64層螺旋CT冠狀動脈成像在心肌橋診斷中的價值

李 明 馬錦琳 喬鵬崗 黃 瓊 陸 虹 李功杰*

64層螺旋CT冠狀動脈成像在心肌橋診斷中的價值

李 明①馬錦琳①喬鵬崗①黃 瓊①陸 虹①李功杰①*

目的：探討64層螺旋CT冠狀動脈成像對心肌橋(MB)的診斷及臨床價值。方法：統計在醫院健康查體或臨床懷疑冠心病的217例患者，均行64-MSCTA檢查，將所有數據傳至工作站進行重建和后處理，觀察患者有無MB，并測量其長度、厚度以及壁冠狀動脈狹窄程度等。結果：217例患者中發現心肌橋61例(占28%)共63支，左前降支近段發生率最高，為43支(占68%)；MB合并粥樣硬化者28支，其斑塊位于MB近端者20支(占71%)。結論：64層螺旋CT可以清晰顯示MB及其分型，為臨床判斷心肌缺血的可能原因及是否進行干預治療提供依據。

心肌橋；冠狀動脈；動脈硬化

[First-author’s address] Department of Radiology, People’s Liberation Army No.307 Hospital, Beijing 100071, China.

近年來，冠心病患者呈上升趨勢，其病因尚未完全清楚，有研究認為與高血壓、高血脂等所引起冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄有關。研究結果顯示，約12%的心絞痛患者無冠狀動脈粥樣硬化，約6%的心肌梗死患者造影或尸解無證據表明存在冠狀動脈粥樣硬化。心肌橋(myocardial bridges，MB)與心肌梗死間的關系越來越受到關注，認為MB可能是造成心肌梗死重要原因[1]。目前，冠狀動脈CT血管成像(CTangiography，CTA)已成為無創性診斷冠心病的重要手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年5月至2011年1月期間，在解放軍第307醫院健康查體或臨床懷疑冠心病的217例患者行多層螺旋CT動脈造影(multislice CT angiography，MSCTA)檢查，其中男性129例，女性88例；年齡32～81歲，平均年齡為59歲。其中158例患者有胸痛不適等臨床癥狀，但無嚴重肺部疾病、明顯心率失常及碘過敏史；檢查前所有患者皆簽署知情同意書。

1.2 儀器設備及掃描方法

掃描設備為64排多層螺旋CT(GE公司，LightSpeed XT)。掃描參數：管電壓120 kV，管電流700 mA，螺距0.16/1，矩陣512×512。患者平均心率控制在64次/min(包括經藥物控制后)，所有患者檢查前均使用硝酸甘油噴霧劑擴張血管。掃描范圍自氣管隆突下至膈下2 cm處。使用高壓注射器經肘正中靜脈注入碘海醇15～20 ml，速率為4.5～5.0 ml/s，進行預掃描，測量降主動脈增強峰值時間，以此時間確定掃描延遲時間，按確定掃描范圍進行增強掃描。經肘正中靜脈以4.5～5.0 ml/s的速率注射碘海醇65～70 ml，1次屏氣完成掃描。

1.3 圖像重建及后處理

對掃描的原始數據分別按R-R間期30%～90%，每隔10%相位，并使用心電編輯進行橫斷面重建。重建后數據傳送至AW4.4高級圖像處理工作站，選擇合適R-R間期橫斷位圖像進行容積再現(volume rendering，VR)及曲面重建(curved planar reformation，CPR)，分別重組出右冠、左主干、前降支、回旋支的二維及三維圖像。重建后對上訴血管進行分析。

2 結果

(1)本研究以CT顯示冠狀動脈某節段位于心肌內為診斷MB的依據，在217例患者中檢出MB61例，共63支，發生率為28%，平均長度為4.50 mm，平均厚度2.25 mm。61例患者中，單支病變59例，雙支病變2例；單支病變位于前降支中段41例(如圖1所示)；13例位于前降支遠段(如圖2所示)；5例位于回旋支遠段(如圖3所示)；雙支病變見于右冠狀動脈中段、前降支中段(如圖4所示)；及前降支中段、回旋支遠段(如圖5所示)。

(2) 在217例患者中檢出MB61例，其具體分布及特點見表1。

圖1 患者女性，66歲，前降支中段可見MB

圖2 患者男性，60歲，前降支遠段可見MB

圖3 患者男性，57歲，回旋支遠段可見MB

圖4 患者男性，47歲，前降支中段及右冠中段可見MB

圖5 患者女性，72歲，前降支中段及回旋支遠段可見MB

表1 61例63支MB分布及特點(x±s)

3 討論

正常解剖中，冠狀動脈走行于心外膜下脂肪組織中，但有的冠狀動脈主干或其分支的某一段會穿行于心肌內，覆蓋在該段冠狀動脈上的心肌纖維束而稱為MB，被覆蓋的冠狀動脈則稱為壁冠狀動脈(MCA)[2]。人類最先于1737年由Reyman在尸檢中首先發現MB，但直到1960年由Portmann和Iwig冠脈造影證實，此后DSA一直是MB檢測的主要手段。MB是一種先天性冠狀動脈解剖變異，以男性多見，在人群中發生率為5%～12%，尸檢檢出率最高達到85%，在出生時就存在，但通常在30歲以后才表現出癥狀。MB常發生在左前降支(LAD)，尤其是LAD中段[3-4]。本研究病例中有43支發生于該部位，占68%，與文獻報道一致。MB可單發也可多發，MCA長度一般為2～20 mm，MB最長可達40 mm；厚度尸檢中一般為2～4 mm，本研究病例中MB最長為9.2 mm，MCA最厚約5 mm。

長期以來，MB被認為是一種良性病變，多數MB患者無明顯癥狀。但當處于應急狀態，如過度勞累、劇烈運動、心臟負荷增加、心率加快、心臟灌注時間縮短以及心肌收縮增強，MB對冠脈的壓迫加重，影響心肌供血而導致缺血事件發生。大量研究提示，MB能造成該段冠狀動脈的血液動力學變化，引起心肌缺血，可表現為心絞痛、心肌梗死、致命性心律失常和猝死，對于有癥狀的心肌橋患者應當給予藥物或手術治療[5-7]。同時相關病理研究發現，MB合并動脈粥樣硬化患者中，其近端動脈粥樣硬化發生率約58%～88%[8]。本研究28例MB合并動脈粥樣硬化患者中20例位于近端，發生率為71%，與文獻報道吻合。目前，有學者認為MB導致冠狀動脈粥樣斑塊形成可能與下列原因有關：①由于MB局部收縮壓迫，導致鄰近MB的局部血管壁張力增加，內皮受損，易引起附壁血栓形成[9]；②MB引起壁冠狀動脈內血流動力學改變，MB內冠狀動脈內膜血流剪切力增高，而臨近MB內膜血流剪切力降低。冠狀動脈剪切力降低有利于脂質轉運，并引起血管內皮活性因子，如血管緊張素轉化酶和內皮素-Ⅰ的釋放，此二者的水平又與人體動脈粥樣硬化的發展直接相關，故MB近端冠狀動脈較易出現脂質沉積和斑塊形成[10]。而相應MB內冠狀動脈內皮細胞受剪切力的作用，產生適應性反應和保護作用，反而不易形成斑塊。

冠狀動脈造影是診斷MB金標準，其典型表現為壁冠狀動脈在收縮期管腔受壓變窄而在舒張期恢復正常。由于冠狀動脈造影只能發現比較明顯狹窄的MB，因此對MB的檢出率較低(0.4%～4.6%)，張國輝等[8]報道，冠狀動脈造影的檢出率最高僅為9.2%。CT診斷MB敏感性較冠狀動脈造影高，本組病例CT的檢出率約為28%，與文獻報道28.3%的檢出率相近，遠遠高于冠狀動脈造影檢出率，其原因為冠狀動脈CTA不僅可以顯示血管的形態和走形，而且可以直接顯示冠狀動脈與心肌的位置關系，后者是診斷MB的直接依據。與冠狀動脈造影相比，CT診斷MB有兩個獨特的優勢：①無創性；②能顯示冠狀動脈與心肌的解剖關系，提供準確分型，對MB的臨床診斷準確。

近期的解剖學研究發現，MB位置、寬度和厚度與MB是否引起心肌缺血相關，MB的位置離冠狀竇越近、寬度越長，尤其是厚度較大的MB，對血管的壓迫越明顯。MB的厚度應視為決定血管收縮期狹窄程度的指標之一，但MB具體多厚才能引起臨床癥狀的心肌缺血尚不明確。MB可分為淺表型和縱深型，淺表型是指壁冠狀動脈位于淺表的心肌中，厚度一般≤2 mm，而縱深型是指壁冠狀動脈位于較深的心肌中，厚度常常在2 mm以上。本研究病例中55支屬于淺表型，8支屬于縱深型，最厚者達5 mm，其中5支合并動脈粥樣硬化，3支為單純型MB，8支縱深型MB患者臨床癥狀均較重(胸悶、氣短和心絞痛等)，并且ECG顯示ST段的低電壓，提示明顯心肌缺血；55支淺表型MB患者中，16例合并冠狀動脈粥樣硬化，其壁冠狀動脈厚度約1.4～1.9 mm不等；39例為單純型MB，其中5例患者臨床有心肌缺血癥狀，5例單純型MB中，2支壁冠狀動脈厚度約為1.7 mm，2支厚度約為1.5 mm，1支厚度約為1.4 mm，平均厚度約為1.56 mm，臨床給予對癥治療后癥狀均有所緩解。本研究提示，壁冠狀動脈越厚越易合并動脈粥樣硬化，從而引起心肌缺血癥狀。

綜上所述，MSCTA可以清晰顯示MB的存在，準確診斷MB的厚度、長度，并對其進行分型，對臨床治療方案制定的重要意義在于：①外科MB松解術的術前評估，指導手術治療的方法；②在介入治療前可以有充分依據判斷MB的位置、狹窄程度。因此，可較準確地選擇支架的種類、長度，有利于提高治療的成功率。

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Diagnosing the myocardial bridge with 64-slice CT coronary angiography

/LI Ming, MA Jin-lin, QIAO Peng-gang, et al// China Medical Equipment,2014,11(10):125-128.

Objective: To assess the clinical diagnosis of myocardial bridge (MB) by 64-slice CT coronary angiography. Methods: Two hundred and seventeen subjects (129 males, 88 females), under the healthy examination or suspected coronary heart disease, were performed 64-slice CT from May 2009 to January 2011 in our hospital. The subjects were 32 to 81 years old, and the mean age was 59. All the data were transformed to the workstation, then reconstructed and post-processed. If MB was detected, its length, thickness and the extent of coronary artery stenosis were measured, respectively. Results: Sixty one myocardial bridges were found in 217 cases (28%). The proximal left anterior descending artery was the most frequent location for MB (41 in 63). 28 MBs were combined with coronary atherosclerosis, in which 71% (20 in 28) atherosclerotic plaques were located in the proximal MBs. Conclusion: The MBs could be clearly detected using 64-slice CT coronary angiography, and it play a potential roll in the clinical diagnosis and therapy of myocardial ischemia.

Myocardial bridge; Coronary angiography; Atherosclerosis

1672-8270(2014)10-0125-04

R814.42

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.10.045

2014-03-14

①解放軍第307醫院放射科 北京 100071

*通訊作者：ligj307@163.com

李明，女，(1980- )，本科學歷，主治醫師。解放軍第307醫院放射科，研究方向：腫瘤影像診斷學。