年齡64.3歲。椎體轉移性腫瘤1例，血管瘤1例，骨質疏松性壓縮骨折14例，創傷壓縮性骨折5例。共計21個椎體，其中胸椎6個，腰椎15個。

1.2 脊椎CT檢查方法

采用Siemens Somatom Sensation 16排CT或Philips ingenuity 128排CT進行容積掃描，16排CT掃描條件為120 kV，320 mAs，層厚3.0 mm，螺距0.75。128排CT掃描條件為120 kV，300 mAs，層厚5.0 mm，螺距0.609。掃描結束后將橫斷面的原始圖像進行薄層重建，重建層厚1.0 mm，然后將薄層圖像輸入MultiModality或Philips工作站進行MPR重組，分別獲取冠狀位、矢狀位和橫斷位圖像。

1.3 脊柱DR檢查方法

采用Siemens AXIOM Aristos VX Plus 數字化X光機進行胸椎及腰椎正側位攝片，胸椎攝片條件為77～79 kV，40～50 mAs；腰椎攝片條件為81～90 kV，40～63 mAs，焦片距100 cm。

1.4 評價方法

由2名影像科主治醫師和1名主管技師（主要負責評價兩種檢查方法的技術條件和檢查體位）采用雙盲法對21個椎體的PKP術后MPR圖像和脊柱DR圖像進行評價，分析比較兩種檢查方法對于PKP術后骨水泥滲漏上的檢出率以及滲漏類型的判斷差異。如遇兩名醫師意見不統一時，協商達成一致意見。

2 結果

2.1 MPR對骨水泥滲漏的檢出率及滲漏情況顯示

21個椎體MSCT多平面重組的圖像均發現骨水泥滲漏現象，其中椎體靜脈滲漏（圖1）4例，椎間盤滲漏（圖2）4例，椎管內滲漏（圖3～5）6例，椎旁軟組織內滲漏（圖6）7例，其中有2個椎體為多部位滲漏，檢出率為100%。

圖1 MSCT橫斷位顯示椎體靜脈內的骨水泥滲漏（長黑色箭頭），同時可見滲透到椎管內的骨水泥，占據此平面椎管約1/2（短黑色箭頭）。

圖2 MPR重建矢狀位顯示骨水泥向病椎上方的椎間盤內滲漏（黑色箭頭）。

圖3 MSCT橫斷位顯示少量骨水泥滲漏至椎管內（雙黑色箭頭）。

圖4 MPR重建矢狀位顯示骨水泥向椎管內滲漏呈“長條”狀（黑色箭頭）。

圖5 MSCT橫斷位顯示少量骨水泥滲漏至椎管右側側隱窩內，形似“米粒”狀（黑色箭頭）。

圖6 MSCT橫斷位顯示骨水泥向椎旁軟組織內滲漏（長黑色箭頭），同時可見椎管內滲漏（短黑色箭頭）。

2.2 DR圖像對骨水泥滲漏的檢出率及滲漏情況顯示

21個椎體脊柱DR檢查發現16個椎體有骨水泥滲漏現象，其中椎體靜脈滲漏3例，椎間盤滲漏4例，椎管滲漏2例，椎旁軟組織內滲漏6例，可疑椎管滲漏1例，檢出率為71.42%。MPR與DR對骨水泥滲漏的檢出率比較，見表1。

表1 MPR與DR對骨水泥滲漏的檢出率比較

3 討論

自1984年法國Galibert和Deramond醫生通過影像監控經皮穿刺將混合有硫酸鋇的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥直接注入椎體內，來治療1例椎體血管瘤患者并獲得成功后就將此項技術命名為經皮椎體成形術（Percutaneous Vertebroplasty，PVP），由于此項技術緩解疼痛效果明顯、創傷較小、并發癥少，而被迅速普及[2]。經皮穿刺椎體后凸成形術（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）是在PVP的基礎上發展而來的新的脊柱微創技術，與PVP相比，其優點在于注入骨水泥之前，通過球囊擴張在椎體內形成一個人工空腔，促使塌陷的椎體復位，恢復脊柱序列，這樣就可較為容易地注入骨水泥[3]。由于這兩項技術均需要向病變椎體內注入不等量、不同材料的骨水泥，因此可能會造成與骨水泥滲漏有關的并發癥。據統計[4]，在全部臨床并發癥中，有66%的PVP和73%的PKP都會造成骨水泥滲漏，Hadjipavlou AG等[5]報道骨水泥滲漏率為8.4%。近年來隨著PKP技術在我國廣泛開展，對骨水泥滲漏的報道越來越多，陳建民等[6]報道骨水泥滲漏率為17.9%，我院骨科曾對一組PKP術后病例進行觀察，其骨水泥滲漏率為23.91%[7]。

Yeam等[8]將骨水泥的滲漏分為B型、C型和S型，其中B型沿椎基底靜脈滲漏到椎體后緣；C型沿椎體骨皮質破損處滲漏；S型沿椎間靜脈向外側滲漏。一般來說少量骨水泥滲漏不會影響療效或產生較嚴重的并發癥，值得注意的是B型和C型椎體后緣骨質破損而滲漏到椎管內的骨水泥可能會導致神經根或脊髓的損傷，而S型滲漏的骨水泥進入椎體靜脈系統后會引起部分患者發生肺栓塞，以上的滲漏類型均可造成較嚴重的后果，甚至危及患者生命。而Hulme PA等[4]將滲漏類型細化為：Ⅰ型椎體靜脈滲漏、Ⅱ型椎管內滲漏、Ⅲ型椎間孔內滲漏、Ⅳ型椎間盤內滲漏、Ⅴ型椎旁軟組織內滲漏和Ⅵ型混合型滲漏。本組MPR圖像可見Ⅰ型4例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例，Ⅳ型4例，Ⅴ型7例，其中包括Ⅵ型2例。DR平片顯示Ⅰ型3例，Ⅱ型2例（可疑1例），Ⅳ型4例，Ⅴ型6例。本組病例以椎旁軟組織內滲漏居多。

目前脊柱DR是排除PKP術后骨水泥滲漏的常規檢查手段，但由于DR圖像質量受投照技術、攝影體位以及周圍組織結構的重疊等因素影響，往往對部分少量椎管內的骨水泥滲漏容易漏診。然而MSCT特別是高分辨率CT在脊柱檢查上具有很好的密度與空間分辨率，比常規X線影像的密度分辨率高約20倍，而且掃描速度快，對檢查病人體位要求不高，可以在椎體橫斷面掃描的基礎上將掃描所得的、以像素為單位的二維圖像，重建成以體素為單位的三維數據，再用冠狀面、矢狀面、橫斷面或斜面截取三維數據，從而得到重組的二維圖像[9-10]；還可以根據臨床需要調整層厚，進行各方位的重組，使得重組后的椎體圖像具有高清晰度和連續性，更易發現一些少量的椎管內、椎間孔處以及側隱窩內的骨水泥滲漏；同時也可充分顯示滲漏骨水泥的走向、數量以及骨水泥與神經根或硬膜囊之間的關系，對是否存在潛在的并發癥作出評估。本組1例DR未能明確診斷的Ⅰ型椎體靜脈內滲漏，經MPR重建圖像顯示出少量骨水泥滲漏入椎體靜脈內呈細線狀，而DR正位圖像因腸氣較多與之重疊未能發現。1例Ⅱ型滲漏未經DR檢出，1例Ⅱ型滲漏病例因病人攝影體位不標準，導致DR側位顯示骨水泥疑似向椎管內滲漏（一般DR診斷Ⅱ型椎管內滲漏以骨水泥超出椎體后緣為標準），經CT掃描MPR重建可見有骨水泥滲漏。2例DR檢查未能發現的Ⅲ型椎間孔內滲漏病例，由于病人較胖攝影條件欠佳加之在正位DR圖像上脊柱與周圍組織結構的重疊使得滲漏的骨水泥無法明確，而在側位圖像上滲漏的骨水泥與椎弓根重疊未能顯示，此2例在MPR的冠狀位和矢狀位上均可明確顯示。另1例Ⅴ型椎旁軟組織內少量的滲漏與椎體的骨質增生重疊，DR未能鑒別。在診斷Ⅳ型椎間盤內滲漏上，DR側位片與MPR矢狀位在解剖上是相似的，因此在顯示上無明顯差異。

目前通過對本組病例的比較分析，認為MSCT多平面重組技術在觀察PKP術后骨水泥滲漏Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ型與DR平片無明顯差異，但在Ⅱ和Ⅲ型滲漏上較脊柱DR檢查更加全面、直觀，敏感性更高。在DR檢查考慮有Ⅱ型和Ⅲ型的滲漏時，應予以MSCT掃描并通過MPR重建來明確骨水泥滲漏的數量以及骨水泥在椎管內占據的空間、位置，同時結合病人的臨床體征判斷滲漏的骨水泥是否會造成神經根或脊髓的損傷，為臨床提供依據以便采取措施，避免嚴重的并發癥發生。

[1]鄭召民.經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術災難性并發癥-骨水泥滲漏及其預防[J].中華醫學雜志,2006,86(43):3027-3030.

[2]GalibertP,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by perautaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie,1987,33(2):166-168.

[3]Phillips FM,Toddwetzel F,Lieberman I,et al.An in vivo comparison of the potential for extravertebral cement leak after vertebroplasty and kyphoplasty[J].Spine,2002,27(19):2173-2178.

[4]Hulme PA,Krebs J,Ferguson SJ,et al.Verterbroplasty and kyphoplasty a systemztic review of 69 clinica studies[J].Spine,2006,31(17):1983-2001.

[5]Hadjipavlou AG,Tzermiadianos MN,Katonis PG,et al.Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(12):1595-1604.

[6]陳建民,劉方剛,閆慧博,等.經皮椎體成形術并發癥相關因素探討[J].中國臨床解剖學雜志,2009,27(5):610-613.

[7]邱俊俊,徐杰,王黎明.骨水泥滲漏對經皮椎體后凸成形術效果的影響[J].江蘇醫藥,2009,35(8):896-897.

[8]Yeam JS,Kim WJ,Choy WS,et al.Leakage of cement in percutaneous transpedicular vertebroplasty for painful osteoporotic compression fractures[J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(1):83-89.

[9]白玫,李坤成,陳楠.MR多層面重建對結構測量準確性的影響[J].中國醫療設備,2009,24(1):3-5.

[10]余建明.醫學影像技術學[M].2版.北京:科學出版社,2008,155-156.