心肌橋的影像學研究進展*

鄭 義 蘆 鉞 欽建平 趙 明 丁彥宇 孫偉明 李 唯

心肌橋的影像學研究進展*

鄭 義①蘆 鉞①欽建平①趙 明①丁彥宇②孫偉明①李 唯①

心肌橋是一種常見的冠狀動脈先天解剖發育異常，傳統觀點認為是一種良性病變，不會引起臨床癥狀和體征。但近來研究表明，心肌橋能夠導致心律失常、心肌梗死及猝死的惡性心血管事件的發生，因此對于心肌橋的檢出具有重要的臨床意義。選擇性冠狀動脈造影、多層螺旋CT血管造影、核素顯像、血管內超聲(IVUS)和彩色多普勒技術(CDUS)、傳統X射線冠狀動脈造影(CAG)、多排螺旋CT(MDCT)以及磁共振(MRI)等影像學技術對心肌橋檢出、診斷的價值以及限度進行綜合分析，認為多層螺旋CT血管造影是診斷心肌橋的首選手段。

心肌橋；影像診斷；CT血管造影；解剖

[First-author’s address] The Central Hospital of Chengde, Hebei 067000, China.

心肌橋(myocardialbridge，MB)是一種比較常見的冠狀動脈先天解剖發育異常，是指冠狀動脈的某一段或其主要分支走行于心肌纖維內，被形似“橋”的心肌纖維所覆蓋，這段心肌纖維稱為MB，其下走行的冠狀動脈則為壁冠狀動脈[1]。傳統觀點認為冠狀動脈心肌橋為一種良性先天性解剖變異，對冠狀動脈有保護作用，但近年研究結果認為MB能引起心肌缺血甚至心肌梗死[2]。MB臨床表現千變萬化、多種多樣，絕大多數患者難以在臨床做出正確診斷，多以誤診為主。國外尸檢發現MB的發生率＞50%[3-4]。心外科在冠脈旁路手術中MB的發現率為15%[5]。

用冠脈造影方法確定MB的發生率約為0.5%～16%[6-7]。隨著影像學的發展，MB的檢出率得到了很大的提高，尤其是出現了64排螺旋CT血管造影(CT angiography，CTA)技術后對MB檢出率明顯提高(1.3%～27.1%)[8-9]。

1 選擇性冠狀動脈造影

選擇性冠狀動脈造影術應用于臨床50多年，一直作為診斷、治療冠狀動脈疾病及評價血管重建術后心臟功能、冠狀動脈循環血流的恢復情況以及側枝循環的建立情況的“金標準”。近年來，隨著冠狀動脈疾病介入治療技術的開展及推廣，選擇性冠狀動脈造影術在我國的臨床應用日益廣泛。其確定MB的依據是：在心臟收縮期，冠狀動脈的某一段或主要分支在兩個以上的投照角度顯示明顯狹窄，但在心臟舒張期該段冠狀動脈的血流回復正常，即出現所謂的“擠奶效應”，也稱為收縮期狹窄。但是經過研究發現，出現收縮期狹窄并不等同于MB。目前更普遍的看法是，收縮期狹窄時確診MB的依據，而僵硬、纏結、扭曲及壓陷則為可疑診斷。

冠狀動脈造影不能顯示MB本身，實際上即使在最佳體位，冠脈造影對MB壁冠狀動脈的顯示率也僅為0.5%～16%，而且由于其是一種有創性檢查，且價格昂貴，并發癥較多，危險性較大，與操作相關的病死率和發病率分別達0.15%和1.5%。由于MB的走行、位置及分布等情況具有很大的不確定性，可能因插管及造影體位不佳等原因而不能成功顯示其病變段的血管，導致造影失敗，診斷錯誤，對患者及家屬造成不良后果。

2 多層螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)血管造影

20世紀90年代末MSCT用于臨床，并開始嘗試進行冠狀動脈成像的無創性CT檢查[10]。2004年64層螺旋CT開始應用于臨床，采用了新一代大功率高毫安X射線球管，其掃描速度達到了0.35 ms/r，一次心臟掃描時間基本在10 s以內(比16層螺旋CT縮短50%以上)，對患者屏氣的要求極大降低，心率要求也放寬了許多。特別是雙源CT的應用，由于其掃描速度更快，具有更高的空間分辨率和時間分辨率，安全性能高、無創性及操作簡便等優點，相關文獻報道，CTA診斷MB的靈敏度為93%，特異度為100%[11]。多層螺旋CTA能夠明確診斷不同程度的MB病變，明確MB的形態、類型，精確測量MB的厚度、長度以及距離起始部的距離等，也可清晰顯示壁血管與心肌的位置關系，診斷價值已經得到充分肯定，臨床應用日趨廣泛。

隨著MSCT成像技術的發展，多層螺旋CT各種心臟軟件和強大的后處理技術的應用，多排螺旋CT和雙源CT對MB的檢出率高于冠狀動脈造影[12-13]。原因是由于選擇性冠脈造影不能直接顯示MB，只能通過“擠牛奶征象”的間接診斷方法而不易發現，但是由于不能進行動態成像，不能完全反應出MB-壁冠狀動脈的實際狹窄程度，64排螺旋CT在心臟影像學檢查中有明顯優勢[14-16]。有研究顯示，多層螺旋CT是檢出MB的有效手段，但是難以評估壁冠狀動脈在心動周期的動態變化。

3 核素顯像

雖然臨床上選擇性冠狀動脈造影一直作為診斷冠狀動脈疾病的“金標準”，但其評估冠狀動脈的狹窄是否可能導致運動后心肌缺血的發生多數是不可靠的。核素心肌灌注顯像能夠提供局部心肌低灌注情況的分析，作為一種無損傷性心肌影像檢查技術已被臨床廣泛接受。核素心肌灌注顯像是冠狀動脈疾病無創性檢查的重要手段，包括靜息顯像和負荷試驗心肌灌注顯像。核素心肌灌注顯像是無創性診斷冠心病的較準確方法，其診斷冠心病的靈敏度為7l%～97%。國內一組正常人心肌灌注顯像的正常符合率為94.29%，提示如果心肌灌注顯像結果正常，大多數患者無須進行選擇性冠狀動脈造影，可以節省檢查費用、減輕患者負擔，避免檢查風險，減少醫患糾紛。有一部分的患者選擇性冠狀動脈造影提示有血管管腔狹窄，冠狀動脈輕度或臨界性病變(狹窄50%～70%)，這類患者雖然有解剖意義上的狹窄，但是核素心肌灌注顯像可能無心肌缺損的表現，這種解剖上的狹窄并未引起局部心肌血流低灌注狀態的改變。

正常人體的心臟具有很強的儲備功能，可以通過冠狀動脈的擴張來適應各種應激負荷增加引起的對供血需求的提升，以滿足心肌耗氧量的增加。許多冠狀動脈疾病患者，雖然冠狀動脈的儲備能力已顯著下降，但在靜息狀態時仍能維持心肌基本的供血需求，而無心肌缺血發作的癥狀。通過增加心臟負荷的方法來誘發心肌缺血，運動或藥物負荷核素心肌顯像顯示局部心肌放射性分布稀疏或缺損，而靜息顯像時能夠恢復正常。因此，核素心肌負荷試驗能夠客觀的表達冠狀動脈的相對儲備功能，通過負荷核素心肌灌注顯像，比較負荷、靜息兩種狀態下心肌血流灌注情況，辨別心肌是否缺血、缺血部位及缺血分布情況[17]。同時評估心肌灌注、心室局部室壁運動及測定左室射血分數，提高對心肌活力評估的準確性，比血管解剖上的狹窄程度能更正確地顯示病理生理的意義[18]。

4 血管內超聲顯像

MB的血管內超聲成像(intravascular ultrasound imaging，IVUS)表現：壁冠狀動脈在收縮期和舒張期均受到壓迫，心肌橋近端血管動脈粥樣硬化常見，壁冠狀動脈粥樣硬化斑塊極為罕見[19]。IVUS技術自20世紀90年代應用于臨床，將微型化的超聲探頭通過導管的技術送入血管腔內，可以提供包括管腔、管壁在內的橫斷面影像，既可以觀察管腔的形態，亦可以觀察到管壁的形態，能夠根據病變的回聲特性判斷病變的性質，精確測定管腔、血管的大小及病變的狹窄程度，并可以用于指導介入治療。同時，還可以提供功能信息，如測定冠狀動脈血流儲備、病變近段和遠段平均峰值流速比等。血管內超聲可以增加冠狀動脈造影陰性的輕度MB患者的檢查率，但其仍屬創傷性檢查，并且當MCA和近段冠狀動脈明顯狹窄，超聲探頭不能進入時，其檢查受到限制[20-21]。

5 結語

目前，對MB的治療如藥物、支架置入和手術治療不同方法的選擇上仍存在爭議[22-23]。然而，隨著多種影像技術的應用，對于MB的發病機制及臨床意義的了解越來越深刻，尤其是多層螺旋CT、雙源CT的應用提高了MB的檢出率。故多種影像檢查方法的聯合應用能夠進一步提高MB的診斷和預后危險度分級的準確性，使臨床的治療方案更加科學化和個性化。

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Imaging studies of the myocardial bridge are reviewed

/ZHENG Yi, LU Yue, QIN Jianping, et al// China Medical Equipment,2014,11(10):92-94.

Myocardial bridge is a common coronary artery anatomy of the congenital dysplasia, conventional wisdom is that it is a kind of benign lesions, without causing clinical signs and symptoms, but recent studies have shown that it can lead to cardiac arrhythmia, myocardial infarction, sudden death of the occurrence of adverse cardiovascular events, so for the detection of myocardial bridge has important clinical significance. Selective coronary angiography were reviewed, multislice CT angiography and radionuclide imaging and intravascular ultrasound imaging techniques for the detection of myocardial bridge, clinical value and limits, comprehensive analysis, think that multislice CT angiography is the first choice for diagnosis of myocardial bridge.

Myocardial bridge; Imaging diagnosis; CT angiography; Anatomy

1672-8270(2014)10-0092-03

R812

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.10.031

2014-03-10

河北省承德市科學技術研究與發展計劃項目(20132002)“CTA診斷心肌橋并核素顯像及超聲對心肌功能的研究”

①承德市中心醫院CT室 河北 承德 067000

②河北聯合大學公共衛生學院 河北 唐山 063000

鄭義，男，(1978- )，碩士，副主任醫師。承德市中心醫院CT室，從事影像診斷工作。